单孔胸腔镜在早期非小细胞肺癌治疗的应用研究

李金涛 曹道白音 王浩然 北京大望路急诊抢救医院胸外科 （北京 100021）

内容提要： 目的：比较使用单孔胸腔镜与双孔胸腔镜对早期非小细胞肺癌（NSCLC）患者进行根治性切除的治疗效果。方法：筛选科室在2020年1月～2022年8月收治的早期NSCLC患者为研究对象，患者均接受肺段切除术，按照手术方式分为观察组（单孔胸腔镜）和对照组（双孔胸腔镜），每组各58例早期NSCLC患者。比较两组患者围手术期指标、术后疼痛和并发症情况以及肺功能恢复和随访1年的数据。结果：观察组患者手术时间和住院时间短于对照组（P＜0.05）；观察组和对照组的手术出血量、淋巴结切除清扫数和术后并发症发生率无差异（P＞0.05）；术后24h和72h数字评分法观察组两个时间点得分均低于对照组（P＜0.05）；观察组患者术后1个月第1秒用力呼气容积、用力肺活量和最大分钟通气量均高于对照组，组间差异显著（P＜0.05）；随访1年后两组间无瘤生存率无统计学差异（P＞0.05）。结论：相比双孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术能减少患者住院时间和术后疼痛，改善患者肺功能状态，但在术中出血量、并发症发生率和术后1年生存率上无差别。

早期非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）患者推荐行根治性手术以改善预后，肺段或肺叶切除合并淋巴结清扫是目前推荐的治疗方式[1]。胸腔镜肺癌根治术创伤较小且术后恢复更快，目前已在临床普及[2]。随着近十多年来计算机体层成像普及后检查发现的早期肺癌增多，对早期肺癌治疗的技术也在不断进步，减轻手术创伤和促进术后康复对早期NSCLC患者有重要的临床意义。单孔胸腔镜手术行肺癌根治性切除术在胸外科已逐渐普及，相比传统多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术切口更小，垂直的视野也更接近开放手术，但对操作熟练程度要求较高。随着操作技术的提升，单孔胸腔镜能够完成既往传统两孔或三孔胸腔镜可完成的复杂肺癌手术。为分析单孔与双孔胸腔镜手术在围手术期和随访期疗效是否存在差异，本研究选择近年来科室收治的NSCLC患者进行对比，以期为单孔胸腔镜在肺癌中应用价值提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

回顾性筛选2020年1月～2022年8月本院收治的116例早期NSCLC患者作为研究对象。患者均接受胸腔镜肺段切除术，按照手术方式分为观察组（单孔胸腔镜，58例）和对照组（双孔胸腔镜，58例）。观察组男25例，女33例，年龄42～68岁，平均（53.5±7.87）岁；对照组中男27例，女27例，年龄44～71岁，平均（54.1±8.26）岁。本次研究方案经医院伦理委员会批准，患者入组前会告知手术方案和风险获益，并签署知情同意书。两组患者术前性别、年龄等一般资料，以及术后TNM分期和病理分型等数据无差异（P＞0.05）。

纳入标准：①术前影像资料符合NSCLC诊断标准且术后经病理确认为早期NSCLC的患者；②年龄30～75岁；③TNM分期属于Ⅰa～Ⅱa，病变在一侧可行单孔或双孔胸腔镜根治性切除术；④无麻醉禁忌证的患者。排除标准：①既往有恶性肿瘤史，或合并其他恶性肿瘤，不能排除远处转移者；②手术过程中转开胸手术的患者；③不能配合定期随访和复查，或中途退出的患者；④预期寿命＜6个月的患者。

1.2 方法

两组患者均行肺段切除术，根治性手术要求术前依据影像学资料确认切口位置和切除方案，胸腔镜进入待切除肺组织后需要先游离并切断病灶所在肺段的血管，再探查待切除肺段与周围健康组织的界限，最后完成切除和淋巴结清扫。

观察组采用单孔胸腔镜手术，全身麻醉后姿势为健侧卧位。根据影像学资料和操作时视野便利的需求，选患者腋前线至腋中线的第4～6肋间择一位置做切口，置入腔镜探头观察胸腔粘连情况，确定切除方案后操作器械行肺段切除术[3]。全程操作应保证手术视野清晰，切除肺组织后，如快速冰冻的病理结果为恶性，则检查肿瘤与切缘距离，符合根治性切除手术要求后，再采用模块化淋巴结清扫以缩短手术时间并减少术中出血量，取出探头插入引流管，完成手术。

对照组采用双孔胸腔镜行根治性肺段切除术，患者为健侧卧位。双孔胸腔镜包括观察孔和操作孔，观察孔一般从腋中线第7、8肋间进入胸腔，操作孔与单孔胸腔镜方案相同[4]。手术流程为切除肿瘤组织并行淋巴结清扫后留置引流管。

1.3 观察指标与判定标准

①围手术期指标：两组患者手术时间、住院时间、出血量、并发症发生率和清扫淋巴结总数；②术后疼痛指标：护理人员于术后第24h和72h使用疼痛数字评分法（Numeric Rating Scales，NRS）对两组患者评分，评分高低与疼痛呈负相关，0分表示无痛，满分10分[5]；③肺功能指标：于术前2d和术后1个月检测两组患者每分钟最大通气量（Maximum Voluntary Ventilation，MVV）、第1秒用力呼气容积（Forced Expiratory Volume In One Second，FEV1）和用力肺活量（Forced Vital Capacity，FVC），其中FEV1和FVC采用实测值和预计值的百分比表示结果进行组间比较[6]；④预后指标：患者出院后定期随访，每半年1次，本研究观察指标为患者1年无瘤生存率。

1.4 统计学分析

使用SPSS22.0软件进行统计学处理，计量资料以±s表示，组间比较使用t检验；计数资料用n、%表示，使用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2.结果

2.1 围手术期各项指标对比

观察组手术时间短于对照组且差异有统计学意义（P＜0.05），术中出血量和清扫淋巴结总数两组对比无明显差异（P＞0.05）；观察组术后第1天和第3天NRS评分均低于对照组（P＜0.05），两组住院天数相比，观察组低于对照组（P＜0.05），具体数据见表1。两组患者术后肺炎等并发症总发生率无差异（P＞0.05），见表2。

表1.两组围手术期指标比较 (n=58,±s)

表1.两组围手术期指标比较 (n=58,±s)

术后NRS评分(分)住院时间(d)第1天第3天观察组129.26±13.24 72.89±8.97 15.93±2.24 1.58±1.14 0.81±0.92 6.89±1.18对照组138.96±14.65 74.05±9.74 16.21±2.68 1.89±1.09 1.26±1.03 7.94±2.03 t 2.653 0.683 0.614 1.975 2.481 3.257 P 0.001 0.495 0.518 0.000 0.000 0.000组别手术时间(min)出血量(mL)清扫淋巴结个数(个)

表2.术后并发症(n=58,n/%)

2.2 术后肺功能指标对比

术前两组患者FEV1、FVC和MVV对比无差异（P＞0.05）；术后1个月两组患者复查时检测肺功能，两组患者各项指标均较手术前降低，但观察组FEV1、FVC和MVV的结果显示患者肺功能恢复更好，手术前后肺功能指标差值相比对照组有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3.两组手术前后肺功能比较(n=58,±s)

表3.两组手术前后肺功能比较(n=58,±s)

组别FEV1(%)FVC(%)MVV(L/min)术前术后差值术前术后差值术前术后差值对照组91.46±5.17 81.03±4.52 10.23±4.95 92.53±3.29 78.89±2.98 13.52±3.19 72.85±6.15 63.18±5.88 9.67±5.29观察组92.08±5.95 86.16±4.12 6.13±4.82 92.81±4.08 84.17±3.52 8.64±3.96 73.15±7.27 67.23±6.87 5.92±5.07 t 0.625 4.462 0.718 7.294 0.684 4.037 P 0.587 0.000 0.549 0.000 0.562 0.000

2.3 预后比较

两组患者均随访至少1年，随访期间无患者死亡，术后1年观察组与对照组患者无瘤生存率无显著性差异（98.27%，96.55%，χ2=0.753，P=0.395）。

3.讨论

多孔或单孔胸腔镜手术创伤口小，术后疼痛较轻且并发症风险低，已广泛应用于早期NSCLC的根治手术，肺叶切除术或肺段切除术最为常用。有研究表明，多孔和单孔胸腔镜手术安全性和疗效相当，但单孔胸腔镜手术可缩短住院时间和降低并发症，这说明单孔胸腔镜手术时视野足够满足熟练的胸外科医生完成肺段切除术的需求，经验积累可以避免单孔胸腔镜经过切口的器械间影响，节省了做切口设置观察孔的时间。本院两孔胸腔镜常用于存在胸腔粘连的手术，观察孔有助于胸外科医生观察胸膜的粘连程度和范围，减少转为开胸手术的风险[7]。但是早期肺癌患者多以肺结节或肺部小结节就诊，如体检发现肺部磨玻璃影等。研究发现，早期NSCLC患者肺段切除术的预后与肺叶切除术无差异，但患者肺功能恢复更好。对于结节较小的NSCLC患者，肺段切除术后5年生存率更优[8]。鉴于单一病灶易于切除，更短的手术时间和住院时间能帮助患者更早康复并减轻患者的经济负担，本院逐步将单孔胸腔镜肺段切除术作为早期NSCLC的主要术式。本研究结果显示，两组患者术中失血量、淋巴结清扫总数、术后并发症发生率均无差异。单孔法对患者的损伤较小，只需要1个3～4cm的操作孔，双孔腔镜则需要另外开一个2cm的观察孔，因此单孔腔镜相对手术时间较短，且两组患者淋巴结清扫数相当，均可有效完成根治手术。术后并发症两组无差异，这说明两种术式的安全性相当，而单孔胸腔镜患者疼痛评分较低，这可能与肋间和背部肌肉损伤较少有关，也可能是双孔胸腔镜观察孔插入的穿刺器压迫肋间神经导致术后疼痛更强烈[9]。此外，观察组患者住院时间更短，这可能是术后疼痛减轻有助于加快康复进程。

因患者均接受肺段切除后肺活量和肺总量均发生变化，较手术前降低。因此两组患者手术前后肺功能比较指标FEV1和FVC使用实际值和预计值的百分比结果来反映，本研究发现术后1个月两组患者肺功能指标均较术前下降，这可能与肺部切除导致的气道损伤和呼吸肌损伤有关，导致患者用力呼吸相关指标下降。但观察组FEV1、FVC和MVV指标下降程度较对照组要更低（P＜0.001），观察组术后肺功能恢复更好。这可能与单孔胸腔镜对肋间肌和背阔肌的损伤较小，手术恢复时间更短，有助于患者术后尽快康复，有助于呼吸肌群更快地恢复有关，也可能是观察组患者住院时间短，患者可能开展康复性训练更早有关。随访1年后，两组患者肿瘤复发率极低，两种术式预后相当，差异无统计学意义，这可能与入组患者均为早期肺癌有关。本研究的不足之处在于需要更长的随访时间观察这两种术式的长期预后差异，如两组患者5年生存率比较，以及术后6个月或者1年后两组患者肺功能各项指标是否存在差异或者配合更科学的术后康复训练能促进肺功能的更快恢复。

综上所述，单孔胸腔镜手术能降低早期NSCLC患者术后疼痛，缩短住院时间，促进术后呼吸功能恢复，且随访1年后患者复发率低，经验丰富和技术熟练的胸外科医生能够使手术更加便捷高效，有很好的应用价值。