冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的证据总结

李 丹,钟 平,李柳华,毛 敏,林晓玉,张冰梅,梁晨景,黄惠池,李春霞

《中国心血管健康与疾病报告2020》[1]指出,我国心血管病患病率处于持续上升趋势,冠状动脉介入手术治疗居高不下。而糖尿病及糖耐量异常是冠心病严重的并发症,糖尿病病人伴有的代谢紊乱、内皮功能受损、胰岛素抵抗、血糖异常、氧化应激、血脂紊乱等可引起冠状动脉血栓形成,从而加速冠状动脉粥样硬化的进展。经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)是一种改善血液循环重建,使缺血心肌恢复血流灌注的有效方式[2]。有研究表明,PCI病人围术期血糖波动(GV)与病人术后病死率及不良心血管事件呈正相关[3]。因此,对冠心病合并糖尿病病人PCI围术期进行有效的血糖管理对降低心血管不良事件的发生率有重要意义。结合国内外文献发现缺乏冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖规范管理方面的证据。本研究通过系统检索有关冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理相关证据,进行归纳总结,为临床实践提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 构建循证护理问题

基于临床护理问题“冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖如何进行有效管理,从而降低血糖异常而带来相关并发症的影响”,采用PlPOST模式构建循证问题[4]。P为人群(population):围术期的冠心病合并糖尿病PCI病人;I为干预方法(intervention):血糖监测与管理、血糖控制目标、药物干预、非药物干预、异常血糖紧急预案等系列措施;P为应用证据的专业人员(professional):护理人员;O为结局(outcome):预期结局,降低血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生率、提高病人遵医依从性;S为证据应用场所(setting):冠心病专科病房;T为证据类型(type of evidence):临床实践指南、专家共识、证据总结、系统评价等。

1.2 文献检索策略

应用“6S”证据等级金字塔模型[5],检索冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的相关证据。计算机系统检索医脉通官网、澳大利亚乔安娜布里格斯研究所(Joanna Briggs Institute,JBI)循证卫生保健中心数据库、the Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、维普数据库、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库等数据库以及美国心脏病学会网站(ACC)、欧洲心脏病协会网站(ESC)、国际糖尿病联盟网站(IDF)、美国糖尿病协会网站(ADA)等指南相关网站,手动检索相关文献后的参考文献。中文检索词以“围手术期/术前/术中/术后/手术”“糖尿病/血糖/高血糖/低血糖”“冠心病/冠状动脉粥样硬化性心脏病”“指南/临床决策/系统评价/随机对照试验/总结/共识/Meta分析”为主;英文检索词以“perioperative/operative/intraoperative/preoperative/postoperative” “diabetes/glycemic/hyperglycemia/hypoglycemia”“coronary disease/coronary artery disease”“guideline/guidance/guide/clinic disicion/systematic review/randomized controlled trial/summary/consensus/meta-analysis”为主。检索时限为建库至2023年2月28日。

1.3 证据的纳入与排除标准

纳入标准:研究对象为围术期的冠心病合并糖尿病PCI病人;研究涉及血糖监测与管理、血糖控制目标、药物干预、非药物干预、异常血糖紧急预案等;结局指标血糖异常事件(低血糖/高血糖)的发生情况以及病人遵医性等;研究类型包括最新的临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价;文献语言为中文或英文。排除标准:排除干预方法为未明确阐述血糖管理内容;重复发表的指南或文献;直接翻译的国外指南、专家共识如摘要、指南解读;文献质量评价质量低的研究。

1.4 文献质量评价

1)指南类质量评价标准:采用临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation,AGREE Ⅱ)[6]进行质量评价,评价标准包括六大领域,共23个条目。由2人对每个条目赋予的分值(1～7分)进行评价(很不同意计1分,很同意计7分),每个领域得分进行标准化得分百分比计算,公式=[(实际得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)]×100%。得分百分比越高表示指南的证据质量越好。2)指南推荐级别判断标准:六大领域的标准化得分百分比均>60%为A级(强烈推荐),≥3个领域的标准化得分百分比>30%为B 级(推荐),≥3 个领域的标准化得分百分比<30%为C级(不推荐)。3)专家共识的质量评价标准:采用2016版JBI循证质量评价工具[7],以“是、否、不清楚、不适用”6 个条目为评价标准。4)系统评价的质量评价标准:采用AMSTAR评价工具[8],该评价工具共有11个条目,评价选项及得分分别为“是(1分)、否(0分)、不清楚或未提及(0.5 分)”,总分11分。评价等级质量分别以0～4 分为低质量,5～8 分为中等质量,9～11 分为高质量。

为避免出现主观性的评价,文献质量评价由2名已接受系统的循证知识培训且掌握文献评价方法的评价者进行评价,当存在意见分歧时由研究小组共同商量讨论达成一致。对有冲突的证据结论,遵循循证证据优先高质量证据优先、最新发表的权威文献优先的原则。

1.5 证据分级及级别推荐标准

采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心证据预分级及证据推荐级别系统(2014)[9]进行证据的提取并纳入评价证据级别。根据研究设计类型的不同以及结合FAME结构的可行性、临床意义和适用性,将证据等级划分为Level 1～5级。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

初步检索文献经筛查后最终纳入9篇文献,其中临床指南2篇[10-11],专家共识5篇[12-16],系统评价1篇[17],证据总结1篇[18]。纳入文献的基本信息见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究共纳入2篇指南[10-11],由2名研究者进行评价后结果见表2。

表2 指南各领域标准化得分百分比及评价结果

表3 冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的最佳证据总结

2.2.2 专家共识质量评价结果

研究共纳入5篇专家共识[12-16],4篇来自万方数据库[12-13,15-16],另1篇来自美国糖尿病协会指南网[14]。纳入的5篇专家共识所有条目评价结果均为“是”,意见清晰,质量较高,予以纳入。

2.2.3 系统评价的质量评价结果

研究纳入1篇来自PubMed数据库的系统评价[17];该研究除了条目“提取资料时是否采用一定的措施减少误差?” 的评价结果为“不清楚”外,其他条目的评价结果均为“是”,此篇系统评价的质量较高,准予纳入。

2.2.4 证据总结的质量评价

本研究纳入的1篇证据总结,在血糖监测与管理以及血糖控制目标中,追溯其原始文献得到1篇专家共识[13],经质量评价各条目均为“是”,整体质量较高,准予纳入。

2.3 最佳证据汇总

本研究通过对冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理进行证据总结与分析,归纳为6个方面,共17条证据,分别为团队培训、血糖监测与管理、控制目标、药物干预、低血糖管理、出院准备。详见表 3。

3 讨论

3.1 加强团队的专项培训,确保病人围术期血糖的安全管理

合并糖尿病病人冠状动脉的弥漫病变受累程度往往较非糖尿病病人严重,严重影响病人的预后及生活质量。而非内分泌科的医务人员针对合并糖尿病病人主要以治疗主因为主,控糖为辅[11]。在国内相关研究中不断探索以专科护士为主导的多学科团队,通过规范化的培训熟练掌握糖尿病相关知识,不断完善围术期糖尿病病人血糖管理模式[19-20]。何红卫等[21-22]研究表明,非内分泌科建立多学科合作团队(MDT),共同参与为病人制定个性化的血糖管理策略,能有效管理病人血糖,预防心血管不良事件的发生,提高病人治疗的依从性及满意度。因此,证据1总结了围术期血糖管理通过MDT部门团队进行共同管理,设置控糖及血糖监测、危急状况识别及处理的专项培训,可有效提高血糖的安全管理。

3.2 有效规范的血糖监测管理策略是围术期血糖管理的重要前提

血糖管理不佳易出现高血糖或低血糖,围术期无论高血糖还是低血糖,都会引起机体代谢紊乱,导致术后感染而诱发多种并发症的发生,从而延长病人的住院时长[23-24]。因此,维持围术期病人血糖波动在稳定状态至关重要。在临床上加强围术期血糖的监测,及时发现异常血糖的变化,并作出有效的干预措施,能降低心血管不良事件的发生率[16]。而中国2型糖尿病防治指南指出所有糖尿病病人应进行毛细血管血糖监测[11]。为了能够获取正确的血糖结果值,确保围术期病人的安全,要求临床护士掌握血糖仪的使用、血糖监测的风险评估以及正确实施血糖监测的操作流程等规范的血糖监测技术[20]。除此之外,所有冠心病病人入院后首次接诊要监测即刻血糖以及进行糖尿病筛查,尽早明确糖尿病病人且规范血糖管理策略。因此,证据2～7总结了血糖监测与管理的原则。

3.3 明确血糖控制目标,有效为血糖管理提供参考依据

血糖控制是糖尿病管理的基础,有研究表明,长期血糖波动过大与合并2型糖尿病的心血管疾病病人PCI术后支架再狭窄发生风险增加有关,控制血糖在稳定水平,能减少其心血管不良事件的发生[25]。血糖的控制目标建议充分根据病人的术前血糖水平情况、肝功能以及手术类型,设置个体化的血糖控制目标值[13]。根据血糖目标值稳定维持血糖的水平,避免了血糖波动过大或者发生严重低血糖事件,确保稳定、安全的血糖管理方案。因此,证据8～10总结了围术期血糖控制目标,同时要加强血糖的监测,注意预防低血糖的发生。

3.4 安全药物干预能有效实现围术期血糖的平稳过渡

围术期血糖管理是以血糖为目标值,维持血糖水平的稳定性往往需要使用药物的干预。临床上应用的降糖药物是多样化的,血糖的正确处理方式要根据病人的实际病情制订个体化降糖管理方案。要注意观察药物干预带来的不良反应[26-27]。因此,证据11～12总结了安全应用降糖药物干预的相关证据。

3.5 及时预警判断低血糖能有效降低心血管不良事件的发生率

研究显示,糖尿病病人在围术期发生低血糖的风险明显高于非糖尿病病人[28]。围术期血糖管理目的是有效减少血糖异常相关并发症、促进病人术后快速康复、改善预后[16]。一次严重医源性低血糖或受其诱发的心血管事件可能抵消数十年正常血糖范围益处,因此临床护理人员要懂得如何快速判断低血糖并作出紧急处理,早期对围术期低血糖风险程度做出预警评估至关重要[29]。1篇工作指引[20]指出,未发生意识障碍的病人一旦出现低血糖应立即采用进食15 g的碳水化合物,15 min后再次监测血糖的“15”处理原则,若无法得到纠正,则重复以上措施。针对反复发生低血糖的病人,医护人员要及时分析各种引发低血糖的危险因素并作出处理,积极预防低血糖的再次发生。同时警惕低血糖诱发心、脑血管不良事件的风险。因此,证据13～15总结了低血糖的应急处理以及效果动态跟踪。

3.6 制定有效个体化教育,提高病人遵医依从性

糖尿病病人病程长,出院后由于缺乏专业的护理技术指导而使病人的遵医依从性较差,所以做好出院准备,对病人血糖自我管理水平以及监管有重要的意义。肖菁[30]通过建档的全病程管理模式,可以有效提高病人遵医依从性以及规范病人血糖自我管理水平。临床护理人员可以通过病人的疾病实际情况,鼓励病人家属共同参与其中,为病人制订个体化的健康教育内容。同时,通过建立医患互动的信息化平台,动态了解病人的血糖变化以及制订个体化的治疗方案,有效提高糖尿病病人的自我效能和疾病治疗的依从性[31]。因此,证据16～17总结了糖尿病病人出院的准备相关内容。

4 结论

本研究严格按照循证的方法从团队培训、血糖监测与管理、控制目标、药物干预、低血糖管理及出院准备6个方面对冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理进行了最佳证据汇总。目前国内仍没有统一的PCI围术期病人血糖管理的标准化方案,而本研究纳入的最佳证据较多来自专家共识。建议护理人员结合临床实际情境,分析转化中的障碍因素和促进因素,结合最佳证据进行本土化应用。接下来将会将最佳证据应用至冠心病合并糖尿病病人PCI围术期血糖管理的循证护理实践中,以验证相关证据的有效性及适用性。