生育政策改变后产后出血流行病学分析

靳 颖， 王新玲， 李思思， 王立强

（1.河北省人民医院，河北 石家庄 050051；2.河北省胸科医院，河北 石家庄 050041）

产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是分娩期严重的并发症，是造成孕产妇死亡的主要原因。据我国妇幼卫生监测数据统计，孕产妇死亡率在逐年下降，但我国人口基数大，发生人群仍是一个庞大的数字［1］，且绝大多数PPH导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的。2013—2017年河北省历经独生子女政策、单独二孩政策、全面二孩政策，是生育政策改变的代表性时间段。通过回顾性分析，寻找孕产妇产后出血特征，探索可能导致PPH的高危因素，指导规范化操作，为进一步提高整体预防和提高救治水平，降低PPH发生率，降低产妇病死率提供思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料

来源于孕产妇监测信息管理系统，涵盖15个地区省市县三个级别医院22个孕产妇监测点的数据资料，采集2013年1月1日—2017年12月31日五年间能获取的所有住院分娩孕产妇的信息，包括孕产妇的基本情况（年龄、受教育情况、孕次、产次、剖宫产史等）、新生儿基本特征（性别、体重等）、出血情况（出血时间、出血量、出血原因等）。

1.2 产后出血定义及纳入、排除标准

产后出血定义：产后24 h内，阴道分娩出血≥500 mL，剖宫产≥1 000 mL。

产后出血量计算：采用容积法+称重法精准测量。① 阴道分娩者使用容积法计算，胎儿娩出后立即使用专用弯盘装置收集血液，记录；剖宫产者在术中采用负压吸引器收集血液，根据读数减去羊水量及冲洗液体量记录出血量，术毕将专用弯盘收集阴道内血液并记录。② 产后或术后24 h内均采用会阴垫收集血液，随后称重计算出血液量。上述两部分出血量的总和即为产后出血总量。

纳入标准：产后24 h内，阴道分娩者出血达到500 mL，剖宫产者出血达到1 000 mL。排除标准：资料不全、流产及异位妊娠相关出血、产前出血、其他非产科原因出血者。

观察指标：不同组别产后出血率、产后出血类型。

1.3 统计学方法

横断面研究，使用SPSS 23.0软件进行数据分析，计数资料以频数、率和构成比表示，组间采用χ2检验（n≥5）或和Fisher确切概率法（n＜5）进行差异性比较。检验水准为双侧检验a=0.05。

2 结果

2.1 发生情况

2013年1月1日—2017年12月31日系统内统计有孕产妇289 895例，剔除资料不符及不全者19 861例，最终纳入统计分析者270 034例，产后出血5 711例，发生率为2.12%。其中年龄≥35岁25 276例（9.36%），发生率2.80%；小学及以下学历9 072例（3.36%），发生率5.00%；妊娠次数≥2次158 557例（58.72%），发生率2.19%；经产妇132 897例（49.22%），发生率2.09%；双胎/多胎妊娠4 181例（1.55%），发生率5.96%；瘢痕子宫58 582例（21.70%），发生率2.30%；剖宫产分娩139 705例（51.74%），发生率2.25%；新生儿体重≥4 000 g 16 777例（6.21%），发生率7.02%；村镇医院等分娩者226例（0.08%），发生率4.87%。

年龄≥35岁、低学历、妊娠次数≥2次、经产、双胎/多胎妊娠、瘢痕子宫、剖宫产分娩、新生儿体重大、村镇医院等分娩者PPH发生率高。不同年龄、受教育水平、孕次、胎儿数、剖宫产史、分娩方式、新生儿体重和医院等级PPH发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 2013年—2017年产后出血情况

2.2 病因及类型

根据PPH病因不同分为四大类型，不同类型的PPH发生率不同，因宫缩乏力造成的PPH 2 936例（51.41%）；其次是胎盘因素2 297例（40.22%）；再次是软产道裂伤331例（5.80%）；凝血功能障碍147例（2.57%）。阴道分娩、小学及以下学历、双胎/多胎、新生儿体重≥4 000 g以宫缩乏力造成的PPH为主；年龄≥35岁、妊娠次数≥2次、经产、瘢痕子宫、剖宫产分娩、就诊医院为村镇医院或居家分娩造成的PPH的原因多为胎盘因素。见表2。

表2 不同类型产后出血情况比较

3 讨论

3.1 PPH现状

PPH是产科的一种常见并发症，母体因素和妊娠并发症是PPH的主要原因。产妇产后短时间内大量出血可危及其重要脏器功能，严重可导致产妇子宫丢失甚至死亡。PPH是导致产妇死亡的重要因素。随着我国社会经济发展，人口政策调整，高龄再生育、妊娠合并症/并发症人群增加，我国高龄产妇及二胎以上比例明显上升。2021年我国卫生健康事业发展统计公报显示2021年二孩占比为41.4%，三孩及以上占比为14.5%。PPH仍是分娩的危险事件，但PPH的高危因素发生了一些变化。

据数据统计，全世界PPH发生率为2.55% ～ 10.45%，平均发生率为6.09%，有地域差异性，非洲的流行率为5.1% ～ 25.7%，北美为4.3% ～ 13.0%，亚洲为1.9% ～ 8.0%。本次研究中河北省5年PPH总体发生率为2.12%。

3.2 PPH影响因素

PPH 的高危因素多达14 ～ 17 项，所有孕产妇都有发生PPH 的可能，有一种或多种高危因素者更易发生。梁秋霞等［2］设计产后出血预警模型得出结论，≥35 岁PPH 风险升高，高龄是影响PPH 的独立危险因素。人口政策调整后，再生育人群增加，高龄妇女受孕能力逐渐下降，再生育或需借助辅助生殖技术，在助孕的同时也使得多胎妊娠、剖宫产概率升高，各因素间互相影响，高龄通过并发症影响PPH，存在多种高危因素者PPH 风险更增加［3］。另外，高龄妇女由于子宫肌纤维和盆底肌等生理机能退行性下降，分娩时子宫收缩能力下降、盆底肌弹力不足，不仅增加分娩难度，还易发生PPH 等不良事件［4］。

使用辅助生育技术，多胎妊娠概率升高，孕期保胎治疗、饮食增多、活动减少等使胎儿体重增加，子宫肌纤维张力大、易受损，剖宫产概率升高、PPH风险增加［5］。剖宫产属于侵入性手术，PPH发生率高于阴道分娩，尤其是急诊剖宫产，产妇则往往伴有多种危险因素，如胎膜早破、胎盘早剥、多重妊娠合并症、试产后剖宫产等，PPH风险极大，剖宫产史也影响产妇PPH的独立危险因素［6］。瘢痕子宫在妊娠时又使胎盘着床、迁移受到影响，可能发生胎盘前置、粘连、植入的风险升高，PPH风险上升［7］。本研究中高龄、多孕、经产妇发生率为2.80%、2.19%、2.09%；巨大儿、双胎/多胎妊娠发生率为7.02%、5.96%；剖宫产分娩、瘢痕子宫发生率为2.25%、2.30%。

3.3 PPH发病原因及类型

PPH有多种原因，常见原因有四种，分别为子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍，这四种原因可以合并出现，也可以互为因果，由子宫收缩乏力造成的PPH还是占大多数。近年来，促排卵药物与助孕技术成熟，双胎或多胎妊娠发生率逐年增加，孕妇子宫肌层过度扩张、胎盘附着面较大，产后因子宫收缩乏力，胎盘剥离面血管不易闭合导致出血。

国家层面极为重视提高自然分娩及防治产后出血的工作，将“降低阴道分娩并发症发生率”列为2021年和2022年国家医疗质量安全改进目标之一。各地妇幼机构增加助产培训，大大降低了会阴侧切率及严重会阴裂伤发生率，因产道损伤引起的出血大大减少。

胎盘因素已成为PPH的第二大原因［8］。瘢痕子宫再妊娠、子宫多次手术使得前置胎盘、胎盘植入等胎盘源性疾病增多。前置胎盘附着于肌层薄弱的子宫下段，当产后胎盘剥离时，子宫收缩乏力尤其是子宫下段收缩乏力，胎盘剥离面血窦不能紧缩闭合，易发生严重出血。还有部分孕妇产检意识薄弱，对前置胎盘认识不足，产检不及时，产前未能及时发现胎盘位置异常，分娩时因胎盘因素造成的出血逐渐增多。多孕多产易致子宫内膜、子宫肌纤维受损，多次流产或引产有可能导致子宫内膜炎，发生前置胎盘、胎盘胎膜黏连概率升高。采用辅助生殖技术助孕的妇女多有不孕的基础疾病，或经历多次宫腔操作史，易发生胎盘粘连、前置胎盘或胎盘植入［9］。就诊医院为村镇医院及居家分娩的妇女因胎盘因素发生PPH风险较高，可能是由于这部分妇女经济收入低、家庭地位低及自我保健意识欠缺，临产或发生出血后才就医有关。本研究PPH中51.41%为宫缩乏力，40.22%为胎盘因素，凝血功能障碍占比较低，与国内外文献报道一致［10］。

经过社会经济的不断发展变化以及妇产科学长足发展，医疗研究者与时俱进，引起产后出血的高危因素及原因也出现了一定的变化，不断发现引起PPH的高危因素，并在此基础上提出产后出血的预测和评估，进而细化指导临床治疗各个方面，多因素的综合评估较单一因素评估出血状况更全面和细致。我国人口基数大，每年分娩量多，防治产后出血的工作任重而道远，这不仅需要国家相关政策的支持，还需要我国广大围生期医务工作者的不懈努力。国家和各地医疗机构，针对各地域医疗资源及孕产妇情况制定孕产妇高危评分表，及时发现PPH高风险人群，并对其分级分类管理，及时发现高危孕产妇，产前早期预警评估，及时制定风险预案，早期干预，及时转诊。

因此，做好育龄妇女围产期保健，提前预测，对存在高危因素者早发现、早预防；对有合并症孕产妇做好预案，择期手术，术中采取有效措施止血。同时，各级机构开展多项医疗措施促进自然分娩，严格掌握剖宫产指征，降低剖宫产率；加强孕产妇管理及高危孕产妇的筛查；结合我国PPH预防与处理指南规范PPH诊治流程；及时按照我国危重孕产妇救治的分级诊疗和转诊制度转诊。可以达到提升孕产妇的生存质量，降低严重PPH发生率及孕产妇死亡率的目的，改善母婴的预后，改善妊娠结局。