乙状结肠直肠膀胱术的临床应用研究进展△
2024-05-17王文佳吴建臣
王文佳,吴建臣
清华大学第一附属医院泌尿外科,北京 100016
膀胱切除术后尿流改道术式的选择一直是泌尿外科学界存在争议的话题。针对肌层浸润性膀胱癌、膀胱外翻、复杂膀胱阴道瘘患者,可供选择的尿流改道术式多达上百种[1-2]。尽管根据患者的基础状况、疾病种类及严重程度、患者个人意愿可缩小术式的选择范围,但鉴于各种治疗方法均具有优劣性,目前为止尿流改道术式的选择尚无标准方案。对于无法行原位尿流改道术的患者,目前常用的术式包括回肠通道术、输尿管皮肤造口术以及乙状结肠直肠膀胱术,其中以回肠通道术应用较多[3]。输尿管皮肤造口术多应用于老年、体质较差或自理能力欠佳的患者。而乙状结肠直肠膀胱术的适应证相对广泛,其利用肛门括约肌控制排尿,可控性好,且无需在腹部造口,术后患者生活质量较高。本文对近年来乙状结肠直肠膀胱术的临床应用研究进展进行综述。
1 乙状结肠直肠膀胱术术式演变及发展
19 世纪50 年代,英国医师Simon 利用肛门括约肌控制膀胱外翻患者的尿液排泄,将输尿管缝合至直肠前壁,由此第1 例尿流改道术——输尿管乙状结肠吻合术诞生了,后来该术式在世界范围内广泛使用。但其术后效果并不理想,术后高氯性酸中毒、输尿管肠吻合口狭窄、肿瘤复发、肾功能减退发生率较高,使得许多医师不再使用该术式,20 世纪50 年代后该术式几乎被学者们放弃。20 世纪80 年代,低压储尿囊理念兴起,此后肠道剖开重建技术逐渐完善,尿流改道理念和技术的发展使输尿管乙状结肠吻合术重新焕发生机。20世纪90 年代,德国泌尿外科医师Fisch 等[2]对传统输尿管乙状结肠吻合术加以改进,联合肠道剖开重建技术制作乙状结肠直肠低压储尿囊,并将其称为Sigma-rectum pouch 或Mainz pouch Ⅱ,即乙状结肠直肠膀胱术。其储尿囊制作的基本步骤为[2-4]:以直肠和乙状结肠交界处为标志点,沿肠系膜对侧缘结肠带走行方向,向两端各剖开肠管15~20 cm,使剖开的肠管呈Λ形;输尿管以黏膜下隧道方式进入肠道内并将其末段与肠管内壁行黏膜-黏膜缝合术;最后以缝线将储尿囊顶部固定于骶骨岬,该术式简单易行。周舰等[5]比较回肠代膀胱术和乙状结肠直肠膀胱术的临床应用效果,结果发现,乙状结肠直肠膀胱术的手术时间为(230±43)min,短于回肠代膀胱术的(420±81)min;乙状结肠直肠膀胱术的术中出血量为(410±123)ml,少于回肠代膀胱术的(746±157)ml。
随着外科学技术的发展,手术操作的微创化成为必然趋势。腹腔镜技术的优势已在诸多尿流改道手术中得到证实。Anderson 等[6]于1995 年首次在9 例实验猪模型上完成腹腔镜辅助乙状结肠直肠膀胱术,平均用时122 min,其中8 例存活。1999 年埃及医师Denewer 等[7]首次报道应用腹部小切口联合腹腔镜技术开展乙状结肠直肠膀胱术,其中膀胱切除平均用时160 min,储尿囊制作平均用时55 min,术中平均输血264 ml。Türk 等[8]于2001 年报道了5 例全腹腔镜下膀胱根治术+乙状结肠直肠膀胱术患者,认为该术式可缩短术后下床活动时间及住院时间,但该报道无长期随访结果。Deger 等[9]于2004 年为12 例患者行全腹腔镜乙状结肠直肠膀胱术,平均用时485 min,随访33 个月,效果满意;该研究结果还显示,在术后肿瘤复发、术后尿失禁及上尿路功能方面,腹腔镜手术和开放手术的效果相当,而且由于盆腔区域内手术操作空间较小,腹腔镜操作具有明显优势。王家吉等[10]在国内率先对6 例患者开展腹腔镜乙状结肠直肠膀胱术,结果显示,平均手术时间为540 min,平均出血量为120 ml,平均随访12 个月,所有患者随访期间无肿瘤复发。符伟军等[11]在国内率先开展机器人辅助腹腔镜完全腔内乙状结肠直肠膀胱术,手术完全在腹腔内完成,手术时间为470 min,术中出血量为600 ml,术后无并发症,术后尿量可控,尿便分流,蹲式排尿,术后2 年复查未见肾积水及肿瘤复发。目前的研究显示腹腔镜乙状结肠直肠膀胱术可缩短手术时间,减少术中出血量。
2 上尿路功能改变及相关并发症
乙状结肠直肠膀胱术术后并发症可间接反映肾脏功能,例如是否有肾积水、输尿管狭窄或电解质代谢紊乱等。Tollefson 等[12]报道51 例患者术后最常见的并发症为输尿管肠吻合口狭窄(22%),其次是结石(10%)、反复发作的肾盂肾炎(8%)和顽固性酸中毒(4%)。近年来国内外相继有学者报道大宗、多中心、长期随访的研究结果。塞尔维亚医师Hadzi-Djokic 等[13]汇总了10 个医疗中心共418 例患者的临床资料,平均随访26 个月,32 例患者术后早期即出现肾盂肾炎,其中21 例患者出现单侧肾积水,4 例患者出现双侧肾积水;5.3%(22/418)的患者出现吻合口狭窄,其中16 例为双侧狭窄,6 例为单侧狭窄;代谢性酸中毒的发生率高达41.9%(175/418),提示预防性口服碱性药物具有重要性。尚攀峰等[14]报道了26 家医院的研究结果,204 例患者获得长期随访,术后早晚期分别有4 例和12 例患者出现肾盂肾炎,11 例患者出现代谢性酸中毒,输尿管肠吻合口狭窄发生率为6%。有关乙状结肠直肠膀胱术与其他术式比较的研究较少,那万里等[15]分析33 例乙状结肠直肠膀胱术患者与31 例回肠新膀胱术患者的临床疗效发现,二者术后代谢性酸中毒发生率无明显差异(12.1%和16.1%)。乙状结肠直肠膀胱术后早期并发症以急性肾盂肾炎较为多见,发生率为3.8%~8.6%[12-13]。晚期并发症主要为上尿路扩张积水,其发生率在各研究报道中不同(6.0%~77.5%),需要注意的是,若非输尿管肠吻合口狭窄引起,大多数积水和扩张随时间推移均可逐渐减轻;晚期并发症还包括高氯性酸中毒和输尿管肠吻合口狭窄,发生率分别为2.7%~41.9%和2.5%~22.0%;就代谢性酸中毒而言,只要严格预防性应用碱性药物,其发生率可以控制在4%以内[12-13]。对于无法纠正的严重电解质紊乱,沈华等[16]采用储尿囊腹壁造口+乙状结肠直肠吻合的方法进行挽救性治疗,效果满意。
尽管输尿管肠吻合方式很多,但就乙状结肠直肠膀胱术而言,不同吻合方式对上尿路功能影响的研究尚不多见。Bastian 等[17]对41 例患者的81个肾单位进行分析,根据输尿管肠吻合方式(GH吻合法55 侧,AE 吻合法23 侧,LD 吻合法3 侧)进行分组,随访19 个月,其中5 例患者(7 个肾单位)出现肾盂肾炎(GH 吻合法5 侧,AE 吻合法1 侧,LD 吻合法1 侧),结果显示,肾盂肾炎的发生与吻合方式无明显关联。而狭窄仅发生在2 侧输尿管,吻合方式均为GH 吻合法,分别发生在术后4个月和8 个月,使用球囊扩张技术得到满意解决。术后12 例患者出现代谢性酸中毒,需要服用碱性药物治疗,仅有1 例患者肾功能减退,肌酐水平为1.7 mg/dl。未发现代谢性酸中毒与年龄有明显相关性。
3 下尿路功能改变及相关并发症
乙状结肠直肠膀胱术术后下尿路功能改变主要关注储尿囊尿动力学特征,如储尿囊的容量、尿控情况。Bastian 等[18]研究对41 例患者进行随访发现,白天排尿均可控,夜间除一人无需起床外,其余患者均需定时排尿,其中1/3 的患者白天需排尿6 次以上而夜间需排尿3 次以上。Philippou 等[19]对33 例患者进行观察发现,6 例患者出现尿失禁,其中4 例患者为夜间尿失禁,2 例患者日间和夜间排尿均不可控,1 例尿失禁患者需行回肠通道术挽救治疗,其余患者日间和夜间排尿次数分别为(6.7±4.0)次和(2.1±1.6)次。Zhvania 等[20]回顾性分析134 例患者的术后尿控资料,其中日间尿控率为100%,2 例患者夜间尿失禁需垫尿垫。有关乙状结肠直肠膀胱术在儿童患者中应用的报道甚少,Loeser 等[21]对33 例平均年龄为5 岁的患儿进行随访发现,3 例患儿出现尿失禁,均发生在夜间,其余患儿尿控良好。从目前的研究结果可知,乙状结肠直肠膀胱术利用肛门括约肌控制排尿,尿控满意,少数患者术后出现尿失禁,几乎均发生在夜间,因此应重视术后管理,例如写排尿日记、夜间定时起床排尿。
国内外相继有学者开展了乙状结肠直肠膀胱术后结直肠及肛门肌肉动力学的研究。李胜文等[4]采用乙状结肠直肠膀胱术治疗38 例膀胱癌患者,术后下尿路动力学结果显示,储尿囊平均容量为515.6 ml,静息时平均压力为16.5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),平均最大充盈压力为21.3 cmH2O。术后初期5 例患者出现夜间尿失禁,但持续2~3 天后即消失;所有患者尿便可分流,术后2 个月排尿次数稳定,日间4~5 次,夜间1~3 次。Yan 等[22]详细分析了20 例患者术后储尿囊的尿动力学特征,结果发现,储尿囊平均容量为360 ml,高于术前乙状结肠和直肠的150 ml。术后3 个月和6 个月分别测量储尿囊压力并求平均值,均为26 cmH2O,与术前乙状结肠压力(36 cmH2O)有明显差异。术后肛门括约肌压力无改变,为90 cmH2O。85%(17/20)的患者尿便可分流且排尿可自主控制,无尿失禁发生,而其余3 例患者尿便未完全分流。Szűcs 等[23]分别使用回顾性和前瞻性研究方法分析了乙状结肠直肠膀胱术后下尿路动力学改变情况,其中回顾性研究纳入49 例患者,前瞻性研究纳入15 例患者。回顾性研究中,尿液可控组患者肛门括约肌静息压(resting anal sphincter pressure,RASP)为(79.2±2.0)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),与尿失禁组患者的(73.6±68.4)mmHg比较无明显差异(P﹥0.05);但尿液可控组患者的肛门最大关闭压(maximal anal closing pressure,MACP)为(204.3±22.8)mmHg,明显高于尿失禁组患者的(117.3±14.0)mmHg(P﹤0.01)。在前瞻性研究中,尿液可控组患者的RASP 和MACP 分别为(86.3±18.7)mmHg 和(232.2±53.8)mmHg,分别明显高于尿失禁组患者的(76.1±13.9)mmHg 和(194.1±74.5)mmHg(P﹤0.01)。该研究说明肛门括约肌功能下降是导致乙状结肠直肠膀胱术后尿失禁的重要原因。Djokić等[24]研究也建议,乙状结肠直肠膀胱术前应严格检查肛门括约肌功能。
4 生活质量评价
Bastian 等[18]研究评价41 例乙状结肠直肠膀胱术后患者的生活质量,结果显示,不同性别、年龄患者的生活质量评分无明显差异;同时该研究将乙状结肠直肠膀胱术患者的生活质量评分与以往报道的回肠新膀胱术及回肠通道术患者的生活质量评分进行比较,结果发现,三者各项生活质量评分(包括整体生活质量评分、功能评分以及症状评分)均相近。Sun 等[25]研究评价45 例乙状结肠直肠膀胱术后患者的健康状况和生活质量,结果显示,健康状况及生活质量评分﹥4分者均占全部患者的62%。Dzamic等[26]使用自制量表评价236 例乙状结肠直肠膀胱术后患者的生活质量,结果显示,生活质量良好的患者占比为75%,而这一比例在既往报道的回肠通道术患者中为22%~41%[27]。上述研究结果均显示乙状结肠直肠膀胱术后患者的生活质量较为满意。
5 小结及展望
综上所述,理想的尿流改道方式可保护上尿路功能,使膀胱癌患者具有良好的控尿能力及较低的并发症发生率。显然乙状结肠直肠膀胱术满足这一条件,这主要归功于其利用肛门括约肌控制排尿,另外肠管剖开重建过程中制作的储尿囊使得尿便可分流。该术式的并发症发生率较低,术后患者生活质量较高,对于无法行原位尿流改道手术且肛门括约肌功能正常的患者,乙状结肠直肠膀胱术是一种良好的术式选择。