显微镜下附睾-输精管吻合术联合桃红四物汤加减治疗附睾梗阻性无精子症的研究*

高松占,管一春,刘汝升,杨险峰

(郑州大学第三附属医院,河南 郑州 450052)

梗阻性无精子症约占无精子症患者的40%,其中附睾梗阻是梗阻性无精子症最常见的类型,占梗阻性无精子症的30%～67%[1]。西医学认为引起附睾梗阻的主要原因有:附睾感染、继发于输精管梗阻、先天异常如附睾发育不良、扬氏综合征及特发性因素,国内多见于感染和特发性因素[2]。显微镜下附睾-输精管吻合术的诞生和技术的进步使得附睾梗阻的问题被有效解决[3],可重建患者附睾-输精管的精道。但有研究[4]发现,部分梗阻性无精子症患者显微镜下附睾-输精管吻合术后临床疗效并不佳,特别是精道复通率并不理想,直接影响了患者后期的自然生育率。文献报道,附睾-输精管吻合术的复通率为48%～84%[5]。中医学认为,肾藏精,主生殖,无精子症的发生机制可能与肾精亏虚有关,故在显微镜下附睾-输精管吻合术术后给予补肾活血类中药治疗,可提高患者术后的精道复通率和自然生育率。2019年1月—2023年12月,笔者采用显微镜下附睾-输精管吻合术联合桃红四物汤加减治疗附睾梗阻性无精子症27例,总结报道如下。

1 一般资料

选择郑州大学第三附属医院收治的附睾梗阻性无精子症患者54例,采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组 27例,年龄24～36岁,平均(31.37±2.75)岁。对照组27例,年龄22～38岁,平均(30.19±3.61)岁。两组患者一般资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究方案经郑州大学第三附属医院伦理委员会审核通过(审批号2022-304-01)。

2 病例选择标准

2.1 西医诊断标准

参照《男性不育症中西医结合诊疗指南》[6],至少3次精液标本,相隔2周以上,离心前的精液涂片及离心后的沉淀中均未找到精子。

2.2 中医辨证标准

参照《男性不育症中西医结合诊疗指南(试行版)》[6],辨证属肾虚血瘀证。主症:①婚后1年以上女方未受孕;②性欲减退,房事不举或早泄;③腰膝酸软,畏寒肢冷;④小腹或会阴不适,阴囊冷凉潮湿。次症:①头晕耳鸣;②疲劳乏力,失眠健忘;③潮热盗汗,遗精滑精;④面色晦暗;⑤小便清长,夜尿频多。舌脉:舌质暗紫伴瘀斑、瘀点,或舌下络脉增粗迂曲、青紫,苔白或少苔;脉细涩或沉迟。满足主症2项、次症2项,结合舌脉即可诊断。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

符合上述西医诊断标准和中医辨证标准者。

3.2 排除病例标准

①逆行射精、不射精症、隐匿精子症者;②非梗阻性无精子症者;③其他部位梗阻性无精子症如睾丸内梗阻、输精管梗阻、射精管梗阻者;④患有肿瘤且近期接受过化学疗法或放疗治疗者;⑤长期在高温、有放射线和有毒化学物质等对精子有影响的环境中工作者;⑥合并严重的全身系统疾病者;⑦经查体和彩超诊断为单侧或双侧Ⅱ度精索静脉曲张者。

4 治疗方法

对照组给予显微镜下附睾输精管吻合术治疗。手术前,所有患者行全身麻醉,麻醉生效后进行导尿并留置尿管。手术采用阴囊纵形切口,充分暴露输精管、附睾和睾丸,保持较好的视野。第一步,使用24G穿刺针对游离出近附睾端的输精管进行穿刺。穿刺成功后继续向远睾端输精管注入美蓝染色液,观察导尿管中是否流出蓝色液体以判断输精管远睾端是否通畅。第二步,探查附睾尾部。首先选择附睾尾部充盈扩张比较明显的附睾管状结构;其次使用显微剪将此处的附睾浆膜剪开,形成一个椭圆形小口;最后钝性分离,直到附睾管完全膨出。第三步,使用两根10-0双针尼龙线对膨出的附睾管进行贯穿缝过,注意需要将针留于附睾管的壁上。第四步,在第三步缝的两针之间切开附睾管壁,若能看到白色浓稠的附睾液流出则将此液体吸取至玻片上,在显微镜下寻找精子。第五步,如果在第四步中能够成功找到精子则使用纵向双针套叠法将附睾管和输精管行端侧进行吻合,同时将附睾管的切口套入输精管管腔,使用8-0尼龙线对输精管外膜和附睾外膜进行严密缝合。术后予常规止血、止痛和护胃治疗,术后第3天出院,第7天拆除皮肤缝线。

治疗组在对照组治疗基础上给予桃红四物汤加减治疗。术后第1天开始口服桃红四物汤加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉。药物组成:桃仁12 g,红花6 g,熟地黄15 g,当归9 g,白芍12 g,川芎6 g,淫羊藿15 g,巴戟天15 g,肉苁蓉30 g。1 d 1剂,早晚饭后温服200 mL,连续服用3个月。

5 观测指标

于术后3个月、6个月随访时采用全自动精液分析系统进行精液常规检查,包括精子浓度和前向运动精子百分率。结果判定参考WHO《人类精液检查与处理实验室手册》(第5版)出版中相关内容[7]。

6 疗效判定标准

参照《世界卫生组织人类精液检查与处理实验室手册》[8]。复通成功:术后检查发现精子浓度>1×106/mL。复通失败:术后3个月和6个月时精液常规检查未见到精子,术后12个月时精液常规检查仍未见到精子。再梗阻:检出精子后,超过2次未再检出精子[4]。

7 统计学方法

8 结 果

8.1 两组间复通成功率对比

54例患者中,治疗组附睾-输精管复通成功23例,复通率为85.18%(23/27);对照组附睾-输精管复通成功21例,复通率为77.78%(21/27)。两组对比,经χ2检验,χ2=0.49,P>0.05,差异无统计学意义。

8.2 两组治疗后精液参数对比

术后3个月和6个月随访时,治疗组精子浓度和前向运动精子百分率较对照组升高(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1 两组附睾梗阻性无精子症患者治疗后精液参数对比

9 讨 论

肝主疏泄,调畅气机。若情志所伤,气郁血阻,壅塞精道,可引起无精子症。针对无精子症,临床辨证以虚症多见,且以肾虚为主;实证多为瘀阻精道,湿热毒邪内侵,或虚实夹杂,如肾虚兼瘀证[9]。故治法多为补肾生精和活血化瘀通络,诸多医家采用此二法治疗无精子症,效果良好[10]。采用中西医结合治疗该病,以手术复通为主,辅以补肾活血中药治疗,既能预防术后吻合口水肿、淤血阻塞精道、瘢痕形成,又能针对病因病机治疗,兼顾整体与局部,标本兼治。研究发现,附睾输精管吻合术的复通率为48%～84%,术者显微操作水平直接影响手术成功率。复通失败的主要因素有:吻合口撕裂、错位、水肿、渗漏,以及狭窄或再梗阻等[11]。李勋等[12]通过显微镜下附睾-输精管吻合术治疗梗阻性无精子症患者,术后给予益肾通络方,发现术后24个月治疗组复通率为71.7%,高于对照组的53.3%,提示在显微镜下附睾-输精管吻合术术后行益肾通络方治疗可在一定程度上提高精道复通率及配偶受孕率。故此治疗方案对于附睾梗阻性无精子症患者具有一定的疗效。研究[13]发现,在附睾梗阻性无精子症患者中,使用显微镜下附睾-输精管吻合术进行治疗,同时在术后加用复元活血汤巩固治疗,可提高复通率及受孕率,连续随访12个月,结果显示:对照组复通率为52.9 %,配偶受孕率为17.6%;治疗组复通率为70.8%,配偶受孕率为33.3%。本研究结果显示,对照组和治疗组附睾输精管复通率分别为77.78%和85.19%,提示补肾活血类中药有利于显微镜下附睾-输精管吻合术术后吻合处精道恢复,提高精液质量。

目前,有中医学者对男性不育的病机进行了总结与分析,部分学者认为针对男性不育以肾为主导,其中或夹瘀或夹湿或夹毒或夹痰,此对于男性不育症的治疗具有一定的指导意义[14]。王劲松教授认为,男性无精子症可能是由于素体羸弱、湿热浊瘀所引起,若这些因素长时间存在,可进一步伤及精室络道,治疗可从虚、浊、瘀辨证着手,选择滋补气血、清热化湿及活血祛瘀的方剂进行尝试性治疗[15]。徐福松教授认为,患者如果存在虚、瘀、毒等问题,可能会出现继发梗阻性无精子症,其虚多表现为肾阴阳俱虚、中焦脾胃虚弱及肾精不足等;其瘀可致瘀血阻络,精道不通;其毒可致肾子感染疫毒、热毒而致精不生[16]。因此,徐福松教授提出,针对由这些病因引起的男性不育症,治疗时应补肾生精、疏通精道,辅以清热解毒、活血化瘀与通利三焦治疗。董保福等[17]认为,梗阻性无精子症可能是由于患者的痰瘀互结所致,患者出现瘀血内阻,进而引起气机不畅、络脉不通,导致精道阻塞。因此,针对由痰瘀互结引起的梗阻性无精子症,临床治疗应采取“治痰兼顾化瘀,血活则痰自化,治瘀同时化痰,痰化则瘀易消,痰瘀同治,化瘀祛痰通络”的方案。诸多医家治疗无精子症亦多采用补肾活血治法,如出自《医林改错》的血府逐瘀汤加减、贺菊乔的补肾活血汤[18]、赵广安的化瘀填精汤[19]、叶光宇的生精通关汤[20]。

本研究所用桃红四物汤最初在《医宗金鉴》中有记载,其治疗理论主要是祛瘀,同时辅以养血、行气。方中桃仁、红花活血化瘀;熟地黄、当归滋阴补肝,养血调经;芍药养血合营,补血;川芎活血行气,调畅气血。因此,桃红四物汤化瘀生新,通过祛瘀血、畅气机使心血得养、精室得养。另外,在桃红四物汤的基础上加用淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉补肾中药,可在活血化瘀的同时兼顾补肾填精,与前所述的各种自拟方有异曲同工之妙。现代药理学研究发现,桃仁水提物具有抗炎作用,对于炎症所致的血管通透性具有抑制作用[21];桃仁中的多糖具有抗氧化作用,可有效清除氧自由基[22]。红花可发挥一定的抗凝、抗炎镇痛等作用,可阻止血栓的发生与进展,同时在一定程度上能有效改善微循环,是溶栓的有效物质[23],亦可以使增生性瘢痕软化、变薄[24]。熟地黄、当归含有人体必需的微量元素,参与多种酶的合成与调节,可抑制血栓形成,促进抗原、抗体的吸收和消除,调节免疫功能。淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉等补肾中药含有类似性激素和促性腺激素的物质,可促进精原细胞发育成精子、增加生精小管腔内成熟精子的数量,此主要依靠其对睾丸生精和分泌激素的促进作用[25]。桃红四物汤加淫羊藿、巴戟天、肉苁蓉的应用既针对梗阻性无精子症病机,又通过镇痛、抗炎、抗凝、改善微循环、软化瘢痕等减轻术后吻合口水肿、瘢痕形成、炎症反应,提高了显微镜下附睾-输精管吻合复通率。

综上所述,针对肾虚血瘀型附睾梗阻性无精子症,显微镜下附睾-输精管吻合联合桃红四物汤加减治疗对附睾-输精管复通具有较好的治疗效果,并可改善精液质量。