行腹腔镜下膀胱根治性切除术患者术后发生肠梗阻的危险因素及护理干预措施研究

卢少芬，吴燕萍

福建医科大学附属第一医院泌尿外科，福建 福州 350004

膀胱癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，腹腔镜下膀胱根治性切除术（LRC）是治疗膀胱癌的金标准，在国内广泛开展，但因盆腔解剖结构复杂，手术操作空间有限，导致手术时间延长，术后并发症高发，患者的围手术期死亡风险较高［1-2］。肠梗阻是LRC 术后常见的并发症之一，发生率为4%～19%，给患者造成极大的心理及生理压力［3］。本研究旨在探讨LRC术后发生肠梗阻的危险因素及护理干预措施，为临床护理提供依据。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年5 月—2022 年5 月福建医科大学附属第一医院收治的70 例行LRC 患者作为研究对象，将其中术后发生肠梗阻的19例患者分为观察组，术后未发生肠梗阻的51 例患者分为对照组。70 例患者中男53 例，女17 例；年龄33～78 岁，平均年龄（64.12±8.30）岁；身体质量指数（BMI）18.34～32.65 kg/m2，平 均BMI（24.72±2.66）kg/m2；TNM 分期为Ⅰ期13例，Ⅱ期38例，Ⅲ期11例，Ⅳ期8例；手术时间164～498 min，平均手术时间（337.82±29.60）min。纳入标准：（1）经组织病理学检查确诊，符合《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》［4］中膀胱癌的诊断标准；（2）经影像学检查病灶无远处转移；（3）接受LRC 治疗，由同一组经验丰富的手术医生完成。排除标准：（1）伴其他部位恶性肿瘤，（2）术后肿瘤转移或复发，（3）伴严重躯体疾病致活动受限，（4）伴其他严重威胁生命的疾病，（5）其他疾病引起的肠梗阻。两组患者一般资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经样本医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

术前1 d 予以患者复发聚乙二醇电解质散肠道准备，行气管插管全麻，麻醉成功后取仰卧位，常规消毒铺巾，于脐部做2 cm 切口，穿刺建立气腹，于脐下3 cm 两侧腹直肌旁穿刺套管针，取头低足高位，切开盆腔腹膜，解剖出输尿管，清扫闭孔、髂内、髂外及盆腔淋巴结，取出装入标本袋，横向切开膀胱直肠间腹膜，超声刀切开盆底筋膜，完成切除后使用可吸收线缝合血管，剪断尿道，切除膀胱及前列腺后行尿流改道术。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者LRC 术后发生肠梗阻的危险因素。（2）根据LRC术后发生肠梗阻的多因素logistic回归分析结果，确定LRC 术后发生肠梗阻的独立危险因素，制定护理干预措施。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。LRC 术后发生肠梗阻的多因素采用logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 LRC术后发生肠梗阻单因素分析

LRC 术后发生肠梗阻的单因素分析结果显示，两组患者的年龄、BMI、术后24 h 盆腔引流量、术后盆腔引流管留置时间、术后平均每日活动量、住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 LRC术后发生肠梗阻的单因素分析结果

2.2 LRC术后发生肠梗阻多因素logistic回归分析

多因素logistic 回归分析结果显示，年龄、BMI、术后24 h 盆腔引流量、术后盆腔引流管留置时间、术后平均每日活动量是LRC 术后发生肠梗阻的独立危险因素，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 LRC术后发生肠梗阻的多因素logistic回归分析结果

3 护理干预措施

3.1 术前护理干预

（1）加强健康教育。LRC 是大型手术，操作时间长，会对患者造成较大的手术创伤，患者在围手术期会出现焦虑、抑郁、紧张等负性情绪，特别是高龄患者，缺乏对疾病及手术的相关认知，更易出现心理问题。因此，在术前，护士需积极与患者沟通交流，了解患者存在的心理问题，利用宣传手册、视频对患者进行健康教育，讲解膀胱癌发病机制、临床症状、严重后果、LRC、围手术期注意事项等，提高患者对疾病及手术相关知识的认知水平，并为患者介绍手术成功病例，或让恢复良好的患者分享经验，消除患者恐惧、紧张心理，予以患者心理支持及安慰。（2）完善术前准备。术前由医生评估患者的用药史，调整患者用药方案，术前长期应用抗凝血药物的患者，需停药1 周或改用其他药物，必要时输注成份血。糖尿病患者术前使用胰岛素控制血糖，高血压患者应服用降压药稳定血压水平，术前2 h禁饮，术前6 h禁食固体食物，术前2 h 口服400 mL 葡萄糖溶液，减轻其饥饿、口渴等不适症状，术前1 d 晚上对患者进行清洁灌肠，手术日早晨再次清洁灌肠。（3）加强营养支持。部分患者年龄较大，机体免疫能力较低，可能导致其营养状况变差，由此造成的体重减轻会降低肌肉功能，影响患者肠道功能的恢复。因此，在行LRC 前需加强营养支持，改善其营养状况，增强机体免疫能力，有利于促进手术顺利进行，减少术后肠梗阻的发生。

3.2 术后康复干预

（1）病情观察。术后护士需加强巡视，密切观察患者引流液的量、颜色、性质等，并做好记录，若患者术后引流量突然增多，颜色为淡黄色，生化检验结果显示为腹膜渗出液时，需警惕早期炎性肠梗阻发生。术后护士需密切观察患者腹部症状及体征变化，严密监测患者的血清白蛋白水平，若出现异常需及时报告医生进行对症处理。（2）加强引流有效性管理。术后患者引流不充分，会导致盆腔积液，引起肠粘连、肠梗阻发生。护士在患者麻醉清醒后，应抬高床头30～45°，指导患者每2 h 改变体位，进行左右翻身活动，并在床上开展踝泵运动，同时需正确固定引流管，定时挤捏盆腔引流管，避免血块、肠黏膜堵塞引流管，保持引流通畅，在床头粘贴管道脱落警示标识，协助患者翻身时避免引起非计划拔管。（3）促进肠蠕动护理。在患者卧床期间，需定时协助其翻身、拍背，指导患者及家属按摩患者腹部，一手按切口，一手顺时针或逆时针交替按摩切口对侧腹部，并可按摩足三里穴促进肠蠕动，20 min/次，按摩7 d；术后使用红外线理疗仪器对腹部照射或腹部热敷，30 min/次，2 次/d，一个疗程为7～10 d，以促使肠管发热，加速局部血液循环，减少血管内皮生长因子分泌，减轻肠管缺氧，预防肠梗阻的发生。（4）增加患者术后活动量。由于术后肠梗阻患者普遍存在年龄较大、营养状况较差等情况，对下床活动存在畏惧心理，或不耐受下床活动，护士需综合评估患者的身体情况，指导患者分阶段循序渐进开展术后锻炼。术后患者清醒且生命体征平稳后，可指导患者开展深呼吸运动，5 min/次，3 次/d；指导患者在病床上开展上肢运动，包括上肢伸展、屈曲、上举、下垂、握拳等，10 min/次，3 次/d；指导患者在病床上开展下肢运动，包括下肢伸展、屈曲、内收、外展、蹬腿等，15 min/次，3 次/d；遵循“下床四部曲”原则，协助患者下床活动，即床头抬高60°、静坐15 min 协助下床、床边静坐15 min、床边站立3 min 后离床过道行走，帮助患者早日下床活动，并根据快速康复理念，量化活动量目标值，循序渐进地增加患者的每日活动量，在患者身体耐受情况下尽量增加患者的每日活动量。（5）疼痛管理。术后实施有效镇痛，可促使患者术后早期下床活动，有利于促进机体功能恢复。护士在患者术毕返回病房后，可遵医嘱用药进行提前镇痛，每4 h 动态评估1 次患者的疼痛程度，当患者的视觉疼痛评分（VAS）≥4 分时，需遵医嘱进行相应的疼痛护理，并可使用针灸、穴位按摩等缓解疼痛。（6）营养支持。术后患者禁食禁水、持续胃肠减压，会减少营养摄入量，护士遵医嘱对患者进行深静脉肠外营养支持，24 h 匀速输入，巡视时摇匀静脉营养袋，患者胃肠功能恢复后停用，给予少量流质饮食，禁止食用豆浆、牛奶等可产气的食物，逐渐从流质饮食过渡到正常饮食。

3.3 术后肠梗阻的护理干预

密切观察患者病情，监测患者术后血清白蛋白及电解质变化，及时纠正患者的低蛋白血症、低钾血症；术后充分引流腹腔内积液、积血，保持引流管通畅；给予患者全肠外营养支持，待患者肠道功能恢复时，指导患者术后进食高蛋白质、高热量饮食；指导患者咀嚼口香糖刺激肠蠕动，直到肛门排气可进食为止，促进肠道功能恢复；术后静脉泵入醋酸奥曲肽注射液，减少胆汁、肠液、胰液等消化液分泌及潴留，维持水、电解质平衡，及时补充人体内丧失的液体，保持酸碱平衡及有效血容量；术后正确使用抗生素，预防感染发生；术后合理使用促动剂，如莫沙必利，促进胃肠功能恢复。

4 讨论

LRC 是治疗膀胱癌的金标准，也是泌尿外科难度最大、最复杂的手术之一，具有手术时间长、术后并发症多、住院时间长等问题［5］。肠梗阻是LRC术后常见的一种严重并发症，不仅会增加患者的不适感，影响患者营养摄入，造成康复进展延迟，必要时还需行二次手术治疗，延长住院时间，增加医疗费用，还加重了家庭的经济负担［6］。因此，护理人员需了解引起LRC术后肠梗阻的原因及危险因素，早期识别存在危险因素的患者，并加强围手术期护理，预防术后肠梗阻的发生。

本研究中，入组患者LRC 术后肠梗阻发生率为27.14%，经多因素logistic 回归分析结果显示，年龄、BMI、术后24 h 盆腔引流量、术后盆腔引流管留置时间、术后平均每日活动量是LRC 术后发生肠梗阻的独立危险因素。丁佳蓉等［7］研究显示，年龄与肠梗阻发生具有密切相关性，高龄会增加患者术后肠梗阻发生风险，分析其原因可能是随着患者年龄增加，胃肠道蠕动会减少，加之机体功能下降，术前基础体征状况较差，免疫及防御功能降低，导致患者的手术及麻醉耐受性降低。袁媛等［8］建议，应充分做好高龄患者的围手术期护理管理，改善患者的术前体质状况，降低其术后肠梗阻发生风险。本研究结果显示，BMI 值偏高与术后肠梗阻发生有关联，肥胖患者术后发生肠梗阻的风险更高。分析其原因可能是肥胖患者的肠道富含肠系膜脂肪，会增加手术操作难度，术中更易对肠道造成损伤，所以对BMI值较高的患者，需在术后予以肠胃减压护理，遵医嘱使用醋酸奥曲肽注射液，通过腹部按摩、热敷等促进肠蠕动，以促进肠道功能恢复［9-10］。术后活动量少也是引起LRC 术后肠梗阻的高危因素，术后活动量较少会减少肠道蠕动，导致肠道功能恢复缓慢［11］。因此，术后需根据患者病情实施早期活动指导，包括深呼吸运动、上肢及下肢活动、下床活动等，以促进机体新陈代谢，调节自主神经功能，降低交感神经兴奋性，刺激肠蠕动，从而减少肠粘连、肠梗阻的发生。

综上所述，高龄、肥胖、术后活动量少是导致LRC 术后发生肠梗阻的危险因素。临床需重视术前筛选高危患者，做好预防性护理干预，从而减少术后肠梗阻的发生。