一起起重机械索具脱落事故分析

谭 诚

（湖南省特种设备检验检测研究院 长沙 410000)

起重机械是提高生产效率、减轻繁重体力劳动、实现生产过程机械化、自动化的机电设备。随着我国经济建设飞速发展,各种类型的起重机械广泛应用到生产和流通领域中,作为关键的工艺设备或重要的辅助机械,不可或缺。一般来说,起重机械工作时,取料、运移和卸载是依次进行的,各相应机构的工作是间歇性的,起升机构通过取物装置从取物地点把重物提起,经运行、回转或变幅机构把重物移位,在指定地点下放重物后返回到原位,起重机械索具在这一过程中发挥着重要作用。

起重机械索具,是指吊具与吊运重物有效连接的辅助用具,如用于捆绑重物并且连接吊钩的绳索、吊带、链条等。按材质主要有金属索具和合成纤维索具两大类,金属索具主要有钢丝绳吊索类、链条吊索类等,合成纤维索具主要有以锦纶、丙纶、涤纶等材料生产的绳类和带类索具等。由于所吊物品种类、材质、形状各不相同,中小企业吊索具选型随意性和盲目性较大[1]。自制不规范的索具附件、使用过程不规范、超期服役、维修或者更换不及时等现象普遍存在,事故隐患多。索具使用人员安全意识和技术素质不强,不仅影响起重作业的质量,而且直接涉及使用者的人身安全[2]。索具使用人员重生产、轻安全,简化操作流程,甚至违章作业,抢生产进度；不了解索具的基本性能和使用要求,操作随心所欲,每年索具引发的各类事故发生频繁,如何做好索具的管理,是起重机械行业面临的共同难题。

在本文中,笔者介绍一起起重机械索具脱落事故,分析其产生的原因并提出预防措施和相关建议。

1 事故基本情况

2022 年5 月23 日14 时30 分在湖南某公司生产车间,地面操作人员操作一台电动单梁起重机吊载货物（该公司生产的预制建筑物楼层板,长、宽、高尺寸分别为500 cm、40 cm、10 cm,在起吊瞬间,右侧索具脱落,造成货物两边受力不均匀,货物向右边倾倒,将站在货物右边的1 名工人压倒,致其死亡。

2 现场勘查

1）厂房整体结构为联排三跨,每跨面积为2 200 m2,发生事故的厂房为联排厂房的中跨（见图1）,主要从事楼层板的加工。

图1 厂房结构布局

2）厂房每跨均安装有2 台电动单梁起重机,涉事起重机位于中跨厂房北向出入口,设备类别为电动单梁起重机,型号为LDA10-20.85A3,额定起重量为10 t,出厂编号为2006102633,整体状态完好（见图2）。安装竣工后,经由特种设备检验机构进行了首次检验,检验结论为合格,在合格有效期内使用,主要进行楼层板运输装车作业。

图2 涉事起重机位置

3）起重机下方靠近厂房门口堆放有楼层板若干,其中一排已经发生倾倒,码放状态凌乱（见图3）。

图3 发生倾倒的楼层板

4）查看合成纤维吊装带合格证（见图4）,显示以下信息：执行标准为JB/T 8521—2012《编织吊索 安全性》,长度为5 m,额定载荷为3 t。现场吊载采用4 根吊装带作业,一端环耳挂入吊钩内,为直接连接,另一端环耳挂入穿过货物的自制插管,与货物非直接连接,自制插管无弯曲,表面光滑,末端无限位措施,穿过货物的自制插管与吊装带脱离（见图5）。

图4 合成纤维吊装带合格证

图5 穿过货物的自制插管与吊装带脱落（红色标记为索点）

通过观察吊装带磨损点及受力弯曲状态,询问相关作业人员,现场进行过程模拟,可以大致还原日常使用的连接方式（见图6）。

图6 模拟吊装带日常使用连接方式

3 事故原因分析

3.1 事故过程分析

通过现场勘验、调阅相关资料、笔录询问、视频分析辅助等方法,还原事故发生的经过。

事发当日,中跨厂房北向出入口,楼层板码放为6 排（视频监控截图见图7）,从西向东,依次为第1排至第6 排。

图7 楼层板码放情况

对每排楼层板块数进行确认,结合楼层板产品尺寸,可以计算出各排楼层板码放高度,见表1。

表1 楼层板码放高度计算表

一名地面操作人员进行起重机操作,另外两名工人分别在货物的左右两侧,将自制插管插入第3 排货物中间后,并未及时撤离至安全区域。地面操作人员听到他们两人说“已经挂好了”,开始操作起重机吊载货物,在起吊瞬间,右侧合成纤维吊装带从自制插管上脱落,造成货物两侧受力不均匀,插管以上楼层板重心向东边偏移（见图8）,直至完全倾倒（见图9）,将站在第3 排楼层板东侧的工人压倒,致其死亡。

图8 楼层板重心偏移

图9 楼层板完全倾倒

3.2 企业管理调查分析

经现场调查,该企业管理混乱,安全责任意识淡薄,虽然制定了安全管理制度、设备操作规程、安全生产保护措施、安全生产应急救援预案,并组织开展了演练,但未有效开展隐患排查和索具的日常检查,致使企业关于起重机械作业的安全制度没有得到有效落实。现场吊载作业人员分工未从制度上进行明确,员工未及时接受相关培训就上岗进行操作,导致员工违规操作,吊载货物操作流程存在严重安全隐患。

1）吊钩下的货物吊装带在没有锁紧装置的情况下起吊货物,与索具配合使用的自制插管两端光滑,没有索具锁定装置,容易造成索具脱落。不符合GB/T 6067.1—2010《起重机械安全规程 第1 部分：总则》中17.2.1 条“载荷在吊运前应通过各种方式确认起吊载荷的质量。同时,为了保证起吊的稳定性,应通过各种方式确认起吊载荷质心,确立质心后,应调整起升装置,选择合适的起升系挂位置,保证载荷起升时均匀平衡,没有倾覆的趋势[3]”的相关要求。

2）对于多个楼层板堆垛码放过高未进行安全风险分析。一侧索具脱落时,另一侧人员目测不到突发情况。不符合GB/T 6067.1—2010 中17.2.5 条“移动载荷应符合下列要求：2)载荷刚被吊离地面时,要保证安全,而且载荷在吊索具或提升装置上要保持平衡[3]”的要求。

3）起重机起吊货物作业时,操作工人没有与楼层板保持距离,不符合GB/T 23723.1—2009《起重机安全使用 第1 部分：总则》中11.3 条“在人员附近搬运载荷：所有人员都应与被起升重物保持距离,从堆垛物起升重物时,所有人员都应离开垛堆避免邻近物料或物体的散落造成事故[4]”的要求。

4 事故结论

1）直接原因：起重机械索具（合成纤维吊装带）固定不牢,从自制插管上滑脱,造成所吊楼层板重心偏移,最终倾倒,撞击挤压作业人员致其死亡。

2）间接原因：企业安全生产责任未落实到位,未建立起重机械作业隐患排查管理制度及索具日常管理制度,针对索具的规范使用未进行安全操作流程培训,对吊载现场布局未进行安全隐患排查,未能及时发现吊载货物操作流程中存在的安全隐患,员工安全意识淡薄,严重违反安全生产相关规定。

5 事故防范和改进建议

该起起重机械伤害事故充分暴露了企业及其管理人员、作业人员的安全生产意识淡薄,安全管理规章制度流于形式,教训十分深刻,必须警钟长鸣、举一反三,为严防此类事故再次发生,提出如下防范措施和建议：

1）使用单位要深刻吸取事故教训,认真落实企业安全生产主体责任。《中华人民共和国特种设备安全法》中明确使用单位职责包括落实安全管理机构、落实安全管理制度、落实安全管理人员。使用单位应结合实际建立健全起重机械作业隐患排查管理制度,定期开展安全生产检查,完善配齐相关安全管理人员,明确人员分工及职责,进一步加强各层级的安全培训教育,加大安全投入,配齐劳动防护用品,杜绝起重机械作业中“三违”（违章指挥、违规作业和违反劳动纪律）现象,消除各类安全隐患,防范安全生产事故再次发生。始终坚持安全第一的原则,把安全生产放在第一位,发现异常情况,应及时停止相关作业,全面检查[5]。

2）加强对起重机械索具日常使用的管理。TSG 51—2023《起重机械安全技术规程》中7.1 术语和含义规定：“起重机械吊具是指起重机械吊运作业的刚性取物装置,起重机械索具是指起重机械吊运物品时系结勾挂在物品上具有挠性的组合装置”。[6]两者为独立的装置,在实际使用及管理中,索具发挥的作用与起重机械其他部件同等重要,TSG 51—2023 中5 使用管理规定：“使用单位应当对可拆分吊具和索具建立安全管理制度,对其进行日常检查、排查、检验、维护保养,必要时进行安全评估,确保其安全使用,并且对其安全使用负责”。[6]企业应根据生产实际制定相应的吊索具安全管理制度,特别是一些中小企业及加工作坊,由于一线岗位人员年龄偏大、流动性大,更加应从企业制度上进行明确,生产部及其他使用索具部门指定专人负责索具管理,登记索具额定载荷、规格长度、启用日期、报废日期等,并且对索具进行编号；索具的放置,必须固定、专用,禁止被占用、挪为他用；起吊前应检查索具是否固定,不准斜向受力；现场使用的索具的报废主要以各班组自检为主,安全主管部门在现场检查中发现存有安全问题的吊索具,有权下令停止使用或实施报废；吊带纤维化、老化、弹性变小、强度减弱,出现磨损、穿孔、切口、撕断等应及时报废。

3）重视起重机作业中地面操作、司索作业人员（吊装工）的安全宣传教育,要着重强化实际操作能力的提高。为深入贯彻落实国务院“放管服”改革要求,有效降低企业制度性交易成本,加强特种设备监管,TSG Z6001—2019《特种设备作业人员考核规则》特种设备作业人员资格认定分类与项目中,起重机作业项目的大幅减少,作业项目分为起重机指挥（代码Q1）和起重机司机（代码Q2）[7],减轻了企业制度性交易成本,减轻了作业人员换证的压力和经济负担,地面操作、索具使用人员无须取得相关资格证,但是任何人员未经岗前培训,不得上岗操作；操作人员必须具备相关操作技能及安全知识,如索具的规格及类型选择、使用角度限制、连接固定方式、司索点的选择、货物重心及额载的计算等。

4）特种设备安全监察机构在日常检查中,应督促企业及时排除安全隐患,在组织企业自查的基础上,明确、细化安全监管职责分工,督促企业必须建立健全安全生产责任体系,把责任落实到岗位、个人,从行业管理的角度落实全员安全生产责任制,同时加强对特种设备安全知识的宣传,多发送警示案例、政策法规、业务指导等资料,充分发挥好经验、好做法的正向引导作用,加大反面典型案例的警示曝光力度,杜绝使用无资质厂家生产的特种设备,严格执行特种设备操作人员持证上岗、特种设备及其安全附件定期检验等管理制度,提升全社会的安全意识。

6 结束语

起重机械的设计、制造、安装、修理、使用管理、检验等环节关系起重机械的安全使用,本案例中起重机械索具的使用不规范是造成事故的直接原因,对于此类安全隐患,起重机械使用单位应引起高度重视,加强对起重机械索具的日常使用管理,提高使用人员的专业技术水平,增强发现安全隐患的能力,并及时解决问题。随着《特种设备使用单位落实使用安全主体责任监督管理规定》（国家市场监督管理总局令第74 号)、TSG 51—2023 的相继出台、实施,赋予了起重机械使用单位更多的职能职责,对安全风险管控机制的进一步完善、细化和优化,起重机械使用单位应严格执行相关要求,落实相关制度,提升安全管理水平,保证设备安全运行。