维持性血液透析患者自体动静脉内瘘专项综合管理方案的构建及应用

刘丽丽 刘进华 凌芳 郑云 程书霞 汤颖 邵翔

目前我国的终末期肾病患者已经达到290万例,并正在以10～20万/年的速度迅速增长[1]。维持性血液透析为该类患者的常见治疗手段,而有效的血管通路能够保证维持性血液透析患者的生存与生活质量[2-4]。自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula,AVF)为血液透析患者最为重要且最常用的血管通路[5,6]。AVF术后内瘘静脉在动脉血流的冲击下,需要等待8～12周的时间方能完成静脉动脉化,即内瘘成熟期[7,8]。有研究显示,患者出院时间越长,遵医行为水平越低,对疾病康复造成不利影响[9,10]。实施AVF术的患者如在内瘘成熟期缺乏专业知识,认知不足,自我管理能力低下,则容易造成患者发生内瘘延迟成熟或者功能不良情况,可能导致再入院。优质的护理管理方案有助于提高AVF术后患者的内瘘认知能力及自我管理能力,从而促进内瘘成熟,延长内瘘使用时间并提高内瘘功能质量[11]。本研究构建专项综合管理方案,构建线上+线下,中医+西医的多元化、多层次管理方案,以提高AVF术后患者的认知及自我管理能力,提升内瘘成熟度与功能水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2021年1月至2022年6月收治的行自体动静脉内瘘维持性血液透析的患者90例为研究对象,所有患者依照数字表法随机分为观察组与对照组,每组45例。2组患者临床资料差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。

表1 2组患者基线资料比较 n=45,例

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①符合慢性肾衰竭诊断标准[12],分期为4～5期;②首次接受AVF术,选择前臂,均由同一组医生完成AVF术;③意识清晰,沟通、理解、智力正常;④可熟练操作智能手机,熟练使用微信等聊天工具。(2)排除标准:①合并其他重要器官的严重功能障碍;②合并其他严重疾病;③依从性差或存在精神疾病史。

1.3 方法 患者均于本院完成AVF术。

1.3.1 对照组实施常规护理:①健康宣教:所有患者发放“动静脉内瘘健康宣教手册”,包括:认识并接纳内瘘、上肢血管保护、症状自查及功能锻炼3个部分。②监督与落实:通过电话随访了解患者的血压、出入量、动静脉内瘘的锻炼频次、内瘘搏动情况等,教患者如何判断内瘘通畅情况,进行居家自我监测,增强患者内瘘自我管理依从性。

1.3.2 观察组以对照组为基础建立专项综合AVF管理方案

1.3.2.1 构建管理团队:纳入血管外科医师2名、血液透析科医师2名、超声医师1名、血液透析科专科护士3名、中医科医师1名共同构建管理团队,并组建微信工作群。血管外科医师负责对AVF术后患者实施血管评估及动静脉内瘘手术,血液透析科医师负责进行诊断与后期治疗以及科室间的沟通与协调;超声科医师对专科护士进行AVF术后相关血管超声理论及操作指导;专科护士负责协调团队,联络工作,内瘘穿刺、血管通路管理及问题采集、患者建档以及简单的超声检查操作;中医科医师负责构建中医方案促进内瘘成熟,预防内瘘失功。

1.3.2.2 人员培训:①超声技能培训:对血透专科护士实施超声检查技能培训。②中医干预培训:中医科医师负责对专科护士进行AVF患者中医干预方法进行培训。

1.3.2.3 院内管理:①健康宣教:院内采取手册发放、一对一宣教以及每周六上午9∶00～10∶00的院内小讲堂进行健康宣教。宣教内容同对照组。②功能维护:a.功能锻炼指导:录制视频通过微信发送给拟行AVF术的患者,术前1 d发送,术后指导患者进行功能锻炼。B.中药沐手法:术后拆线后,使用我院中医科医师自制中药沐手方,选择颗粒剂,溶入42～45℃温水中,将术侧肢体浸入药液中泡洗30 min/次,2次/d,连续4周;c.术后72 h将点燃的艾条放于瘘口近心端上方10 cm位置,实施温灸,患者自感温热舒适为宜,1次/d,20～30 min/次。D.艾灸结束后使用本院自制中药护瘘贴贴敷于AVF的穿刺部位,于艾灸后30 min以及非透析日贴敷,4～6 h/次,2～3次/周。E.西医外治法:多磺酸粘多糖乳膏外涂2次/d,联合红外线照射20 min/次,2次/d。③穿刺:采取超声成像指导正确穿刺,首次穿刺前超声评价AVF成熟度,使用套管留置针,180～200 ml/min流量进行透析。

1.3.3 院外管理:①平台建立:微信群邀请管理团队与患者均加入,微信公众号中设置AVF小课堂、AVF功能锻炼助手、AVF症状自查以及门诊预约版块。所有患者入院6 h内加入微信群组并关注公众号。患者可通过微信公众号检索科普内容,并可通过公众号进行透析门诊预约挂号。每周通过视频电话与患者沟通,进行1 h的线上科普宣教与答疑活动。②线上管理:安排专人于微信群中使用WPS文件协作功能进行功能锻炼及症状记录,包括锻炼类型、时间、频次,症状由患者居家自行监测,有症状录入当日管理记录表中,无症状者不做记录。由专科护士进行整理并转交透析科医师。③病友交流:所有患者均可于微信群组中进行沟通与交流,不断减轻患者的患病孤独感与内瘘管理自我效能感。

1.4 观察指标

1.4.1 内瘘成熟时间:分别于AVF术后第4、8周测定内瘘血管直径、血流量及血管深度。内瘘成熟标准:血流量≥ 600 ml/min,内径>6 mm,距离皮下深度<0.6 cm;完成3次透析后,未发生穿刺困难、止血失败、血肿等情况。记录内瘘成熟时间。

1.4.2 内瘘一次穿刺成功率:指未发生血管刺破或未穿刺到血管的情况。一次穿刺成功率=一次穿刺成功人次数/总人次数×100%。

1.4.3 并发症率:术后1个月记录2组患者术后感染、血栓、肿胀手综合征、窃血综合征等发生情况。

1.4.4 透析充分性:①依据透析3个月后血液生化检查结果进行判定,以透析患者单室尿素清除指数(spKt/v)为观察指标。②记录首次透析时泵控血流量。

1.4.5 内瘘自我管理能力:采用《维持性血液透析自体动静脉内瘘自我管理量表》[13]评价患者的内瘘自我管理能力,其中包括3个维度和16个条目,并发症识别(9个条目)、并发症管理(4个条目)、并发症预防(3个条目),每个条目按照非常同意、同意、一般、不同意、非常不同意进行分级,分别赋分5～1分,总分90分,得分越高则表示患者自我管理能力越好。Cronbach’α系数为0.905。

1.4.6 满意度:干预后1个月所有患者从服务形式、服务内容、服务专业性、服务效果4个方面进行评价,均为1～10分,得分越高满意度越高。

2 结果

2.1 2组患者不同时间点内瘘血管内径、瘘管血流量以及血管深度比较 观察组患者术后4周、术后8周的瘘管内径与瘘管血流量大于对照组,血管深度小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时间点内瘘血管内径、瘘管血流量以及血管深度比较 n=45,

2.2 2组患者内瘘成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比较 观察组患者的内瘘成熟时间短于对照组,一次穿刺成功率、过尿素清除率及首次透析泵控血流量高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者内瘘成熟、一次穿刺成功率及透析充分性比较 n=45,

2.3 2组并发症发生率比较 观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组并发症发生率比较 n=45,例(%)

2.4 2组患者满意度差异比较 观察组患者的护理服务满意度4个项目的评分均高于对照组(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者满意度比较 n=45,分,

2.5 2组患者内瘘自我管理质量量表得分比较 观

察组患者的内瘘自我管理量表得分高于对照组(P<0.05)。见表6。

表6 2组内瘘自我管理量表得分比较 n=45,分,

3 讨论

血液净化专科在近几年发展迅速,血管通路作为重要的亚专科,临床技术水平不断提升。2019年美国肾脏基金会肾病预后质量倡议在终末期肾病生存计划、内瘘穿刺并发症、血管通路类型及内瘘流量与功能监测及异常预防方面进行了更新[14]。面对临床学科的迅速发展与提升,如何提高AVF管理水平与临床管理实践能力十分重要。目前,血液透析血管通路的相关并发症发生率逐渐增高,血管通路的使用时间短、质量不佳、并发症风险高,成为目前血液透析患者血管通路建立与管理的重要问题[15-16]。建立稳定、安全、可靠的血管通路是顺利完成血液净化处理的基础前提。然而,血管通路的管理问题并非单个科室能够独自完成的,随着医学以及相关学科的不断发展,多学科协作已经成为现代医院的新型管理模式[17]。本研究构建AVF患者专项综合管理方案,通过多学科协作模式提升AVF患者的血管通路管理质量,效果满意。

3.1 AVF患者专项综合管理方案提高瘘管成熟质量及并发症的影响 本研究结果显示,观察组患者术后4周、术后8周的瘘管内径与瘘管血流量大于对照组,血管深度小于对照组(P<0.05);观察组患者的内瘘成熟时间短于对照组,一次穿刺成功率、过尿素清除率及首次透析泵控血流量高于对照组(P<0.05)。表明专项综合管理方案能够缩短AVF成熟时间,提高成熟质量,提升透析充分性,具有良好的促内瘘成熟作用。本研究采取多学科协作模式,教授血液透析专科护士使用超声进行内瘘及血管情况的判断,为护士的操作提供便利,有助于提高护士在内瘘干预及血液透析干预方面的干预质量,尽可能的保护内瘘,促进内瘘成熟,延长内瘘使用时间。而本研究同时采取中医外治法进行干预,通过中药沐手、艾灸与护瘘贴三种方法促进AVF术后患者内瘘成熟。张玲等[18]的研究发现,中药沐手方有助于促进血液透析患者内瘘成熟,改善内瘘的血流情况,提高透析时的泵控血流量。刘芳芳等[19]的研究认为艾灸联合中药湿热敷能够缩短内瘘成熟时间,提高内瘘成熟率。还有研究认为中药护瘘贴在改善尿毒症患者内瘘功能中具有积极作用,可降低内瘘并发症发生率[20]。本研究结果也显示,观察组患者的内瘘并发症率低于对照组。此外,内瘘功能锻炼、穿刺管理等也是缩短内瘘成熟时间,提高内瘘质量的重要手段。

3.2 专项综合管理方案对AVF患者自我管理效能及满意度的影响 AVF患者的内瘘自我管理质量与内瘘成熟时间、内瘘成熟率、内瘘并发症率及透析充分性密切相关,如何提高AVF患者的内瘘自我管理能力是临床的重点问题之一。本研究结果显示,观察组患者的内瘘自我管理量表得分高于对照组(P<0.05);观察组患者的并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。提示专项综合管理方案有助于提高AVF患者的自我管理能力,且患者满意度高。本研究为保证患者AVF术后居家自我管理质量,构建了微信平台实施线上+线下联合的管理方案,线下面对面教学,线上也可随时随地通过微信群组获得疑问解答并在微信公众号中获得科普知识与教学视频。这就使得患者能够具有更丰富、更专业、更便捷的学习途径,从而提高其居家自我管理能力,最终获得患者的更高服务评价。张学等[21]的研究也发现,线上+线下管理模式有助于提高AVF患者的自我管理能力及对临床工作的满意度评价,与本研究结果具有一致性。

综上所述,在维持性血液透析自体动静脉内瘘患者中构建专项综合管理方案有助于提高患者的自我管理能力,促进内瘘成熟,提高内瘘质量及透析充分性,降低内瘘并发症风险,患者满意度高。