公立医院预算绩效管理问题与对策

杨胜

公立医院预算管理工作质量直接关系到医院的内部运作及各项医疗服务工作质量。近年来，国家不断加大对行政事业单位预算管理工作的关注力度，以提高行政事业单位预算管理绩效水平。这不仅是为了保证财政预算能够得到更加有效的执行，保证财政预算的安全合理使用，同时也是为了切实推进行政事业单位高质量发展。公立医院作为我国医疗卫生服务事业发展的主要推动力，肩负着保障我国公民基本医疗与健康权益的重要职责，更需要在新时期背景下进一步提高自身的预算管理工作水平，实现医疗资源的合理配置，提高医院的运营质量和医疗服务工作整体质量。本文分析了公立医院新时期背景下的预算绩效管理新要求，总结了目前公立医院预算绩效管理工作存在的突出问题，并就如何提高公立医院预算绩效管理工作水平提出建议。

提高预算绩效管理工作水平一方面能够切实帮助公立医院更好地对有限的医疗资源进行优化配置，全面推动公立医院各项管理工作及医疗服务工作的有序开展。同时，作为预算管理单位，公立医院切实加强预算管理，提高预算绩效管理质量，也能够有效减轻国家在医疗卫生服务领域的财政预算压力。因此，加强预算管理一直以来都是公立医院财务管理的重要工作，并在医疗体制改革过程中被始终放在突出位置。在新经济发展背景下，公立医院财政预算需求与财政预算供给之间的矛盾日益凸显，公立医院更需要立足新时期背景下自身所处环境与所肩负的社会责任和使命，准确把握新时期对公立医院预算绩效管理工作提出的新要求，从而更好地改革与优化预算绩效管理工作。

一、新时期公立医院预算绩效管理的新要求

（一）适应医改大环境，提升医院竞争力

“看病难、看病贵”一直是我国医疗卫生工作开展过程中面临的突出问题，一方面国家不断加强对医疗机构乱收费、药品价格混乱的整顿，另一方面仍有为数众多的病患及家属受困于寻医问诊所带来的沉重的经济压力。我国2009年开启新一轮医疗卫生体制改革以来，时至今日，虽然已经在诸多方面显现出改革成效，但仍然尚未从根本上缓解“看病难、看病贵”这一基本矛盾。为此，国家持续加大改革力度，在医疗卫生市场引入竞争机制，用良性竞争迫使医疗机构对自身的服务、收费等问题进行深度整改。而在这一过程中，公立医院更是陷入了财政预算需求与供给矛盾和自身整改与适应市场需求的双重矛盾中。如何推动医院良性发展，如何充分利用有限的财政预算做好各方工作以提升医院的市场综合竞争力，成为新时期公立医院预算绩效管理工作面临的主要问题。

（二）帮助医院快速适应DRG支付改革

DRG支付改革，简单来说就是医保支付分级制度改革。在传统模式下，医保基金是以患者为对象对其所购买的医疗服务进行支付。DRG支付改革则不再以具体的患者为对象进行支付，而是以病种及相应的治疗费用为价格核算对象，将相同病例或相似病例划分为同组DRG病例，医疗基金以此为依据对同组DRG病例进行相同数额的打包支付，而不再考虑具体病患的具体治疗进程及情况。DRG支付方式改革能够帮助病患及家属在就诊之初就充分明确治疗项目及最终医疗费用总额，不仅大大减轻了病患及家属的就医经济压力，也进一步实现了整个就医过程的透明，降低了医患矛盾发生的可能性。但DRG支付方式改革对于公立医院而言，由于不再根据实际的治疗进程、医疗设备及药品使用情况来核算具体诊疗费用，这直接影响到了医院的经营收益和成本控制。因此，公立医院预算绩效管理就必须以DRG支付标准为目标，倒推各环节的预算管理措施和管控目标，以保证医院的正常运转和有序经营。

（三）帮助医院有效适应新政府会计制度

新政府会计制度的出台，旨在进一步统一与规范行政事业单位会计准则及相关流程，加快我国政府会计制度与国际会计制度接轨速度。新政府会计制度将权责发生制引入行政事业单位会计核算模式当中并与现有的预算会计核算模式并行，形成了会计核算、会计报告双轨道。在双核算模式实施的背景下，对公立医院预算绩效管理工作也提出了提质增效的新要求，公立医院预算绩效管理应更加着眼于业财融合与业财一体化相关内容，切实提升资金使用效率，加强对成本管控各环节、各流程的动态化监督与全面监控。

（四）帮助医院更好地应对突发性公共卫生安全事件

应对突发性公共卫生安全事件是公立医院职责之一，即在突发性公共卫生安全事件发生之时快速查明原因，寻找有效对策，积极进行施救，以保证最大限度降低突发性公共卫生安全事件对人民大众生命健康及财产造成的影响和威胁，最大限度維护社会的秩序与稳定。一直以来我国的突发性公共卫生安全事件虽然时有发生，但危害性较弱，波及面也相对较小。因此，并未引起部分公立医院的足够重视并有针对性地加强此项工作。但2020年新冠疫情的暴发和全球肆虐以及后续造成的巨大危害，将突发性公共卫生安全事件的防控重要性提到了前所未有的高度。我国政府也进一步要求公立医院提高对此方面工作的关注度。为此，公立医院预算绩效管理也必须将如何有效应对突发性公共卫生安全事件做好日常预算管理等一系列工作，作为当前及今后预算绩效管理的重要工作目标之一。

二、公立医院预算绩效管理工作现状及突出问题

（一）预算绩效目标与公立医院实际需求脱节

公立医院预算绩效管理是保证公立医院有序运营以及实现医院整体发展目标的重要保障性管理工作。因此，公立医院预算绩效管理从目标到内容都应当充分兼顾医院在财务、业务、发展等多方面的目标。然而在实际工作当中，大多数公立医院由于受制于财政预算管理要求，自身缺乏主观能动性与创新精神，在多数情况下将预算绩效管理的重心放在了如何最大限度节省财政预算、避免出现超支情况等方面，预算绩效管理目标也多局限于具体医疗服务支出、药品支出、医疗设备与器械支出与保养等方面，较少关注业务发展层面的预算管理及相关绩效目标的制定。同时，由于大多数公立医院长期存在着财政预算无法满足医院各项经营及医疗服务需求的客观矛盾，所以许多医院在预算绩效管理目标制定上也更倾向于当下与眼前的预算控制，而没有在预算绩效目标的确定上充分结合公立医院自身的长远发展及战略规划，从而导致预算绩效管理目标在许多时候无法发挥出促进企业当前及未来长远战略目标达成的积极作用，表现出绩效目标与公立医院实际发展需求相脱节。

（二）预算绩效管理过程监控不到位

预算绩效管理不仅仅是要做好预算编制及内容设计，要想实现预算绩效管理目标更重要的是加强对预算执行过程的实时监督与修正，以保证最终目标能够有效实现。但是在实际工作当中，许多公立医院领导者与决策者由于受到公立医院财务管理固化思维的影响，在财务管理上相对被动和消极，同时也受到外部市场竞争的影响，将更多精力与注意力放在了业务推进方面，从而放松了对预算管理执行过程的监督，往往只在年终结算时进行反思与总结。缺乏对预算执行过程的监管，进而导致预算绩效管理未能真正起到提升公立醫院预算管理工作质量的目的。

（三）预算绩效考核与结果应用实效性不强

绩效评价是绩效管理的最重要环节，绩效评价结果不仅能够充分反映公立医院当前预算绩效管理工作的实际情况、可能存在的问题，同时也能够帮助医院领导层及决策者适时调整管理方法和管理内容，不断推动公立医院预算管理水平持续提升。但是在实际工作开展过程中，绩效考核与评价结果应用在绩效考核过程中，许多医院由于缺乏正确观念或专业知识，往往采用一刀切的方式制定考核指标和考核标准，忽视了管理部门与业务科室在专业难度、绩效侧重点以及风险等级方面的差异性，从而导致考核结果有失公允。同时，在考核结果应用方面，许多公立医院侧重于对出现问题的科室及人员进行处罚以及对查处的问题进行整改，却忽视了对绩效优异科室与医务人员进行物质与精神层面的正向激励，长此以往，难免引起中层管理人员以及一线医务人员对绩效管理、绩效考核工作的抵触，进而产生懈怠与消极情绪。

三、公立医院预算绩效管理优化措施

（一）科学制定预算绩效管理目标

公立医院作为非盈利公益属性的医疗事业单位和预算管理单位，在预算管理与执行方面既要考虑到医院自身的业务发展，同时也需要兼顾对财政预算的安全管理与实现其使用效益最大化。因此，在预算绩效管理目标的制定上，要兼顾医院发展与财政预算管理两方面的目标。第一，要充分重视可量化指标的重要性，可量化指标占比足够多才能够获得尽可能真实有效的评价结果。同时，可量化指标也更有利于指标数值的进一步拆分和执行，进而保证预算绩效管理目标能够最大限度地实现。第二，在预算绩效管理目标制定过程中，要立足公立医院的公益性和社会公共卫生服务职能，切忌将财务目标置于服务目标和公立医院社会职能之上。只有在充分保证公立医院的社会公益属性和服务属性基础之上兼顾财务目标，才能够避免公立医院盲目追求经济效益而无视自身职责，偏离公立医院的宗旨。第三，在将国家政策、医改政策以及医院战略发展目标及规划充分融合的基础之上进行预算绩效目标的设计与制定，从而避免目标的短视与局限性，提高预算绩效管理目标对医院政策执行以及长远发展规划落实的推进和保障力度，切实发挥预算绩效管理工作的职能与作用。

（二）实现预算绩效动态化全过程监控

预算绩效管理工作的开展不仅仅只是绩效考核评价这一个方面，考核评价能够获得绩效管理工作开展的结果，而无法及时发现和应对预算执行过程中可能出现的问题与风险。因此，加强预算绩效管理动态化全过程监控显得尤为重要，这也是提升公立医院预算绩效管理工作质量的关键性一步。首先，医院方面应当充分明确监督、执行、考核三方主体，并将其融合为一个统一整体。其次，将年度绩效考核工作分解为阶段性、常态化监督与考核工作，提高对预算执行过程的监督与约束力度。对日常管理与监控中发现的问题及时分析原因并研究应对策略，避免潜在风险及问题的进一步扩大。同时，过程监控也能够充分保证预算绩效管理目标不会偏离既定方向，最大化保证目标的贯彻执行。最后，将监督、审计等监督工作充分嵌入医院日常管理与医疗服务工作的各个环节当中，实时把握预算执行情况，实时排查风险隐患，及时问责相关责任人，进一步提高预算绩效管理工作的执行质量，尽量避免“亡羊补牢”。

（三）优化评价方法，确保公正客观

医疗机构预算绩效管理考核评价切忌一刀切，应当充分考虑到管理部门与业务部门以及临床等不同部门的具体情况，对各部门的专业度、技术性、风险特点等进行充分的调研分析，针对不同部门和不同科室制定更具针对性的考核内容、指标及评价标准，避免不同性质、不同职能的部门采用同一套考核方法而导致不公平现象发生。同时，要充分了解各科室、部门的特征，找到各自的管理赋能点，进行有针对性的强化与激励，如后勤保障部门应侧重管理工作效率，临床科室应侧重疾病诊疗及医疗设备与药品成本控制等，进而在保证公平公正的基础之上，最大限度提升各部门及业务科室的预算管理绩效。

（四）重视预算绩效考核评价结果的深度应用

公立医院预算绩效考核评价结果不仅仅反映当前公立医院预算绩效管理执行情况，同时更是推动绩效管理水平提升的重要参考。公立医院预算绩效管理应当充分重视其结果的深度应用，通过限期整改、积极问责、均衡奖惩等手段，充分落实问题整改工作，奖优罚劣，实现医院发展与财政预算管理平衡等多方面工作目标，不断提升公立医院预算管理工作水平。

结语：

为了提升公立医院在新时期的预算绩效管理工作质量，推动医院高质量发展。公立医院应当从科学制定预算绩效管理目标、切实加强预算绩效管理全程监控、优化预算绩效考核机制以及重视绩效评价结果深度应用等多个方面开展具体工作，以达到切实提升公立医院预算绩效管理工作整体质量的目的。