清热益肺法治疗老年慢性咳嗽气虚痰热证的研究*

王维峰,潘 晔,刘 华,于国俊,张明利

(河南省中西医结合医院,河南 郑州 450004)

慢性咳嗽是持续8周以上,以咳嗽为唯一或主要症状,且患者胸部体格检查和X线片检查无明显异常的疾病。研究[1]显示,老年人对咳嗽较为敏感,咳嗽激发比较强烈,且易由血管紧张素转化酶抑制药诱发。慢性咳嗽主要症状为咳嗽,部分患者还存在咳痰、鼻塞、鼻腔分泌物增加、睡眠质量下降等症状,严重影响正常生活[2]。老年人机体多数细胞已处于衰老状态,导致其免疫功能受到影响,增加了慢性咳嗽的患病风险[3]。虽然咳嗽在一定程度上属于机体的一种自我防御手段,但长期、频繁咳嗽会累及机体多个器官,给机体造成严重不适[4]。慢性咳嗽若没有得到及时干预,不仅会造成肺功能减退,还会影响机体的免疫功能[5]。老年患者可能会伴有心脑血管疾病,若慢性咳嗽得不到有效控制,不但会加重病情,而且可能引起生命危险[6]。现阶段治疗慢性咳嗽主要通过快速对症治疗来减少急性发病,但尚未有针对该病的特效治疗方案减缓疾病进程[7]。2020年1月—2022年12月,本课题组基于“互联网+”中医健康管理模式,在扶正祛邪理论指导下采用清热益肺法治疗老年慢性咳嗽气虚痰热证60例,以期为老年慢性咳嗽的治疗预防提供新的思路和方案。现总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中西医结合医院就诊的老年慢性咳嗽患者120例,采用随机抽签法分为治疗组和对照组。治疗组60例,其中男37例,女23例;年龄60～97岁,平均(68.17±8.36)岁;病程2～16年,平均(9.72±4.53)年;有过敏史0例,无过敏史60例。对照组60例,其中男36例,女24例;年龄60～93岁,平均(68.67±8.41)岁;病程2～17年,平均(9.12±4.53)年;有过敏史0例,无过敏史60例。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本次研究经河南省中西医结合医院伦理委员会批准(审批号2022-KY003)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

按照《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》[8]中慢性咳嗽的诊断标准。

2.2 中医辨证标准

参照《咳嗽的诊断与治疗指南(2021)》[8]相关标准,辨证为气虚痰热证。症见:反复感冒,咳痰色黄或黄白痰,或咯痰不利,或咳而喘,口鼻生热,心烦,口干,疲倦乏力,汗出怕冷,小便短赤,大便干,舌红,苔薄黄或厚,脉滑数。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者;②年龄≥60岁者;③本人及家属清楚本次研究内容,自愿加入者;④语言、听力功能正常者;⑤能够独立生活者。

3.2 排除病例标准

①存在严重的传染性疾病者;②依从性差者;③预计生存期不足6个月者;④严重的心、肾等疾病患者。

4 治疗方法

对照组给予盐酸班布特罗口服溶液(由阿斯利康制药有限公司生产,产品批号H19990206,100 mL∶0.1 g),初始剂量为10 mL/次,若疾病未得到控制则于1周后增至20 mL/次,1次/d,口服。

治疗组在对照组治疗基础上采用清热益肺法治疗。给予扶正感康丸(由河南省中医药研究院生产,豫药制备字Z20210111001,60 g/瓶,药物组成:黄芪、党参、苍术、羌活、白芷、防风、升麻、黄芩、黄连、陈皮、款冬花、辛夷、炙甘草),6 g/次,3次/d,口服;清肺咳喘丸(由河南省中医药研究院生产,豫药制备字Z20210118000,60 g/瓶,药物组成:苏叶、白果、紫苏子、款冬花、苦杏仁、桑白皮、黄芩、川贝母、炙甘草),4 g/次,3次/d,口服。同时,采用“互联网+”中医健康管理模式进行指导:建立档案,监控病情,每周1次给予健康宣教、运动疗法、膳食指导等。

两组均以2周为1个疗程,连续治疗2个疗程后判定疗效。

5 观测指标及方法

①采用咳嗽咳痰评估问卷(cough and sputum assessment questionnaire,CASA-Q)对治疗前后气道黏液高分泌进行评估,包括咳嗽症状、咳嗽影响、咳痰症状、咳痰影响4个方面共20个项目,根据各项指标的严重程度给予0～5分或0～4分的评分,最后根据统计学方法换算得到最终评分。评分越低表明气道黏液高分泌越重。②对治疗前后主症进行评分,主症包括咳嗽、咳痰,按无、轻度、中度、重度分别计0、2、4、6分。评分越高表明症状越严重。③治疗前后分别抽取患者空腹静脉血,离心处理后采用双抗体免疫夹心法检测白细胞介素(interleukin,IL)-6、IL-17、IL-23和肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α水平,采用单向免疫扩散法检测C反应蛋白(C-reactive proten,CRP)水平。④采用流式细胞仪(由赛默飞世尔科技公司生产,型号Attune NxT)检测治疗前后CD3+、CD4+、CD8+,计算CD4+/CD8+。⑤采用ZK-100A型肺功能测试仪(由合肥泽康电子科技有限公司生产)测定患者治疗前后第1秒用力呼气容积(forced expiratory volume in one second,FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity,FVC)、呼气流量峰值(peak expiratory flow,PEF),计算FEV1/FVC。⑥于治疗前后采用ZRX-30340型pH比色计(由北京中瑞祥科技有限公司生产)测定pH值,采用BG-800A型血气分析仪(由深圳市康立生物医疗有限公司生产)检测二氧化碳分压(partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation,SaO2)。

6 疗效判定标准

自拟。显效:咳嗽、咳痰等症状基本消失。有效:咳嗽、咳痰等症状有所改善。无效:咳嗽、咳痰等症状未改善或加重。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组疗效对比

两组对比,经Ridit分析,u=6.85,P<0.01,差异有统计学意义。见表1。

表1 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者疗效对比 例

8.2 两组治疗前后CASA-Q评分对比

治疗后,两组CASA-Q评分均升高(P<0.01),且治疗组高于对照组(P<0.01)。见表2。

表2 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后CASA-Q评分对比 分,

8.3 两组治疗前后主症评分对比

治疗后,两组咳嗽、咳痰评分均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后主症评分对比 分,

8.4 两组治疗前后IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平对比

治疗后,两组IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平均降低(P<0.01),且治疗组低于对照组(P<0.01)。见表4。

表4 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP水平对比

8.5 两组治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+对比

与治疗前对比,两组治疗后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高(P<0.01),CD8+降低(P<0.01);与对照组治疗后对比,治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+升高(P<0.01),CD8+降低(P<0.01)。见表5。

表5 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+对比

8.6 两组治疗前后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC对比

与治疗前对比,两组治疗后FEV1、FVC、FEV1/FVC升高(P<0.01),PEF降低(P<0.01);与对照组治疗后对比,治疗组FEV1、FVC、FEV1/FVC升高(P<0.05或P<0.01),PEF降低(P<0.01)。见表6。

表6 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后FEV1、FVC、PEF、FEV1/FVC对比

8.7 两组治疗前后PaCO2、PaO2、SaO2、pH对比

与治疗前对比,两组治疗后PaCO2降低(P<0.01),PaO2、SaO2、pH值升高(P<0.01);与对照组治疗后对比,治疗组PaCO2降低(P<0.01),PaO2、SaO2、pH值升高(P<0.01)。见表7。

表7 两组老年慢性咳嗽气虚痰热证患者治疗前后PaCO2、PaO2、SaO2、pH值对比

9 讨 论

老年慢性咳嗽的发生由多种因素造成,如药物对机体的刺激、慢性疾病(咽炎、哮喘),以及吸入刺激性气味、粉尘、大气污染物等[9]。该病发病机制与免疫细胞功能紊乱、机体对疾病的抵御能力下降有关[10]。当气道发生炎症反应后,气道存在的炎症细胞会分泌炎症介质,对机体产生炎症刺激,同时伴小血管渗出、局部充血等,气道受到刺激诱发咳嗽[10]。呼吸道咳嗽感受器的敏感性较高,对各种变应原较为敏感,导致各种变应原引起的气道反应性增强,食管、支气管的神经支配相同,食管感受器受到刺激引起咳嗽[11]。现阶段临床常用盐酸班布特罗口服溶液治疗老年慢性咳嗽,该药可在进入人体后转化为特布他林,松弛支气管平滑肌,抑制炎症介质释放,发挥止咳作用。但西药治疗耗费时间较长,不仅给患者带来严重的经济负担,还会导致机体出现耐药性,影响整体治疗效果。

“互联网+”是互联网思维进一步延伸的产物,也是知识社会创新2.0推动经济社会发展的新形态。传统的中医健康管理模式已不能满足社会对健康管理的需求,而互联网的发展带来了健康管理模式的创新。基于“互联网+”的中医健康管理新模式通过互联网搭建一个更加快速便捷的平台,从而提高医疗效率,巩固疗效。对老年病及共病采用“互联网+”中医健康管理模式,通过微信公众号定制化推送健康管理内容,辅助中医治疗对老年病患者进行干预,包括基于中医体质辨析及辅助中医治疗方案的中西医膳食指导、运动指导、图文及视频健康教育、药物指导等,有利于促进患者健康行为。

老年咳嗽多为虚实夹杂之证,病情缠绵难愈,五脏虚损是总病因。该病多因年老体虚或久病多虚,正气不足,肺脾两虚,加之外邪侵袭,聚湿生痰,化热化寒导致[12]。中医学认为,老年慢性咳嗽病变主脏在肺,病机为邪犯于肺、肺气上逆。老年慢性咳嗽气虚痰热证患者兼感邪气,寒湿之邪凝聚成痰,燥热化火,痰火积聚日久成瘀,引发疾病,故治疗需以清热、益肺为主[13]。

扶正感康丸由经典名方御寒汤加减而成。方中黄芪利尿消肿,解毒排脓,补气;党参补中益气,健脾益肺,养血生津;陈皮燥湿化痰;麸炒苍术燥湿健脾,祛风湿;升麻升阳,发汗解表,解毒;羌活解表散寒,祛风胜湿;白芷祛风燥湿,消肿止痛;防风祛风解表,除湿止痛;黄连清热燥湿,泻火解毒;款冬花祛痰止咳,润肺下气;炙甘草健脾益气;苍术祛风除湿,健脾;辛夷散风寒,通鼻窍。清肺咳喘丸由经典名方定喘汤加减而成。方中白果敛肺定喘;款冬花祛痰止咳,润肺下气;紫苏子下气化痰;苦杏仁平喘止咳;桑白皮泻肺平喘,利水消肿;黄芩清热燥湿,泻火解毒;炙甘草健脾益气;苏叶润肠通便,补气血;川贝母清热润肺,化痰止咳,散结消痈。扶正感康丸和清肺哮喘丸联合使用,可发挥补脾益肺、清热祛湿、和胃降逆、益气固表、化痰止咳的功效。本次研究结果显示,治疗组有效率高于对照组(P<0.01),CASA-Q评分高于对照组(P<0.01),咳嗽、咳痰症状评分低于对照组(P<0.01),说明清热益肺法治疗老年慢性咳嗽气虚痰热证能提高疗效,缓解症状。

老年慢性咳嗽气虚痰热证候的发生和机体炎症反应具有密切联系。多种炎症介质刺激下呼吸道局部神经末梢,引起咳嗽敏感性上升,而气道上皮细胞作为呼吸道的屏障,受损的上皮细胞可分泌IL等炎症介质,若长时间得不到控制,炎症因子就会攻击邻近器官,引发慢性咳嗽[11]。IL-6主要来源于单核巨噬细胞、血管内皮细胞等,其水平在正常情况下较低,在机体发生炎症反应后会异常升高。IL-17、IL-23均属于促炎因子,其水平异常升高反映机体存在炎症反应[14]。TNF-α是一种由巨噬细胞对细菌感染或其他免疫源反应自然产生的细胞因子,其水平在机体出现炎症反应时会快速升高。CRP升高代表机体存在应激反应,如感染等。本次研究结果显示,治疗后治疗组IL-6、IL-17、IL-23、TNF-α、CRP低于对照组(P<0.01),证实清热益肺法能减轻老年慢性咳嗽患者的炎症反应。原因可能是白芷等药物含有丰富的呋喃香豆素,能抑制环氧合酶-2,调控花生四烯酸的代谢途径,达到抗炎作用[15];黄芩富含的黄芩新素Ⅱ、汉黄芩素、汉黄芩苷、黄芩素等成分均能抑制组胺释放,其中黄芩素与黄芩苷可通过多个环节影响花生四烯酸的代谢,抑制前列腺素E和白三烯的产生,缓解炎症反应。

老年慢性咳嗽气虚痰热证的发生和机体的免疫功能有一定关系。当机体免疫功能下降,抵御病毒与细菌感染的能力减退,会提高疾病的发生风险。此外,慢性咳嗽会在一定程度上降低机体免疫功能,导致患其他疾病的风险升高。CD3+存在于成熟的T淋巴细胞表面,是T细胞群的重要标志。CD4+为T细胞表面分子之一,参与机体的免疫应答和免疫调节。CD8+为部分T细胞表面的抗原共受体,活化后可分化为细胞毒性T细胞,特异性杀死靶细胞,其水平会在机体免疫功能发生障碍后升高。机体CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降代表免疫功能出现异常。本次研究结果显示,治疗后治疗组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于对照组(P<0.01),CD8+低于对照组(P<0.01),原因可能是黄芪、党参等具有增强机体免疫功能的功效。研究[16]表明,黄芪能增加机体血液中的白细胞总数和多核细胞数量,激活巨噬细胞吞噬功能,提高自然杀伤细胞活性,从而调控机体免疫功能。

长期反复咳嗽会使机体处于高反应状态,导致其呼吸功能受到影响;反复咳嗽还会降低肺泡壁弹性,造成肺泡破裂,引发肺大疱,影响呼吸功能[17]。而呼吸功能需要肺功能的支持,肺功能下降会影响呼吸功能[18]。FEV1为肺通气功能的检测指标,主要指首先用力吸气把肺吸满后再用力往外呼气第1秒呼出气体的总量[19]。FVC可反映呼吸道是否存在阻力,其水平降低代表呼吸困难。PEF水平降低代表呼气峰流量下降。FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF水平变化不仅可以反映肺功能,还能反映呼吸功能。PaCO2是机体血液中溶解的二氧化碳产生的压力或张力,可用来判断机体的呼吸状态。通过PaO2水平可判断肺毛细血管的摄取氧气的能力,判断外呼吸状况。SaO2是指单位血红蛋白中的含氧百分数。临床研究发现,PaO2、SaO2、pH值降低,PaCO2水平升高,代表机体的呼吸功能出现了异常[20]。本次研究结果显示,治疗后治疗组FEV1、FVC、FEV1/FVC、PaO2、SaO2、pH值高于对照组(P<0.05或P<0.01),PEF、PaCO2低于对照组(P<0.01)。分析其原因,可能是桑白皮的氢氧化钠、碳酸钠、碳酸氢钠提取物具有镇咳作用,可以缓解咳嗽等症状,改善呼吸功能[21];苦杏仁苷对肺源性心脏病呼吸衰竭具有改善作用,可改善呼吸功能[22]。

综上所述,基于“互联网+”中医健康管理模式,在扶正祛邪理论指导下采用清热益肺法治疗老年慢性咳嗽气虚痰热证有较好疗效,能够缓解临床症状,减轻炎症反应,提高免疫功能,改善肺功能和呼吸功能,有临床推广运用价值。但本研究也存在不足之处,如:对影响老年慢性咳嗽气虚痰热证危险因素的讨论相对较少;本次所选患者相对较少,代表性相对较低;本次研究对象多为本地区患者,受文化、环境、经济等因素的影响,和其他地区患者可能存在一定的个体差异,可能会对研究结果产生一定影响。因此,临床需要进一步深入研究。