医患共同决策相关研究文献的可视化分析

2024-05-15刘晓琴张春秀王李胜

全科护理 2024年9期

杨凡,刘晓琴,张春秀,王李胜

医患共同决策(shared decision making,SDM)是一种新型医疗决策模式,是个性化医疗和精准医疗的具体表现方式,目前越来越受到国内外科研工作者和临床工作者的重视[1]。SDM概念首次被提出是在1968年Reimann《共同决策和共同责任-现代教育机构的难题》一文中[2]。SDM在欧美等国家和地区已发展相对成熟,但国内对SDM的研究仍处于理论借鉴和应用摸索阶段。医患共享决策模式有机整合了疾病诊治、病人价值观、个人偏好,将“病人期望”作为核心价值观纳入诊疗过程,有力地推进了最佳预后目标的实现[3]。医患因所处的地位、对医学的认知等方面的差异,所以在临床实践中容易产生分歧,医患共同决策,可为弥合医患分歧提供了较切实可行的途径[4]。医生在工作中需转换医学思维,重视病人对临床决策的认知和感受能力。本研究通过对Web of Science数据库中2008年1月1日—2022年12月31日有关医患共同决策研究领域的相关文献,基于R语言平台软件Bibliometrix和Java语言平台软件VOSviewer对WOS数据库医患共同决策相关文献进行分析,梳理该领域的发展历程,了解该领域研究现状和热点变化,将分析结果可视化,旨在为我国针对医患共同决策科学研究和临床实践提供参考和趋势展望。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本文基于Web of Science核心合集文献数据库,以“shared decision making”为主题词进行检索。为了更精准地选择出版物发表年限,本研究依据该领域高被引论文的发表年限,指定本研究的时间跨度,检索时限为2008年1月1日—2022年12月31日,根据文献的语种限制为英语,排除会议摘要、社论、书信、新闻报道等条件,最终纳入9 936篇文献进行分析及数据挖掘。

1.2 研究方法与工具

本文采用文献计量学方法,使用R语言平台软件Bibliometrix和Java语言平台软件VOSviewer[5-6],分别选择年度发文量及其趋势、国家、机构、作者、关键词、期刊、研究领域等进行数据挖掘和分析,可视化呈现该领域的总趋势、分布情况、热点变化等。

2 结果与分析

2.1 发文量年度趋势

如图1所示,以“shared decision-making”为关键词检索,2008—2022年发表的文献共有9 936篇,且呈现逐年增加的趋势。2008—2022年医患共同决策研究领域大致可分为2个发展阶段:2008—2017年文献量处于稳步增长趋势;2017—2022年文献数量在波动中快速增长。总体而言,该领域的研究得到快速发展,尤其近几年该领域的研究越来越被重视。通过发表的年份可以看出,该领域高质量研究集中在前10年,尤其集中在2014—2017年。

图1 2008—2022年医患共同决策研究领域文献的年度发文量

2.2 研究国家、机构及发文量分析

2008—2022年全球在“shared decision-making”研究领域发文量排名前10位的国家分别为是United States of America(1 968篇)、Netherlands(966篇)、England(949篇)、Germany(891篇)、Canada(822篇)、Australia(807篇)、Switzerland(733篇)、France(601篇)、Italy(591篇)、Belgium(341篇)。我国在本领域发文189篇,占1.902%,位居第15位。2008—2022年全球在“shared decision-making”研究领域发文量前3位的研究机构分别是Harvard University(689篇)、University of California System(683篇)、Us Department of Veterans Affairs(403篇)。而我国在该领域研究相对薄弱,后续应侧重医患共同决策的研究。

2.3 发文期刊以及研究方向分析

从发表文献期刊的分布来看,2008—2022年发文量排名前5的期刊分别是PatientEducationandCounseling(1 013篇)、BMJOpen(993篇)、HealthExpectations(851篇)、PLoSOne(748篇)、MedicalDecisiongMajing(659篇)。通过此分析,为以后发表此领域文章选择合适期刊提供参考。研究者可以深度阅读此期刊的论文,探索医患共同决策的热点和前沿。

2.4 关键词的热点词频和热度随时间变化分析

论文关键词是对研究目的、研究对象、研究方法进行高度凝练与概括。基于关键词的分析能够反映某一研究领域某一时间段内主题演变趋势和研究热点。把“shared decision-making”作为关键词搜索,时间跨度为2008—2022年,如图2A所示,出现频次前10位的关键词分别是shared decision-making、care、outcomes、management、communication、quality-of-life、preferences、risk、health-care、impact。通过绘制前9位关键词时间的折线图(图2B),发现该关键词的研究在发文量方面持续增加,研究者将在很长一段时间内继续对类似主题进行探索。如图2C关键词随时间的变化关系发现,核心关键词“shared decision-making”的关注点起始于2014年,且在2020年最突出。通过关键词共现网络(图2D)观察到与核心关键词“shared decision-making”密切相关的为quality of life、outcome、care以及communication。这体现了医患共同决策的研究更倾向于将其与病人的生存质量和预后紧密相连。

图2 2008—2022年医患共同决策研究领域的趋势分析热点词频和热度排名变化分析

3 讨论

3.1 医患共同决策研究受到研究者的持续关注,相关文献呈现稳步增加的趋势

本文检索WOS文献数据库,应用文献计量学的方法对医患共同决策研究发文数量、国家(地区)、期刊、关键词的热点词频和热度随时间变化等进行分析。本研究发现,2008—2022年医患共同决策研究发文数量基本平稳增长,表明这一领域越来越受研究者的持续关注,这可能与近些年来专家提倡要重视医患共同决策与病人生存质量密切有关。此外,越来越多的临床证据表明,医患共同决策被认为是许多疾病治疗效果及预后强有力的预测因子。

3.2 欧美国家在医患共同决策研究领域仍占主导地位,国内研究亟待齐头并进

目前该领域的研究主要集中在欧美国家,特别是美国研究机构在发文数量和发文质量上均处于领先地位,这意味着欧美发达国家很早就开始重视医患共同决策并进行了一系列研究。然而,我国研究机构和发文数量明显较少,这一现象提示在我国,该领域专家对医患共同决策的研究关注度不够,国内其他医疗机构或高校在此领域研究关注并不高,缺乏相应高水平的研究。我国学者指出医患决策“医”不仅是医护人员还包括医疗机构、保险及伦理委员会,“患”不仅是病人还包括家属及监护人,尤其是精神疾病和重症病人[7]。

3.3 医患共同决策与病人生存质量关联研究是热点主题

根据关键词共现分析,与核心关键词“shared decision-making”出现显著共现的关键词为“病人生活质量以及管理措施”。Mulley等[8]发现,病人的真实需求往往和医护人员认为的病人需求不一致,如医生认为大多数乳腺癌病人要保留乳房,但事实上只有7%的病人自述有该想法。让病人参与到医疗决策中来,病人会结合自身因素如经济承受能力、工作性质、家庭结构等,这样才能制定有利于病人的个体化治疗,提高病人治疗的依从性[9]。在医患共同决策模式下,病人能与医护人员进行充分沟通、交流,研究发现,参与医患共同决策的病人,在疾病自我管理中享有更高的自主权,对自己的治疗方案更加满意,病人生活质量明显更高[10]。

3.4 青少年以及婴幼儿在共同决策方面的进展较为缺乏支持

由于青少年群体,尤其是婴幼儿,无法表达其诉求导致医患决策难以开展。这类情况在文献中也被广泛提及,如文献中提到的影响儿科共同决策 (SDM) 实施的因素我们知之甚少[11]。另外,王培影等[12]的研究表明我国护士共享决策知识处于中等水平。然而,这并不意味着这类群体不应当纳入共同决策范围内,相反,我们应该更加积极地寻求新的方法去拓展医患共同决策在该类人群中的应用。George等[13]对未成年的哮喘病人开展以医患合作的SDM理论个体化地制订哮喘干预手册,内容以卡通形式编写,就有效提高了病人的自我管理水平和服药依从性。

3.5 护士在医患共同决策中扮演重要角色

在日常医疗工作中病人接触最多的人是护士,当前由于工作模式原因,无论在国内还是国外,医生尤其是外科医生都无法与病人进行多次且深度的沟通,无法通过日常交流和观察去了解病人的实时心理状态和生理状态。相反,护士参与了病人入院至出院的各个阶段,因此护士对病人的各项症状监测数据和病人的心理状况了解较为深入[14-15]。在美国、加拿大、德国等SDM相关研究中表示,护士扮演了SDM过程中桥梁及推动者的角色,被称为决策导师[16]。一项纳入122个多学科团队的质性研究结果显示,在其他医疗团队视角中护士在SDM 开展中起到关键性作用[17]。有研究显示,护士在多学科开展的SDM研究中起到重要的桥梁作用,经过系统培训的专科护士在团队中可以在医生、病人之间共享信息、与病人共情、活跃气氛,以及通过在与病人交流中发现病人的现有困境和医生想要了解的信息,从而为病人的治疗提供切实可行的建议[18]。

3.6 SDM在我国实施障碍原因

在我国实施SDM的首要障碍是医患双方均不了解SDM,除此之外,医生沟通及诊疗时间不足,病人医疗常识缺乏等,均会影响SDM质量[4]。此外,我国目前的医疗就诊体制也对SDM应用有所限制。需要指出的是,医患互信是SDM顺利开展的前提,而高质量的SDM过程又可以促进医患互信,从而形成良性循环,而在实现医患互信上,加强双方有效沟通非常重要[19]。SDM模式自提出以来,欧美等发达国家率先对其进行探索和发展,经过数年的研究和临床实践,SDM模式在欧美等国家已形成较为完善的SDM理论架构及体系,基于理论模型可以构建出较为成熟的可适用于临床实践的决策辅助和标准化流程,同时也逐步建立了保障SDM模式实施的配套法律和政策。但是,由于我国国情和医疗卫生体系不同,国内SDM模式的发展和应用并不广泛,仍处于探索阶段,同时缺乏适合我国的成熟理论和实践体系。近年来,国内医疗卫生领域对SDM的关注越来越高,并不断有研究探索SDM在不同疾病人群临床决策中应用的可行性,涉及的疾病包括癌症、心血管疾病、糖尿病、高血压等。另外,虽然指南强调肺癌筛查前的共同决策,但对肺癌筛查后病人与临床医生的沟通却并未提及[20]。