术前尿白蛋白水平与主动脉瓣狭窄患者术后急性肾损伤的相关性分析

范燕宾 程帅 孙运 陈丰毅

主动脉瓣狭窄多因主动脉瓣开放受限所致，病因包括先天性畸形、风湿性心脏病、老年退行性病变等，患者发病初期无明显症状，而随病情进展，当瓣口狭窄严重时患者可表现出呼吸困难、晕厥、心绞痛等症状，需立即就医，否则会危及生命[1]。目前临床对于主动脉瓣狭窄患者以手术治疗为主，其中主动脉瓣置换术具有较佳的临床疗效而被广泛应用[2]。但由于主动脉瓣狭窄病变会导致心功能受损，因此手术本身也具有较大的风险，经主动脉瓣置换术治疗后极易发生急性呼吸功能衰竭、低心排血量综合征、急性肾损伤（AKI）、多脏器功能衰竭、急性脑功能不全、心律失常等，其中AKI 是主动脉瓣置换术后最常见的并发症之一，部分地区发病率可高达30%，患者预后仍需改善[3，4]。因此积极了解主动脉瓣狭窄患者术后发生AKI 的相关因素对于改善临床疗效和患者预后具有重要意义。尿白蛋白是临床常用的监测早期肾病、肾损伤的指标，其水平升高早期即提示患者存在肾病，若给予及时治疗则可逆转或终止肾病进展[5]。因此本研究探讨术前尿白蛋白水平与主动脉瓣狭窄患者术后AKI的相关性，以期为临床治疗提供指导。

1 材料与方法

1.1 一般资料采用回顾性分析法，对2019 年6 月～2021 年6 月在我院治疗的118 例主动脉瓣狭窄患者展开研究。其中男75 例，女43 例，年龄39～75岁，平均（58.96±4.87）岁。将术后发生AKI 的患者29 例设为肾损伤组（24.58%），术后未发生AKI的患者89 例设为对照组（75.42%）。

1.2 AKI 诊断标准[6]48h 内血清肌酐（Scr）水平上升≥26.4μmol/L，或与基础值比较增加超过50%，和（或）持续6h 及以上尿量＜0.5mL·kg-1·h-1即可诊断为AKI。

1.3 纳入标准①确诊为主动脉瓣狭窄且于我院顺利完成主动脉瓣置换术的患者；②年龄超过18 周岁的患者；③既往无肾脏功能损伤或肾功能障碍的患者；④各项资料均完整的患者。

1.4 排除标准①术前有尿路感染证据或慢性肾脏疾病史的患者；②术前有糖皮质激素或肾毒性药物使用史的患者；③心脏移植患者；④存在血液系统疾病的患者；⑤预计术后生存期不足7d 的患者。

1.5 方法①术前、术中、术后基本信息包括：年龄、性别、吸烟、合并症及既往史、胸外科医师学会（STS）评分、体质指数、体表面积、肾小球滤过率（eGFR）、纽约心脏学会（NYHA）心功能、左心室射血分数（Left ventricular ejection fractions，LVEF）、术前脑钠肽（Nterminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、术前每搏量（Stroke volume，SV）、术前舒张末容积（End-diastolic volume，EDV）、术前左房直径（Left atrial dimension，LAD）、术前肌钙蛋白Ⅰ（Troponin Ⅰ，TnI）水平、术前血红蛋白（Hemoglobin，Hb）水平、术前Scr 水平、对比剂用量、手术入路、麻醉状态、手术时间、体外循环时间、升主动脉阻闭时间、左室射血分数、主动脉阻断时间、输入悬浮红细胞量、输入血小板量、输入血浆量、术中液体正平衡、术前尿白蛋白水平、重症监护室（Intensive care unit，ICU）停留时间、机械通气时间、术后住院时间、死亡情况。②Logistic 多因素分析主动脉瓣狭窄患者术后AKI 的相关因素。③Pearson 分析术前尿白蛋白水平与eGFR、手术时间的相关性。

1.6 统计学方法采用SPSS 24.0 软件包分析数据，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较用t检验。不符合正态分布的计数资料采用M（Q1，Q3）表示，组间比较采用MannWhitney 检验。计数资料以n（%）表示，组间比较用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义，对有统计学意义的资料进一步行Logistic 多因素分析，并行Pearson 相关性分析。

2 结果

2.1 两组各项术前基本信息比较与对照组相比，肾损伤组合并主要及次要血管并发症、eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、术前尿白蛋白≥150mg/24h 的发生率均高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组各项术前基本信息比较[n（%）]

2.2 两组各项术中及术后基本信息比较与对照组相比，肾损伤组对比剂用量少、升主动脉入路、手术时间≥240min、输入悬浮红细胞多、输入血小板多、输入血浆多、术中液体正平衡多的发生率均高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组各项术中及术后基本信息比较[n（%）]

2.3 术后AKI 相关因素的Logistic 多因素分析eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、术前尿白蛋白≥150mg/24h、手术时间≥240min 为主动脉瓣狭窄患者术后AKI的危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 主动脉瓣狭窄患者术后AKI 相关因素的Logistic 多因素分析

2.4 术前尿白蛋白水平与eGFR、手术时间的相关性分析术前尿白蛋白水平与eGFR 呈负相关（r=-0.607，P=0.002），与手术时间呈正相关（r=0.589，P=0.013）。

3 讨论

AKI 是心脏术后常见的并发症之一，尤其是部分心脏手术需要在体外循环下进行，而主动脉瓣置换术患者因疾病损伤心功能，且手术时间较长，因此术后多发AKI[7]。本研究中118 例患者主动脉瓣置换术后共29 例发生AKI，AKI 发生率为24.58%，与既往研究结果相比[8，9]，AKI 发生率稍高，这可能是由于本地区内主动脉瓣置换术患者多为中老年群体，机体各项机能和脏器功能均衰退，加之主动脉瓣狭窄对患者心功能的影响，术后AKI 发生率稍高于其他地区。但也有部分研究指出[10，11]，主动脉瓣置换术后患者AKI 的发生率高达30%，甚至为33.24%，因此本研究的AKI 发生率尚处于正常范围内，为本研究的开展奠定了基础条件。

本研究首先比较了术后AKI 患者与非AKI患者术前、术中、术后的各项基础信息，并对有意义的因素进一步行Logistic 多因素分析，结果显示，eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2、术前尿白蛋白≥150mg/24h、手术时间≥240min 为主动脉瓣狭窄患者术后AKI 的危险因素（P＜0.05）。eGFR 是指单位时间内两肾生成滤液的总量，正常状态下机体eGFR 为125mL/min，临床中可通过监测eGFR了解肾功能减退情况，帮助估计功能性肾单位损伤的程度和发展状况，了解慢性肾病的进展，并指导临床肾脏疾病的诊断和治疗[12]。而eGFR 水平降低多发于影响肾小球滤过功能的各种原发性或继发性肾脏疾病，且随着年龄增长，eGFR 水平逐渐降低[13]，因此本研究中eGFR＜60mL·min-1·1.73m-2为主动脉瓣置换术后患者AKI 发生的危险因素。其次随着手术时间的增长，患者麻醉时间、主动脉阻断时间等均延长，同时也提示患者病情复杂危重，由此，随着手术时间的延长，患者的三磷酸腺苷酶（ATP）降解和线粒体丢失情况逐渐加重，进而诱发一系列有害效应，如肾脏内皮细胞和上皮细胞功能失常等，因此术后AKI 发生率较高[14]。而患者机体缺血缺氧，体内各细胞因子、急性期反应因子、激素类物质、趋化因子等释放紊乱，导致内环境稳态失衡，因肾脏内有丰富的血管，因此血液循环内异常的炎性因子会对肾脏微循环内皮细胞造成损伤，增加其通透性，进而损伤肾脏实质细胞，造成肾小球滤过功能、肾脏结构、肾小球重吸收功能异常，使尿白蛋白水平升高[15，16]，因此本研究中术前尿白蛋白≥150mg/24h 的患者术后AKI 发生率较高。进一步探究发现，术前尿白蛋白水平与eGFR 呈负相关（P＜0.05），与手术时间呈正相关（P＜0.05），也进一步证实了尿白蛋白水平与主动脉瓣置换术后患者AKI 发生的相关性。既往研究也有学者指出[17，18]，术前尿白蛋白水平是心脏外科患者术后AKI 发生的独立危险因素，且术前尿白蛋白程度越重，患者术后ICU 时间和住院时间越长，住院病死率越高。而本研究是探究患者术前尿白蛋白水平对AKI 发生的影响，具有一定创新性。

综上所述，术前尿白蛋白水平为主动脉瓣狭窄患者术后AKI 的危险因素，临床应积极监测，以采取有效措施改善预后。