超声下胸膜滑动征在婴幼儿气管导管位置调整中的应用价值

刘杰,王涛,姜丽华,马文婷,侯银龙,董正华

(郑州大学第三附属医院 麻醉科,河南 郑州 450052)

气管内插管是全身麻醉中的常见操作,其能够提升患者的气道安全,营造良好的正压机械通气条件,从而降低患者手术过程中发生误吸的风险[1]。婴幼儿气道变异性大,氧储备较低,合适的气管导管(endotracheal-tube,ETT)深度尤为关键,导管放置过浅会导致声带损伤、意外拔管、低氧血症甚至死亡,放置过深(即主支气管内)可能导致肺不张、创伤性肺损伤[2]。临床用于调整ETT位置的听诊法,易因操作者主观因素、患儿心肺疾病干扰听诊等导致判断失误[3],利用超声调整ETT位置,具有便捷、无创、可重复性强、受检查地点及环境影响小等优点[4]。Park[5]探讨了超声检查在气管插管过程中确认ETT放置的有效性,认为超声有助于更好放置ETT,在极低出生体重婴儿放置ETT的过程中,超声检查是一种可行、快速的诊断方法[6]。本研究通过比较超声法与听诊法调整ETT位置的准确率及调整所需时间,探讨在婴幼儿患者中使用超声对ETT位置进行调整的准确性及可行性。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2020年3月至2022年3月在郑州大学第三附属医院行气管插管的240例全麻患儿,年龄0～3岁,按照年龄分为<1岁和≥1岁2个年龄段,<1岁年龄段共120例患儿,男70例,女50例,≥1岁年龄段共120例患儿,男71例,女49例。在2个年龄段中分别根据随机数字表法将患儿分为超声组和听诊组。在<1岁、≥1岁年龄段中,超声组和听诊组患儿性别、年龄、体重等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

(1)纳入标准:①足月出生;②拟接受气管插管全身麻醉手术;③监护人知情同意并签署知情同意书。(2)排除标准:①合并先天性食管气管瘘、复杂性先天性心脏病;②存在肺炎、肺不张、胸腔积液、肺出血、气漏综合征、胸膜粘连。

1.2 研究方法

1.2.1麻醉监测及ETT型号选择

所有患儿入手术室后即监测血氧饱和度、血压、心电图,麻醉机连接呼气末二氧化碳(end-tidal carbon dioxide,PetCO2)监测模块,给予快速全麻诱导,两组均采用加强型ETT(驼人套囊型),ETT号码按照患儿年龄(如表1)以及患儿鼻孔直径综合选择。在可视喉镜辅助下置入ETT[7],ETT初始置入深度按照PALS指南预测的深度(ETT刻度间距为0.5 cm,当计算出的插入深度非0.5 cm的倍数时,向上取至最近的0.5 cm的倍数)[8-9]。

表1 ETT管号码选择

1.2.2超声法及听诊法指导ETT置入

两组均于ETT置入即刻将麻醉机调整至手控模式,观察麻醉机显示屏是否出现PetCO2波形,如未显示,拔出ETT,面罩加压通气后再次进行气管插管。ETT置入后,各年龄段中超声组患儿均使用可移动柯尼卡美能达超声(Konica Minolta SONIMAGE HS1)调整ETT位置。将高频线阵探头(型号L14-4)垂直于胸部腋中线肋骨放置,纵向扫查,可看到蝙蝠征(即上下相邻肋骨声影与胸膜线共同构成的特征性超声图像)。通过观察双侧是否存在胸膜滑动征以及滑动征是否一致,调整ETT位置,记录从出现PetCO2波形至将ETT调整合适位置所需时间。各年龄段中听诊组患儿采用传统听诊方式,依据听诊双侧呼吸音是否对称调整ETT位置,记录调整时间。各组调整完成后采用3M丝绸胶带(型号1538-0)固定ETT,使用可视软镜(浙江优亿医疗器械有限公司,型号PL-F260)作为评判ETT位置是否合适的标准,确定ETT位置,若主支气管插管提示置入过深,及时进行调整。

1.3 观察指标

(1)各年龄段超声组和听诊组ETT在气管内、单侧主支气管内病例数,各年龄段不同方法调整ETT位置准确率,根据可视软镜检查;(2)各年龄段两组患儿调整ETT所需时间;(3)各年龄段两组患儿的不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基础资料

<1岁年龄段、≥1岁年龄段中,超声组和听诊组患儿性别、年龄、体重、身长比较,差异无统计学意义(P>0.05),见表2、3。

表2 <1岁超声组和听诊组患儿基本情况分析

表3 ≥1岁超声组和听诊组患儿基本情况分析

2.2 ETT位置调整准确率

在<1岁年龄段、≥1岁年龄段中,超声组依据胸膜滑动征调整ETT位置准确率均高于听诊组(P<0.05),见表4。

表4 不同年龄段超声组和听诊组调整ETT位置的准确率比较

2.3 调整ETT位置所需时间

<1岁年龄段中,超声组调整ETT位置所需时间短于听诊组(P<0.001), ≥1岁年龄段中,超声组调整ETT位置所需时间与听诊组比较,差异无统计学意义(P=0.083),见表5。

表5 不同年龄段中超声组和听诊组调整ETT位置所需时间比较

2.4 不良反应发生情况

听诊组发生调整过程中血氧饱和度<92% 5例,术后声音嘶哑6例,术中ETT移位3例,不良反应共14例,超声组发生调整过程中血氧饱和度<92% 2例,术后声音嘶哑2例,术中ETT移位1例。听诊组总不良反应发生率(11.67%)高于超声组(4.17%),差异有统计学意义(χ2=4.630,P=0.031)。

3 讨论

上气道的管理是麻醉医师的基本临床技能,完善的气道管理可以帮助患者成功度过手术过程,降低患者的手术风险,提高患者手术成功率。气管插管是全身麻醉的重要措施,也是常见的急救措施[10],在实施气管插管的过程中,可能会导致喉内损伤、气道梗阻等并发症的发生[11]。临床在气管插管过程中常使用听诊法来指导气管插管,在使用听诊法指导气管插管时,如导管进入食管通气时,气体可引起食管壁振动传导到肺部,此时会听到类似粗糙的呼吸音,易导致误判。患者肺部的各种病变、胸壁的厚薄以及听诊器本身的传导问题均可能影响听诊的结果[12],因此造成对ETT位置的误判。

Verghese等[13]研究表明,多达11.8%患者可能无法通过听诊检测支气管插管,通过听诊及观察胸廓起伏等临床评估的方法准确率不高。在麻醉围手术期管理中,对精确化麻醉的要求日益增强,某些特殊患儿通气侧肺的呼吸音会向非通气侧肺组织传导,干扰听诊法对导管深度的识别[14]。虽然可视软镜可以精确测量导管置入深度及位置,但费用昂贵,且需要消毒,限制了其应用。

近年来超声在气道管理中的应用越来越广泛,包括评估困难气道、预测ETT型号、判断ETT和喉罩的位置、评估肺的异常状态等,其优势在于可以提供实时动态的图像,指导临床医生的操作和判断[15],Takeuchi等[16]研究发现,超声法可以比其他方法更快验证ETT位置。超声确定ETT位置主要通过观察双侧胸膜滑动,部分医院麻醉科配备有超声设备用于神经阻滞定位、血管穿刺引导以及麻醉前、麻醉中患者病情评估等,推广肺部超声用于调整ETT深度,提高ETT在合适位置的准确率,精确麻醉管理,更有利于患者术中生命体征平稳以及术后快速康复[17]。对于重症监护室的新生儿,利用超声可以更好地确认ETT尖端是否位于气管内合适位置[18]。对比传统听诊法,肺部超声观察胸膜滑动征评估ETT深度的准确率更高[19],在避免因插管过深引发肺部相关并发症方面有突出优势。

儿童的气管长度和直径随着生长发育而变化,使得儿童气管插管时导管尖端的定位有一定难度[20]。本研究将研究对象分为<1岁和≥1岁(1～3岁)2个年龄段,在2个年龄段内分别使用超声法和听诊法进行定位调整,对两种方法进行效果分析。本研究首先通过观察PetCO2确定存在肺通气和肺换气,排除ETT置入食管的可能性,然后分别使用超声定位法及听诊法调整ETT的位置,之后通过可视软镜明确ETT的位置。结果提示超声组通过胸膜滑动征对ETT定位调整的准确率均高于听诊法,进一步证实超声法在避免婴幼儿气管插管深度过深方面较听诊法更具优势。

本研究对超声定位所需时间进行分析,一方面考虑部分患儿病情危重,需要尽快开始手术治疗,另一方面危重患儿气管插管抢救时ETT定位花费时间也是超声法可行性的重要方面。在调整ETT位置所用时间的比较分析中发现在<1岁年龄段中,超声组定位调整ETT所需时间短于听诊组,但≥1岁年龄段中,超声法定位调整ETT所需时间与听诊法之间差异无统计学意义。Shah等[21]研究表明ETT的材质会影响气管插管的成功率及不良反应的发生率。本研究进一步证实调整ETT的方式同样会影响不良反应的发生率,超声组调整ETT过程中血氧饱和度<92%、术后声音嘶哑、术中ETT移位等总不良反应发生率低于听诊组。

与ETT置入过浅相比,置入过深可能会导致不良结局[22]。ETT置入过深会造成支气管插管患儿一侧肺过度通气,导致肺气肿或气胸,而另一侧肺不张,使氧合和通气受损[23]。虽然术中的PetCO2以及气道压会提示ETT可能存在错位,但是手术过程中调整ETT位置花费时间,影响手术操作,且过深的气管插管可能已经对患儿造成损伤。在置入ETT后应用超声,手术前将ETT调整至合适位置,有利于患儿术中生命体征平稳,减少围手术期相关并发症的发生。另外超声设备的便携性有利于迅速识别ETT错位以消除某些潜在的时间依赖性并发症(如肺不张)[9],超声不仅在调整ETT位置中发挥着重要作用,还可以用于监测膈肌移动度和肺不张[24]。

4 小结

超声法观察胸膜滑动征对ETT进行定位也有一定的局限性,必须在肺通气的条件下进行,如患儿合并有气胸、食管气管瘘、肺实变等疾病会影响超声定位准确性,超声是一种可行的气道插管方案,但依赖于操作员的技术,超声指导气管插管的准确性在一定程度上取决于操作员的经验[25]。本研究仅在胸部腋中线位置对胸膜进行扫查,如果进行肺部多区扫查或许更能提高超声定位的准确性,怎样做到准确性与应用超声的时间效率最佳结合,有待进一步研究。