点阵激光联合多磺酸粘多糖乳膏治疗儿童术后瘢痕的效果研究

刘欣欣 毕田田 陈立新 宫泽琨 李钦峰

皮肤手术后瘢痕的增生一直是临床医师比较棘手的问题。瘢痕形成在伤口愈合中是一个复杂的过程，涉及重叠模式的4 个阶段，包括止血、炎症、肉芽和组织的重塑[1]。瘢痕主要表现为增生性瘢痕和萎缩性瘢痕，具体取决于伤口愈合过程中胶原蛋白的形成量。瘢痕对5%～15%的患儿及家属产生深远的心理和社会影响[2]。瘢痕形成的常见原因主要有手术和外伤两大类。随着激光种类的更新和先进技术的发展，CO2点阵激光逐渐成为瘢痕治疗新的突破点。有研究发现CO2点阵激光治疗成熟烧伤瘢痕时，Ⅲ型胶原蛋白与Ⅰ型胶原蛋白的比例增加，愈合过程中胶原蛋白重塑与正常皮肤相似[3]。一项单盲随机对照试验中，在伤口愈合的早期阶段单次使用低至中等通量非烧蚀性点阵激光治疗显示出轻微但临床可检测到的改善。这项研究表明，使用点阵激光治疗可优化全层伤口的瘢痕[4]。本研究回顾性观察303 例患儿，发现在儿童手术早期切口愈合中使用CO2点阵激光结合多磺酸粘多糖乳膏可以预防瘢痕增生。

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1 材料与方法

1.1 资料采用回顾性方法，将2020 年7 月～2022年7 月在本科住院进行皮肤肿物切除手术的303例患儿（年龄1～12 岁，平均7.5 岁）中的101 例纳入多磺酸粘多糖乳膏组（对照组），99 例纳入CO2点阵激光组（激光组），103 例纳入CO2点阵激光+多磺酸粘多糖乳膏组（实验组）。入组患儿及家族均无结缔组织疾病或代谢类疾病，术后随访6～8 个月。

通过借鉴前人的研究成果[15-16]，笔者在深圳市多次走访了莲花山公园，并试图以一个残障人士的角度来观察公园的可进入性，与残疾人朋友聊天过程中不断完善问卷设计.最终问卷涉及四个层面的问题：(1)残障人士的基本信息，共设计了7个题项；(2)残障人士的休闲习惯，共设计了7个题项；(3)城市公园可进入性现状，题项采用李克特量表法[17]进行设计，由1-5分别表示“非常不完善”到“非常完善”，包括三个方面的内容：a.城市公园地理环境可进入性，共设计了5个题项；b.城市公园社会环境可进入性，共设计了6个题项；c.残障人士个人心理状态，共设计了5个题项；(4)残障人士个人能力，共设计了3个题项.

1.2 方法

1.3 瘢痕评估拆线后2 周、每次激光治疗前及术后6 个月应用相机进行局部瘢痕拍照。对拆线后2周（治疗前）和术后6 个月（治疗后）的瘢痕应用改良曼彻斯特瘢痕量表（mMSS）进行评估（见表1）[5]。所有患儿及家属采用问卷调查的方式，应用满意度测评量表进行评分，0～2 分为不满意，3～4 分为基本满意，5～6 分为满意。

2.2 三组患儿治疗前后mMSS 各单项评分改变情况治疗前三组患儿mMSS 各单项评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后三组患儿各单项评分均较治疗前减少，实验组治疗后各单项评分均低于对照组及激光组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

雕塑的动态是指被封闭在雕塑造型中的动态幻觉，是通过造型的结构、趋势、节奏、秩序等形态的张力串联、制造出一种视觉上的运动感受。

1.2.1 对照组 对患儿皮肤肿物进行切除手术，麻醉满意后完整切除病损，皮下分离创缘，电凝止血，无活动性出血后缝合皮肤，用5-0 可吸收线间断缝合皮下组织，6-0 可吸收线缝合皮肤表层。术后涂牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（贝复新，珠海亿胜生物制药有限公司），术后第1 天换药，碘伏清洁后涂抹贝复新凝胶；隔日换药1 次，术后7～14d 拆除皮肤表层缝线。拆线后2 周切口处外涂多磺酸粘多糖乳膏（喜疗妥，康哲医药有限公司），每日2 次，持续6 个月。

表1 改良曼彻斯特瘢痕量表

2.1 三组患儿治疗前后mMSS 评分及治疗满意度比较治疗前实验组的mMSS 总评分与激光组和对照组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后三组mMSS 总评分与治疗前对比，差异具有统计学意义（P＜0.05），且实验组mMSS 总评分较对照组及激光组明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。术后6 个月复查，切口瘢痕平整，颜色接近周围正常皮肤，无明显增生，患儿及家属对治疗效果满意，见表3。

2 结果

1.4 统计学方法使用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，应用t检验对三组的mMSS 总分及瘢痕视觉模拟量表（VAS）、瘢痕颜色、瘢痕平整度、瘢痕外形数值进行两两比较，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

1.2.3 实验组 患儿拆线后2 周进行CO2点阵激光治疗。采用点阵模式，间隔时间0.5s，间距1mm，脉冲能量选择80mJ。治疗后外涂贝复新，待结痂脱落后继续外涂多磺酸粘多糖乳膏1 个月。共治疗4次，每次间隔1 个月。

表2 三组患儿治疗前后瘢痕mMSS 总评分比较（分）

表3 三组患儿治疗后满意度比较（n）

1.2.2 激光组 患儿在术后拆线后2 周即开始进行激光干预切口治疗。治疗前局部治疗区域外敷复方利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司）1h，应用CO2点阵激光（10 600nm，武汉奇致激光技术股份有限公司）对术后瘢痕进行治疗。采用点阵模式，间隔时间0.5s，间距1mm，脉冲能量选择80mJ。治疗后局部冷敷20min，激光治疗后外涂贝复新至结痂脱落。共治疗4 次，每次间隔1 个月。

表4 三组患儿治疗前后瘢痕mMSS 各单项评分改变情况（分）

2.3 病例示例患儿，男，1 岁，面部色素痣术后，拆线后2 周予点阵激光+多磺酸粘多糖治疗，每月治疗1 次，共治疗4 次。经激光治疗后瘢痕无明显增生，颜色变淡。患儿家属对治疗效果满意。见图1。患儿，男，8 岁，色素痣术后伤口感染，术后2 周瘢痕增生，予点阵激光+多磺酸粘多糖乳膏治疗，每月治疗1 次，共治疗4 次。经激光治疗后瘢痕明显变平，颜色变淡。患儿及家属对治疗效果满意。见图2。

图1 病例1 面部瘢痕情况

图2 病例2 面部瘢痕情况

3 讨论

理想的瘢痕是薄而平的，颜色与周围皮肤无明显差别。手术切口、皮肤愈合和术后护理对形成满意的瘢痕至关重要。凹陷、肥厚和瘢痕疙瘩都给医生带来了挑战[6]。儿童处于身心发展和发育时期，具有独特的生理特征，研究表明儿童患者瘢痕极易发展成为严重的增生性瘢痕[7，8]。对儿童患者更需要联合多种方法综合治疗瘢痕[8，9]。影响瘢痕形成的因素有很多，包括患者的皮肤纹理和肤色。术前应设计切口，使其尽可能与皮肤张力线相对应，并且应注意在面部亚单位的交界处设计切口，进一步降低愈合后瘢痕的可见度。术后通过闭塞敷料或放置软膏来保持切口水分。术后瘢痕的临床管理始于术前，检查每位患者的病情并了解每位患者对不良瘢痕的易感性，对手术瘢痕的处理和随访需术后持续1 年，因为伤口和切口在愈合时会持续变化[6]。

既往烧伤瘢痕的保守治疗方法包括硅凝胶疗法和压力衣疗法。硅凝胶疗法虽然可有效改善约68%的瘢痕，但是需要患者较好的依从性和较长的治疗时间[10]。压力衣则需要每天持续穿戴至少23h，持续3 年左右。激光治疗是一种新型保守治疗瘢痕的方法，为病理性烧伤瘢痕的治疗提供了一种新的微创和低风险方法[11]。激光类型分为剥脱性二氧化碳（CO2）激光、非剥脱点阵激光和脉冲染料激光（PDL）。剥脱性CO2激光用于减少瘢痕红斑，通过靶向皮肤的真皮层和表皮层来提高能见度，而非剥脱性点阵光热解激光通过选择性损伤真皮来解决瘢痕的厚度和体积。PDL 依赖于较低的波频率，主要被氧合血红蛋白吸收，以改善瘢痕血管形成和可见度。激光治疗效果取决于所用激光的类型、激光的波长，特别是开始激光治疗的最佳时机[12]。伤口愈合时会经历炎症、增殖和重塑三个阶段，三个阶段的平衡可以使伤口正常愈合而不会过度纤维化[3]。炎症期包括细胞因子和趋化因子的释放，以及成纤维细胞和巨噬细胞的聚集以恢复皮肤屏障。从炎症阶段进入增殖阶段，可持续长达38 周。当成纤维细胞分化为肌成纤维细胞时，就会进入重塑阶段，肌成纤维细胞在进入成熟阶段之前收缩并减小伤口，成熟期通常持续到37 个月。胶原蛋白生成和胶原酶合成的异常会导致胶原杂乱无章的连接，形成增生性瘢痕[13]。然而激光可以在早期阶段干预这种无序生长的过程。一项系统研究显示，在受伤后三个月通过激光干预可以减少和改善皮肤瘢痕的形成。研究发现，在炎症期（伤口闭合后或期间）、增殖期（主要在拆线时）和重塑阶段使用激光，术后伤口外观均获得明显改善[14]。国内学者研究在面部手术切口术后拆线即瘢痕增殖期开始使用CO2点阵激光，可有效抑制切口位置瘢痕的增生[5]。多磺酸粘多糖是从动物气管软骨中提取研发的，与机体内肝素相似，具有抗炎、抗血栓、改善微循环的作用；还可以调节纤维细胞DNA 和RNA 合成，加快代谢，促进蛋白多糖和多种胶原的合成，抑制纤维母细胞增殖，增加病灶组织中纤维素降解来抑制瘢痕增生；此外还可以通过减少经皮水分散失和改善角质层水合程度来恢复局部皮肤屏障，保持瘢痕组织中的水分使其软化，进而抑制瘢痕[15]。

2）培训内容：医院历史沿革及文化建设、党团工作介绍、医院感染控制及医务人员职业防护、工资福利和考核、心肺复苏、消防安全、医疗核心制度和医患沟通、住院医师规范化培训及考核和护理专项培训。培训时间共计为5个工作日。

本研究收集303 例病例，选择拆线后2 周，伤口炎症期结束后使用点阵激光治疗，发现早期应用CO2点阵激光可以改善儿童术后瘢痕的外观，而CO2点阵激光结合多磺酸粘多糖乳膏可以更进一步明显改善术后瘢痕，提高患者满意度。