不同手术切口对腮腺良性肿瘤患者血清疼痛介质、氧化应激的影响

王文明,侯明,Kapeishi

(1.河南科技大学第二附属医院 口腔科,河南 洛阳 471001;2.河南省人民医院 口腔科, 河南 郑州 463599;3.赞比亚大学教学医院)

腮腺良性肿瘤虽发病率高,但预后较好,临床多实施手术切除治疗。既往,腮腺良性肿瘤切除术中多实施传统S形切口操作,虽能有效切除病灶,但该手术切口大,由此带来术后痛感强、术区面神经损伤重、并发症多等诸多问题,影响患者术后康复进程。同时,该术式可于患者面部留下严重瘢痕,更有患者出现塌陷畸形情况,给患者面部美观带来不良影响,导致部分患者难以接受,临床应用有一定局限性[1-2]。近些年,随着微创技术的不断发展与成熟,改良耳前-耳后发际切口(改良V形切口)微创手术逐渐用于腮腺良性肿瘤切除术中,其手术安全性及术后美观性得到有效提升[3-4]。基于此,本研究将改良V形切口操作以及传统S形切口操作用于患者中,分析不同手术切口对腮腺良性肿瘤患者手术指标、术区面神经损伤情况、血清疼痛介质、氧化应激指标、手术瘢痕满意度、并发症发生率的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2023年1月在赞比亚Ndola教学医院、赞比亚恩都拉铜带大学教学医院、河南省人民医院、河南科技大学第二附属医院接受腮腺良性肿瘤切除手术治疗的65例腮腺良性肿瘤患者的临床资料,按照手术切口分为对照组(40例,术中接受传统S形切口操作)、观察组(25例,术中行改良耳前-耳后发际切口)。对照组中男22例,女18例;年龄30～70岁,平均(40.24±5.26)岁;病程4～12个月,平均(7.26±2.52)个月;肿瘤位置浅叶35例,中深叶5例;肿瘤直径1.5～2.5 cm,平均(2.11±0.24)cm;体重指数(23.09±0.52)kg·m-2。研究组中男13例,女12例;年龄32～72岁,平均(40.08±5.41)岁;病程4～12个月,平均(7.24±2.59)个月;肿瘤位置浅叶21例,中深叶4例;肿瘤直径1.5～2.5 cm,平均(2.14±0.26)cm;体重指数(23.06±0.53)kg·m-2。对照组、研究组一般资料均衡性良好(P>0.05),可对比。

1.2 入选标准

(1)诊断标准。符合腮腺良性肿瘤诊断标准[5],且经影像学和病理活检确诊为腮腺良性肿瘤,为单发肿瘤。(2)纳入标准。认知功能、沟通能力与视听觉正常;生命体征平稳;临床资料完整;可耐受全麻手术,排除手术禁忌证;心、肝、肾功能正常;免疫功能及内分泌功能正常。(3)排除标准。合并未控制的感染性、传染性疾病;术前存在腮腺炎症史、腮腺手术史;术前患侧腮腺区皮肤瘢痕;伴有耳垂或耳周皮肤感觉异常、面瘫。

1.3 方法

1.3.1术前准备

患者入院后均完善相应检查,包括血常规、尿常规、凝血四项、生化检查等。利用腮腺CT明确肿瘤大小,术前1 d行患侧耳周三横指备皮。取仰卧位,全麻后经口气管插管,头偏向健侧并稍后仰,垫高肩部,消毒铺巾。

1.3.2对照组术中行传统S形切口操作

麻醉成功后,利用无菌划线笔划线,由耳屏前颧弓根部纵行向下至耳垂处,绕耳垂下弯向乳突,于下颌角下缘下2 cm转向前,沿下颌骨下缘下2 cm走行约3 cm。使用1∶100 000肾上腺素的利多卡因溶液作术区局部浸润麻醉,依据设计好的手术切口,逐层切开皮肤全层、浅筋膜、颈阔肌及腮腺鞘浅层,充分暴露腮腺组织,尽可能分离并保护耳大神经,分离腮腺。定位面神经总干(处于乳突尖前缘向下约1 cm、外耳道软骨末端位置),沿着主干方向向前分离面神经各个分支。沿着面神经顺着肿瘤方向分离,找到肿瘤周围的分叉,在腮腺前缘结扎腮腺导管,将肿瘤及其周围1 cm范围内的腺体组织一同扩大切除。检查无活动性出血后实施术区冲洗、止血与缝合操作,患者清醒后加压包扎。术后1周内,每日消毒及更换术区敷料,并记录24 h引流量(<10 mL可拔除负压引流管),术后第7天拆线。术后2周内三餐前0.5 h服用阿托品分散片(圣大药业有限公司,国药准字H20045359)每次0.5 mg,并加压包扎(巴唐包扎法)腮腺区;术后1个月内禁食辛辣刺激性食物。

1.3.3观察组术中行改良V形切口操作

手术划线使用无菌划线笔,从耳屏前颧弓根部纵行向往下直至耳垂位置,然后环绕耳垂经乳突前方反转往上,顺着耳廓后沟走行4 cm左右。局部行含1∶100 000 肾上腺素的利多卡因溶液作术区局部浸润麻醉,根据手术切口逐层切开皮肤全层、浅筋膜,往下分离并牵拉皮肤筋膜瓣,充分显露胸锁乳突肌。找到耳大神经,于下颌角水平上下2 cm明确耳大神经各分支,将支配腮腺的分支切断,小心游离其他分支,并用润湿橡胶皮片牵拉至术区一侧实施保护。往后牵拉皮肤筋膜瓣,显露腮腺后部,顺胸锁乳突肌的前侧将腮腺后部分离,显露外耳道软骨和二腹肌的后腹。将腮腺分离,找到面神经总干,然后沿此向前分离面神经的各个分支。顺着面神经向肿瘤方向分离,暴露肿瘤四周分支做分离保护,将腮腺导管结扎于腮腺前缘位置,扩大切除肿物顺其边缘1 cm左右的腮腺组织。术区冲洗与缝合操作、术后护理同对照组。

1.4 观察指标

(1)手术指标。(2)术区面神经损伤情况。于术后第1、7天利用House-Brackmann分级法 (House-Brackmann grading system,HBGs)评分[6]评价患者面神经损伤情况。包括外观、静止观、运动观三部分,合计1～6分,分数与面神经损伤程度反比。(3)疼痛介质。分别采集患者术后第1、7天空腹(前一晚 22:00后禁饮禁食)静脉血液3～5 mL,离心取上清液,以酶联免疫吸附法(试剂盒:上海希亚克诊断用品有限公司)测定血清前列腺素E2(prostaglandin E2,PGE2)、P物质(substance P,SP)、β-内啡肽(β-endorphin,β-EP)水平。(4)氧化应激指标。分别采集患者术后第1、7天空腹静脉血液3～5 mL,离心取上清液,以化学比色法(试剂盒:南京欣迪生物药业工程有限责任公司)测定血清超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathione peroxidase,GSH-Px)水平。(5)手术瘢痕情况。于术后1个月,使用细钢丝顺着疤痕走向定位起止点,拉直后细钢丝长度为疤痕总长度。参照瘢痕美容评估与评级量表[7]评价瘢痕,包括瘢痕扩展、红斑、色素异常、手术痕迹或缝合痕迹、肥厚或萎缩情况、总体印象、患者回答等内容,合计0～15分,分数与瘢痕满意情况成反比。(4)并发症发生率。包括切口感染、面瘫、面部瘢痕畸形、涎瘘、耳廓区麻木等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

观察组手术用时、术后引流量与对照组相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术中出血量比对照组少(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术指标对比

2.2 面部神经损伤情况

观察组与对照组术后第1天面部神经损伤评分相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后第7天面部神经损伤评分比对照组高(P<0.05)。见表2。

表2 两组面部神经损伤情况对比分)

2.3 疼痛介质水平

观察组与对照组术后第1天血清PGE2、SP、β-EP水平相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后第7天血清PGE2、SP、β-EP水平比对照组低(P<0.05)。见表3。

表3 两组疼痛介质水平对比

2.4 氧化应激指标

观察组与对照组术后第1天血清SOD、GSH-Px水平相比,差异无统计学意义(P>0.05);观察组术后第7天血清SOD、GSH-Px水平较对照组高(P<0.05)。见表4。

表4 两组氧化应激指标对比

2.5 手术瘢痕情况

观察组术后第1个月瘢痕美容评估与评级量表评分为(10.16±2.55)分较对照组(6.68±2.19)分高(t=5.849,P<0.001)。

2.6 并发症发生率

观察组并发症发生率相比对照组,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组并发症发生率对比[n(%)]

3 讨论

腮腺肿瘤是头颈部常见的肿瘤,以良性肿瘤居多,手术是主要治疗方式。腮腺肿瘤多位于耳前区、耳下区、腮腺后下极,传统手术切口系由耳屏前纵行向下,绕耳垂转向颌下区走行,该切口虽能充分暴露手术视野,但存在手术创伤大、患者颈部及下颌角处会遗留明显手术瘢痕等不足,严重影响患者的身心健康[8-9]。当前,随着微创外科技术的发展,在确保完整扩大切除肿瘤及周围部分正常腮腺组织的前提下,尽可能地降低手术创伤性及减小术后瘢痕的不良影响是是外科医生所追求的目标。

有研究指出,术中行改良V形切口可有效减少患者面部神经损伤及并发症的发生,并有助于改善其术后的生活质量,具有临床推广价值[10]。本研究中对部分腮腺良性肿瘤患者术中行改良V形切口操作,结果显示观察组术中出血量比对照组少,术后第7天面部神经损伤评分比对照组高,证实与传统S形切口操作相比,实施改良V形操作可有效降低术中出血量,减轻面部神经损伤程度。分析其原因可能与以下几点相关:(1)传统S形切口是从耳屏前纵行往下,绕耳垂转向颌下区走行,需要做长切口以充分显露手术视野,术中出血量较大;开展传统S形切口对面神经所有分支行解剖分离操作时,摩擦、牵拉、挤压、钳夹等物理操作均易破坏面神经鞘膜,增加术后面神经损伤程度[11-12];(2)改良V形切口操作时可省略延长至发际线内的部分,缩短手术时间、切口长度,利于降低术中出血量;改良V形切口操作时较小的术区暴露范围也可很好地实施解剖分离操作,术中也无需解剖面神经所有分支,可有效降低术中对面神经分支的损伤,进而减轻术后面神经损伤程度[13-14]。

腮腺良性肿瘤切除术中需实施切割、摩擦、牵拉、挤压、钳夹等创伤性操作,患者术后会由此承受较为剧烈的疼痛。有研究显示,术后剧烈疼痛可导致机体内环境稳态失衡,进而影响内分泌系统、神经系统及免疫反应等,且术后持续疼痛会加重患者身心创伤,延缓术后机体康复进程,不利于其预后的改善[15]。也有研究表明,机体遭受巨大创伤刺激后会引起氧化应激反应,且剧烈的氧化应激反应会激活交感神经和肾素-血管紧张素-醛固酮系统,促使多种应激激素释放入血加重疼痛程度,形成恶性循环[16]。本研究结果显示,观察组术后第7天血清PGE2、SP、β-EP比对照组低,SOD、GSH-Px水平比对照组高。其中的PGE2、SP、β-EP均为血清疼痛介质因子,其水平与疼痛程度成正比。当剧烈氧化应激反应发生时,机体会大量消耗SOD来清除自由基,其水平与氧化应激程度成反比;GSH-Px可对细胞膜的结构与功能起到保护作用,其水平与氧化应激反应程度成反比。本研究结果证实与传统S形切口操作相比,实施改良V形操作可有效减轻术后疼痛及氧化应激反应。分析其原因为,改良V形操作操作所做切口小,且术中以顺行法解剖面神经后摘除紧挨面神经肿瘤或腮腺深叶肿瘤时,可避免因挤压相关分支、过度牵拉所致的解剖性损伤,又可进一步降低手术创伤性,进而达到减轻术后疼痛及氧化应激程度的效果[17]。

本研究结果显示观察组术后第1个月瘢痕美容评估与评级量表评分较对照组更高。证实改良V形切口操作可有效改善手术瘢痕情况。分析其原因为:(1)传统S形切口组切口长度长,且切口位于颈部及颌下区,难以被隐藏;而改良V形切口普遍较短,且处于耳面沟内,手术切口顺着皮纹方向走行,可很好地隐藏于皮肤天然皱褶中,上端附加弧形切口段也可隐藏在颞部发际内,术后瘢痕美容评估与评级情况更好[18];(2)耳廓可对改良V形切口给予遮盖,附加拐杖状切口段也可隐藏在枕部发际内,可有效提升瘢痕美容评估与评级情况[19]。有研究显示,改良V形切口操作下可有效降低术后并发症发生率[20]。但本研究中观察组并发症发生率相比对照组,差异无统计学意义。分析可能和研究样本例数较少、观察时间较短以及两组术后均实施科学有效的围手术期护理有关。因而,今后仍需开展大样本量、长时间随访的随机对照研究分析不同切口对腮腺良性肿瘤患者并发症的影响。

4 小结

相较于传统S形切口操作,在腮腺良性肿瘤切除术中实施改良V形操作可有效降低术中出血量,减轻面部神经损伤程度,减轻术后疼痛以及氧化应激反应程度,改善手术瘢痕情况,临床应用效果更好。