经后外侧入路髋关节置换术对股骨头坏死患者近期预后及关节功能的影响

林 强 沈振宇（通信作者）

（徐州医科大学附属医院骨科，江苏 徐州 221000）

股骨头坏死作为髋部常见疾病，随着我国人民生活方式的改变，其发病率也在增高。股骨头坏死的病因及病理变化复杂，如不早期诊断并治疗，可导致继发退行性关节炎与髋关节功能缺陷，给患者生理及心理带来难以承受的伤害[1]。股骨头坏死的临床症状主要表现为髋关节局部肿胀、疼痛、肢体畸形，严重者甚至有髋关节功能障碍等，发病率上女性多于男性[2]。大量临床治疗经验证实，单纯采用保守治疗股骨头坏死的致残率较高，故现多建议患者积极进行手术治疗。髋关节置换术治疗股骨头坏死有很高的成功率，但是在临床上也需要合理选择入路方式[3]。特别是很多股骨头坏死患者的年龄比较大，多伴随有骨密度降低及身体机能下降，容易在术后发生各种并发症，为此对于手术治疗的要求比较高[4]。髋关节置换术在临床上常见的手术入路包括后外侧入路（PLA）、直接前方入路（DAA）等。有研究认为经PLA的切口较大，对患者的创伤比较大，不利于患者的术后恢复[5-6]。而DAA有利于维持关节稳定，不切断肌肉，通过肌肉间隙、神经间隙操作完成手术，具有更好的微创性[7]。本研究选择2018年1月—2022年9月在徐州医科大学附属医院采用髋关节置换治疗的股骨头坏死患者120例作为对象，具体探讨了PLA髋关节置换术对股骨头坏死患者近期预后及关节功能的影响。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2018年1月—2022年9月在徐州医科大学附属医院采用髋关节置换治疗的股骨头坏死患者120例作为研究对象。根据1：1随机数字表法将所有患者分为研究组与对照组，各60例。2组患者的性别、发病位置、年龄、体重指数、心率、发病到手术时间等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料对比

（1）纳入标准：在全髋关节置换术中均使用生物型假体；年龄46～78岁；单侧股骨头坏死；择期手术患者，病程≥1个月；患髋正侧位X线片及双髋正位X线平片证实股骨头坏死；研究得到院伦理委员会的批准；患者术前日常生活基本能自理，拥有清晰的意识与认知能力。（2）排除标准：之前进行过髋关节手术；具有精神疾病的病史、认知不正常；患有其他疾病引发的病理性骨折、外伤引发的骨折；资料不全，失访或不配合随访；全髋关节翻修手术；存在全身感染性疾病；合并高危传染性疾病。

1.2 方法

对照组使用直接前方入路进行人工髋关节置换术，患者全麻后采取侧卧位，从髂前上棘外下方2 cm处作大约6～10 cm切口，切开皮肤、皮下、筋膜层，电刀进行局部出血的止血，分离皮下组织与筋膜组织，充分暴露肌纤维，找到阔筋膜张肌及缝匠肌间隙，进入后适度切除关节囊前方的脂肪组织，结扎旋股外侧血管分支，切开关节囊。分离内侧股骨颈，采用股骨颈截骨方式，截骨取出后显现髋臼并打磨，暴露股骨颈截骨面，植入髋臼内衬，扩髓后安装生物型假体，缝合关节囊，牵引患肢，加压冲洗创面，引流后逐层关闭伤口。

研究组使用后外侧入路进行人工髋关节置换手术，全麻后患者取侧卧位，从髂后上棘前6～7 cm处，沿股骨向下作一个大约12～15 cm切口，后续处理方法同对照组。

1.3 评价指标

（1）围手术期指标。包括手术切口长度、术中出血量、手术持续时间、术后患肢完全负重时间、术后住院时间、术后卧床时间等。（2）术后3个月常见术后并发症的发生情况。包括局部压疮、坠积性肺炎、便秘、泌尿系感染、下肢深静脉血栓等。（3）术后髋关节功能评估。在术后3个月进行功能评估，评估内容包括活动范围、行走距离、术区疼痛程度、髋关节功能、下肢步态等，满分100分，评分越高，代表患者髋关节功能越好。（4）术后髋关节活动度评估。在术后3个月进行活动度评估，包括总范围、内收、外展、屈曲、背伸等，活动度数越大，表明患者髋关节的活动度越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组围手术期指标对比

所有患者手术过程顺利。研究组手术切口长度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组手术时间、术中出血量、术后完全负重时间、术后卧床时间、术后住院时间对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2组围手术期指标对比（±s）

表2 2组围手术期指标对比（±s）

组别例数切口长度（cm）手术时间（min）术中出血量（mL）术后卧床时间（d）术后完全负重时间（d）术后住院时间（d）研究组6014.22±1.5576.11±4.93334.49±21.296.89±0.3334.11±2.575.55±0.35对照组608.78±1.3276.09±4.29334.00±22.926.91±0.2134.59±3.155.61±0.47 t 20.6970.0240.1210.3960.9150.793 P 0.0000.9810.9040.6930.3620.429

2.2 2组并发症发生情况对比

研究组术后3个月的压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、下肢深静脉血栓等并发症总发生率为6.70%，低于对照组的8.30%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组并发症发生情况对比（n，%）

2.3 2组术后髋关节功能评分比较

术后3个月，2组髋关节功能、疼痛、畸形、活动范围、总分等髋关节功能评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。2组髋关节活动总范围、屈曲活动、背伸活动、外展活动、内收活动等髋关节活动度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～5。

表4 2组术后3个月的髋关节功能评分比较（±s，分）

表4 2组术后3个月的髋关节功能评分比较（±s，分）

组别例数功能疼痛畸形活动范围总分研究组6040.20±4.5538.29±4.144.19±0953.98±0.3188.45±6.91对照组6040.87±5.0138.99±6.194.43±0.813.88±0.6688.00±5.72 t 0.7670.7281.4891.0620.389 P 0.4450.4680.1390.2900.698

表5 2组术后3个月的髋关节活动度评分比较（±s，°）

表5 2组术后3个月的髋关节活动度评分比较（±s，°）

组别例数总范围活动屈曲活动背伸活动外展活动内收活动研究组60181.33±11.72110.22±10.872.45±0.6144.82±3.7620.83±2.11对照组60181.29±11.93110.38±10.692.65±0.5444.98±2.0920.33±2.56 t 0.0190.0811.9020.2881.191 P 0.9850.9360.0600.7440.236

3 讨论

股骨头坏死是一种比较常见的疾病，除老年人，其目前在成人中的发病率也不低。股骨头坏死可引起患侧髋部功能丧失，对患者的生存质量和躯体功能带来严重影响[8]。且很多患者伴随有各种基础疾病，长期卧床易引起坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、压疮、泌尿系感染等并发症，增加了临床治疗的复杂性和术后恢复的困难性，为此对于治疗的要求比较高[9]。

髋关节置换是治疗股骨头坏死的主要方法，优势是促进患者的关节功能恢复，对机体的损伤小、操作简单等，也可有效避免骨折不愈合等并发症，但是要合理选择手术入路方式[10]。有研究显示，经后外侧入路需切断部分臀小肌、臀中肌，易导致臀中肌挫伤及损伤外旋肌群，对于患者的创伤比较大，不利于患者术后关节的稳定性[11]。而直接前入路是经天然的间隙暴露髋关节，能保留髋周肌群结构的完整性，可减少肌肉受损程度，有利于促进髋关节功能及髋关节活动的早期恢复。本研究中所有患者手术过程顺利，手术切口长度对比研究组的长于对照组（P＜0.05）。2组患者术中出血量、手术时间、术后完全负重时间、术后卧床时间、术后下肢完全负重时间、术后住院时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组患者术后3个月的局部压疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、便秘、下肢深静脉血栓等并发症总发生率为6.70%，对照组为8.30%，2组差异无统计学意义（P＞0.05），这表明相对于直接前入路，经后外侧入路髋关节置换在股骨头坏死患者的应用虽然可增加手术切口长度，但是并不影响手术进程，也不会增加并发症的发生率。从机制上分析，经后外侧入路在操作上比较简单，且医师的学习曲线时间比较短，不会损伤重要的神经、血管，可有效缓解患者的关节疼痛并促进骨折恢复[12]。在预防并发症中，每60～90 min进行1次体位的变换，同时进行皮肤按摩，促进局部血液循环。指导患者进行有效咳嗽锻炼，指导患者多摄入富含膳食纤维食物，不可摄入富含脂质的食物，降低血液黏稠度，从而促进排便与预防下肢深静脉血栓[13]。

股骨头坏死的发病因素多种多样，可引起髋关节功能障碍，另外股骨头坏死患者多有合并基础疾病，在术后的康复周期比较长，而选择合理的手术入路方式可有效提高患者的髋关节功能与髋关节活动度[14]。本研究表明，术后3个月研究组的髋关节功能、疼痛、畸形、活动范围、总分等评分等与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3个月研究组的髋关节活动总范围、屈曲活动、背伸活动、外展活动、内收活动等与对照组对比差异无统计学意义（P＞0.05），这表明相对于直接前入路，经后外侧入路髋关节置换在股骨头坏死患者的应用并不会影响患者的髋关节功能与髋关节活动度的恢复。从机制上分析，经后外侧入路虽然可在一定程度上使髋周肌肉力量下降，还可降低髋关节假体稳定性，但是不会破坏髋关节的总体稳定结构，也不会损伤髋周软组织及外旋肌群，不会影响患者术后的持续康复[15]。

综上所述，相对于直接前入路，经后外侧入路髋关节置换在股骨头坏死患者的应用虽然可增加手术切口长度，但是并不影响手术进程，也不会增加并发症的发生率，还不会影响患者的髋关节功能与髋关节活动度的恢复。经后外侧入路在操作上比较简单，且医师的学习曲线时间比较短，不会损伤重要的神经、血管，有一定的应用价值。