非小细胞肺癌患者放射治疗后急性放射性心脏损伤发生的影响因素分析

王建国

肺癌是我国发病率最高的恶性肿瘤，2016 年我国统计数据显示，我国肺癌新发病例数约82.81万人，发病率约为59.89/10 万，死亡例数约65.70万人[1]。据统计，约85%的肺癌为非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）[2]。放射治疗是NSCLC 重要治疗方法之一，射线可抑制肿瘤细胞的增殖，改善患者的生存质量，延长患者的生存周期[3]。但射线会损伤照射野范围内其他组织，由于心脏位于NSCLC 放射治疗辐照范围内，不可避免地受到放射损害，导致放射性心脏损伤（Radiationinduced heart damage，RIHD）[4]。据统计，胸部放射治疗后RIHD 的发病率约为10%[5]。研究发现，约23%的NSCLC 患者在放射治疗后26 个月内发生RIHD，严重影响患者的生存时间和质量[6]。及早识别NSCLC 患者放射治疗后RIHD 的影响因素有重要意义。本研究通过回顾性分析接受放射治疗的NSCLC 患者的临床资料，筛选NSCLC 患者放射治疗后RIHD 发生的影响因素，旨在为改善NSCLC 患者预后提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象回顾性分析2019 年1 月～2023 年5 月于我院接受放射治疗的97 例NSCLC 患者的临床资料。通过电子病历系统获得患者数据。纳入标准：①病理确诊为NSCLC；②接受调强放射治疗；③病历资料完整。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②曾接受胸部放射治疗或联合放化疗；③合并精神心理疾病；④3 个月内有急性心血管事件史。根据放射治疗后是否发生急性RIHD，将患者分为RIHD组（30 例）和对照组（67 例）。

1.2 放射治疗方案热塑模型固定体位，CT 模拟机下定位，扫描范围为下颌至肝脏下缘，层厚为3mm，图像传输至Ray station 放射治疗计划系统勾画靶区，实施调强放射治疗，处方剂量50～60Gy，2.0Gy/次，每周5 次，共25～30 次。

1.3 急性RIHD 的诊断以美国肿瘤放射治疗协作组（Radiation therapy oncology group，RTOG）RIHD标准为评价标准，接受放射治疗后90d 内发生的RIHD 定义为急性RIHD，纳入患者包含以下临床特征中的1 条或多条：①有心悸、胸闷、气短、胸痛等临床表现；②心电图提示有心律失常、心肌缺血性改变；③心脏超声提示心包积液、心脏功能异常或心脏结构改变；④其他影像学检查提示充血性心力衰竭或心包疾病[7，8]。

1.4 资料收集收集两组患者的资料，包括性别、年龄、体质量指数（Body mass index，BMI）；入院收缩压、舒张压、心率；心力衰竭病史、心房颤动病史、陈旧性心肌梗死（Old myocardial infarction，OMI）病史、脑卒中病史、经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention）手术史、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、放射剂量。收集患者放射治疗前血尿酸（Uric acid，UA）、总胆固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、左心室射血分数（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌肌钙蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、B 型钠尿肽（Brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸磷酸激酶同工酶（Creatine kinase-myocardial band，CK-MB）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、乳酸脱氢酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐（Creatinine，Cr）、高密度脂蛋白胆固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（Triglyceride，TG）水平；根据年龄、LVEF 和Cr 水平计算年龄-肌酐-射血分数（Age-creatinine-ejection fraction，ACEF）评分[9]。

1.5 统计学分析应用SPSS 26.0 统计软件进行数据处理和分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，两组间比较采用独立样本t检验。不符合正态分布的计量资料以中位数（Q1，Q3）表示，两组间比较应用Mann-Whitney U 检验。计数资料用例（n）表示，组间比较采用非参数秩和检验。将组间比较差异有统计学意义的因素纳入多因素Logistic 回归分析，筛选NSCLC 患者放射治疗后急性RIHD 发生的影响因素，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。绘制受试者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲线分析评价各因素的预测价值。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较两组患者年龄、性别、BMI、收缩压、心率、心力衰竭病史、心房颤动病史、脑卒中病史、高血压病史、糖尿病病史和吸烟史、放射剂量比较差异无统计学意义（P＞0.05）；RIHD 组患者舒张压高于对照组，OMI 病史、PCI 手术史人数比例高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 两组患者检验指标比较两组患者UA、TC、LDL-C、cTnI、CK-MB、LDH、Cr、FPG、TG、HDL-C、ACEF 水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；RIHD组患者LVEF 水平低于对照组，BNP 水平高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者检验指标比较

2.3 RIHD 发生的影响因素分析将组间比较差异有统计学意义的变量舒张压、OMI 病史、PCI 手术史、LVEF 和BNP 代入Logistic 回归模型，结果提示，高LVEF 水平是RIHD 发生的保护因素，高BNP 水平是RIHD 发生的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表3 RIHD 发生的影响因素分析

2.4 LVEF 和BNP 水平对RIHD 发生的预测价值LVEF 和BNP 单独预测RIHD 发生的AUC 分别为0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者联合预测RIHD 发生的AUC 为0.797（95%CI：0.702～0.891）。见表4、图1。

图1 LVEF 和BNP 水平预测RIHD 发生的ROC 曲线

表4 LVEF 和BNP 水平对RIHD 发生的预测价值

3 讨论

RIHD 临床表现多样，目前尚无有效的、针对性的预防和治疗药物，临床工作者多根据其临床表现制定相应的干预方案。对于表现为冠状动脉疾病的RIHD 患者，多采用药物治疗、冠状动脉介入或搭桥手术等[10]。对于表现为瓣膜疾病的患者，保守治疗无效者，多采用开放手术或经导管主动脉瓣植入术更换瓣膜[11]。对于表现为心包疾病的患者，多给予利尿剂、非甾体类抗炎药或手术治疗[12]。放射性心肌病预后较差，疾病末期合并心力衰竭者，可能需要接受心脏移植术治疗[13]。及早筛查RIHD 的危险因素，并制定干预措施具有重要意义。

本研究结果发现，RIHD 组患者舒张压水平、OMI 病史、PCI 手术史人数比例、BNP 水平高于对照组，LVEF 水平低于对照组，Logistic 回归分析结果提示，高LVEF 水平是RIHD 发生的保护因素，高BNP 水平是RIHD 发生的独立危险因素。

LVEF 是常用的反映心脏收缩功能的超声心动图参数，心脏损害之后多发生LVEF 水平显著下降[14]。Saiki 等[15]研究发现，部分接受放射治疗的老年乳腺癌患者在随访期内出现LVEF 水平下降，且LVEF 水平下降与随访期内心衰的发生显著相关。动物实验证实，随着照射时间的推移，大鼠LVEF 水平出现下降趋势，与对照组比较，差异有统计学意义[16]。

BNP 可有效反映患者的心功能不全等级，且其水平与心功能不全等级呈正相关[17]。研究发现，接受放射治疗的左侧乳腺癌患者基线时中位BNP 为47pg/mL，随访第5 年的中位BNP 水平为34pg/mL，较基线测量水平显著下降[18]。一项荟萃分析发现，BNP 水平与乳腺癌患者RIHD 存在正相关，提示BNP 水平是潜在的RIHD 生物标记物[19]。

经ROC 分析，LVEF 和BNP 单独预测RIHD发生的AUC 分别为0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者联合预测RIHD发生的AUC 为0.797（95%CI：0.702～0.891）。提 示LVEF 和BNP 水平有较好的RIHD 预测价值。

综上所述，本研究回顾性分析接受放射治疗的NSCLC 患者的临床资料，结果提示，LVEF 和BNP水平是RIHD 发生的影响因素。但本研究纳入的样本量较小，且RIHD 临床表现多样，RIHD 发生的影响因素有待大样本研究进一步明确。