超声引导臂丛神经阻滞麻醉在肱骨远端C型骨折患者的应用效果

要新宇 乔路筱（通信作者）

（1 天津市宝坻区人民医院麻醉科，天津 301800；2 天津市宝坻区人民医院超声科）

肱骨远端C型骨折的临床发生率比较低，是完全关节内的骨折，但是治疗过程比较复杂，术后并发症发生率比较高，对于麻醉的要求也相对较高。臂丛神经阻滞在临床上应用比较久的一种麻醉技术，广泛用于上肢的手术[1]。相对于全麻，臂丛神经阻滞能为肱骨远端C型骨折手术提供良好的围手术期镇痛，对于患者的身心影响较小[2]。随着医学技术的提高，当前臂丛神经阻滞的要求局麻药均匀扩散到解剖位置周围、对解剖位置有准确的判断、花费最小的代价保证阻滞的完整以及减少阻滞时间。不过传统的外周神经阻滞定位是一种盲探式操作，存在不足，比如会增加患者的不适感，还有对神经造成伤害[3]。随着超声技术的发展，已经在临床麻醉上得到广泛应用[4]。较大的提高了神经阻滞的成功率，麻醉定位准确，减少不良反应的发生[5]。目前臂丛神经分布了大量的神经，臂丛神经阻滞有很多阻滞路径，肌间沟入路主要作用于臂丛的根、干水平，而喙突径路锁骨下臂丛神经阻滞技术是当前比较新型的阻滞麻醉方法，尤其是后束、外侧束和内侧束在喙突下臂丛神经延续，向多靶点阻滞引导[6-7]。本研究选取2020年3月—2023年1月我院收治的78例肱骨远端C型骨折患者为研究对象，探讨超声引导不同臂丛神经阻滞麻醉在肱骨远端C型骨折患者的应用价值，以促进临床上合理选择阻滞部位。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取我院收治的78例肱骨远端C型骨折患者为研究对象。根据1:1随机掷硬币原则将研究对象分为试验组与传统组，每组39例。2组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。本研究已获院医学伦理委员会审批。

表1 2组一般资料对比

（1）纳入标准：年龄30～75岁；由同一组医师完成手术；符合肱骨远端C型骨折的诊断标准；单侧骨折；临床要求进行手术并需行臂丛阻滞者；ASA Ⅰ～Ⅱ级患者；患者对研究内容熟悉明白，同意参加且签订有效的协议书。（2）排除标准：患者存在麻醉药过敏史；妊娠与哺乳期妇女；有神经感觉异常；阻滞部位重新加药及不予配合者。

1.2 方法

所有神经阻滞操作均由同一组麻醉医师完成，超声检查和定位由一位超声科医师执行。

麻醉过程：患者麻醉前禁食8 h，禁饮6 h，通过面罩进行3 L/min吸氧，在超声引导行臂丛神经阻滞。

传统组采用超声引导锁骨下肌间沟臂丛神经阻滞，患者取仰卧位，充分暴露颈部，确定肌间沟部位，再确认环状软骨作一连线，与肌间隙交点既为穿刺点。穿刺针连接超声仪器，设置电流强度为1 mA，垂直皮肤进针，针尖刺入肌间沟，当患者有不适感后调小电流＜0.3 mA，回抽无血无气体后注入0.375%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司，生产批号：NH1919)30 mL，置入导管，回抽无血后妥善固定导管。

试验组采用超声引导喙突旁臂丛神经阻滞，患者取平卧位，确认肩胛骨喙突位置，从喙突体表标记向足侧2 cm，再向内侧2 cm确认为穿刺点。穿刺针连接超声仪器，设置电流强度为1 mA，针尖刺入胸小肌与肩胛下肌时，当患者有不适感后调小电流＜0.3 mA，回抽无血无气体后注入0.375%罗哌卡因30 mL，置入导管，回抽无血后妥善固定导管。

2组手术完毕后都连接自控镇痛泵，选择0.15%盐酸罗哌卡因100 mL，输注速度为2 mL/h，锁定时间为15 min。

1.3 评价指标

（1）记录2组不同神经支配区(腋神经、尺神经、正中神经、桡神经、皮神经)麻醉起效时间，其中操作完成至各神经支配区痛觉消失的时间为麻醉起效时间。

（2）麻醉效果：按照术中患者手术的反应判断麻醉的效果好坏，没有任何疼痛或有可以忍受的疼痛等级为优，如果还需要加入小部分镇痛药则等级为良，追加一定量的镇痛镇静药后无疼痛，继续加入芬太尼＜0.05 mg；差为具有显著的疼痛，患者出现烦躁状况，继续加入静脉镇痛药后仍感觉疼痛，追加芬太尼＞0.05 mg。优良率=（优+良）/总例数×100%。

（3）并发症发生情况：观察2组在阻滞中发生的并发症情况，包括气胸、呼吸困难、声音嘶哑、局麻药中毒、脊髓麻痹等。

（4）疼痛程度：术后4、24、48 h，运用视觉模拟评分法（VAS）进行评价，以0分为无痛，10分为剧痛方式进行评分，分数越高表示患者疼痛越严重。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组不同神经支配起效时间对比

试验组不同神经支配区麻醉起效时间均短于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组不同神经支配区起效时间对比（±s，min）

表2 2组不同神经支配区起效时间对比（±s，min）

组别例数腋神经尺神经正中神经桡神经皮神经试验组394.09±0.233.65±0.553.98±0.433.87±0.534.10±0.58传统组3914.29±1.8014.19±0.5814.29±1.1915.39±0.6513.44±1.11 t 35.10382.34950.88685.78046.573 P 0.0000.0000.0000.0000.000

2.2 2组麻醉效果对比

试验组麻醉效果优良率高于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组麻醉效果对比

2.3 2组并发症发生情况对比

试验组并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组并发症发生情况对比

2.4 2组疼痛程度变化对比

术后4、24、48 h，试验组VAS评分均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组VAS评分对比（±s，分）

表5 2组VAS评分对比（±s，分）

组别例数术后4 h术后24 h术后48 h试验组393.02±0.432.22±0.321.43±0.41传统组394.78±0.423.09±0.322.32±0.35 t 18.28612.00610.310 P 0.0000.0000.000

3 讨论

适应患者的麻醉阻滞方式才是最好的麻醉阻滞方式，这也是实施麻醉阻滞的主要原则，不仅要保证麻醉阻滞最佳效果，尽量减少并发症的发生[8]。臂丛神经阻滞主要适用范围是上肢区域的手术，其对于患者的全身功能干扰小，另外也会减少恶心、呕吐等不良反应的发生，当前在临床上应用比较广泛。

传统臂丛神经阻滞采用的定位方法是解剖体表定位法，虽然具有较高的麻醉成功率，但是存在一个弊端就是安全性较差，会对神经造成损伤[9]。超声引导臂丛神经阻滞麻醉的优势是可以动态的观察，定位准确，操作比较简单，不会对患者造成伤害，可实时监控进针过程和局麻药扩散情况，也可清楚显示臂丛神经四个解剖断层的结构，从而提高阻滞效果[10]。不过神经阻滞成功另一关键在于周围神经定位的准确性，肌间沟臂丛阻滞因为具有神经干位置表浅等优点，当前应用比较多[11]。超声引导喙突旁臂丛神经阻滞的外侧束、内侧束以及后束是喙突下臂丛神经延伸，超声更能对多靶点阻滞引导，从而避免传统穿刺方法的主观盲目性[12]。本研究结果显示，试验组不同神经支配区麻醉起效时间均短于传统组，麻醉效果优良率高于传统组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明超声引导喙突旁臂丛神经阻滞在肱骨远端C型骨折患者的应用能加快神经支配起效时间，也可提高麻醉效果优良率。相关研究也认为通过喙突入路行臂丛神经阻滞时，如果目标神经是桡神经，第一次施药就有较好的阻滞效果[13-14]。

通过超声引导能够对局麻药的扩散规律进行观察，可使局麻药尽量包绕在目标神经周围，但是在临床应用中也存在比较多的并发症。特别是肌间沟部距交感神经较近，在操作方法带有主观上的盲目性，且穿刺时容易损伤伴行的腋动脉和腋静脉。而与其它径路相比，喙突径路离胸膜较远，气胸发生的可能性降低；同时能够避开膈神经，减少患者痛苦[15]。本研究结果显示，试验组并发症发生率低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后4 h、24 h、48 h，试验组VAS评分均低于传统组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这表明超声引导喙突旁臂丛神经阻滞在肱骨远端C型骨折患者的应用能降低并发症发生率，还可缓解患者的静息疼痛评分。在预防并发症中，操作时必须保持针身与超声探头纵轴中位线在同一平面，必须使穿刺针靠近神经束，并保证神经束被药液浸润，减少神经损伤[16]。有研究表明在腋路臂丛神经阻滞中对比超声引导和神经刺激仪辅助定位两种方式，结果显示超声引导感觉阻滞起效更快，可减少进针次数，效果更好[17-18]。

综上所述，相对于锁骨下肌间沟，超声引导喙突旁臂丛神经阻滞在肱骨远端C型骨折手术上的应用能加快神经支配起效时间，减少并发症的发生，可缓解患者的静息疼痛评分，提高总体麻醉阻滞效果。