太仓市某医院高血压病肾损害患者中医证型与肾功能损伤程度分析

江雪纯 范丽花 尹墨青 陈赟虎 洪 程

南京中医药大学太仓附属医院 太仓市中医医院心内科，江苏太仓 215400

肾损害是高血压病常见的并发症之一，由于血压长期控制不良，可累及机体多个脏器，高血压病肾损害是高血压病患者常见并发症之一，临床以夜尿增多、蛋白尿等为主要表现，随着病情发展，逐渐出现肌酐清除率下降，晚期可发展为尿毒症等。根据流行病学调查，我国高血压患病率从2008年至2013年增加近3倍，原发性高血压病造成肾功能损害的发生率高达45%[1-2]。本课题组前期研究揭示，太仓地区高血压病中医证型与年龄存在相关性[3]。太仓市地处东南，夏季较长，气候偏于湿热，民众饮食偏食海鲜，特殊的地域气候、饮食生活习惯与疾病的发生发展具有密切关联。为进一步明确太仓地区高血压病肾损害中医证候特点，本研究结合患者特征，分析高血压病肾损害中医证型分布特征，旨在为太仓地区中医药防治高血压病肾损害提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用回归性分析方法，纳入2021年10月至2022年10月太仓市中医医院（本院）诊治的高血压病肾损害患者363例，男168例，女195例，年龄30～85岁，平均（61.29±15.52）岁，高血压病程8～20年，平均（14.65±4.52）年，肾损害病程1～7年，平均（4.16±1.15）年，合并糖尿病112例，合并高脂血症157例。将上述患者根据世界卫生组织年龄分段[4]分为青年组（30～45岁），平均年龄（37.56±5.84）岁；中年组（46～60岁），平均年龄（48.39±6.07）岁；老年组（61～85岁），平均年龄（73.36±7.20）岁。其中青年组男30例，女33例，高血压病程8～16年，平均（14.36±4.28）年，肾损害病程1～6年，平均（4.32±0.98）年；中年组男54例，女62例，高血压病程10～18年，平均（14.93±5.82）年，肾损害病程1～6年，平均（4.49±1.27）年；老年组男84例，女100例，高血压病程10～20年，平均（15.59±5.67）年，肾损害病程2～7年，平均（4.55±1.73）年。三组性别、高血压病程、肾损害病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审查通过[太中伦理审（2021）第（006）号]。

1.2 诊断标准

高血压诊断参照《国家基层高血压防治管理指南2020版》[5]，非同日3次标准测量血压收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压≥90 mmHg。肾损害诊断标准参照《2020年EAU肾损伤诊断治疗指南（附解读）》[6]，肾脏结构或功能异常＞3个月，依据肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）分期，1期：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；2期：GFR轻度降低，60≤GFR＜90 ml/（min·1.73 m2）；3 a期：45≤GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）；3 b期：30≤GFR＜45 ml/（min·1.73m2）；4期：15≤GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）；5期：GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）。中医证候诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[7]，分为脾肾两虚、痰瘀互结、肝阳上亢、肝肾阴虚4型。痰瘀互结：头重如裹，胸闷，呕吐痰涎，刺痛（痛有定处或拒按），脉络瘀血，皮下瘀斑，肢体麻木或偏瘫，口淡、食少，舌胖苔腻脉滑；肝阳上亢型：眩晕，头痛，急躁易怒，面红，目赤，口干、口苦，便秘、溲赤，舌红苔黄，脉弦数；脾肾两虚型：少气懒言，面色无华，纳呆食少，胸胁胀满，大便稀、小便清长，舌苔淡白，脉弦等；肝肾阴虚：头晕目眩，视物昏花，齿摇发脱，五心烦热，颧赤盗汗，肢体困倦，胁隐痛，腰膝酸痛，脉沉弦数。

1.3 纳入标准

符合高血压诊断标准；已确诊高血压病，虽服用降压药后血压在正常范围内；符合高血压病肾损害判定标准，GFR分期为1～3 b期；符合中医证型诊断标准；患者能配合完成中医症状、体征及有关病史资料的完整采集；临床检查资料完整。

1.4 排除标准

GFR分期为4～5期；合并其他器官重大疾病；合并恶性肿瘤；合并未控制的精神类疾病；有继发性高血压病；妊娠期及哺乳期女性，或半年内有妊娠计划的女性；拒绝提供相关资料的患者。

1.5 观察指标

制订“高血压病肾损害观察表”，表格内容包括性别、年龄、收缩压、舒张压、血肌酐、尿素氮、GFR等，上述指标由本课题组人员根据问询、患者实验室检查结果等填写。

1.6 统计学处理

采用WPS Excel软件建立数据库，数据录入采用不同人员双录形式，保证数据无误后锁定数据库。所有数据采用SPSS 22.0统计学软件进行处理。计量资料以均数±标准差（）表示，多组计量资料比较采用F检验，两两比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，相关性分析采用双变量分析。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组中医证型分布比较

青年组以肝阳上亢型最多，中年组痰瘀互结型最少，其余各证型之间几乎持平，老年组以脾肾两虚最多，其次为肝肾阴虚。三组脾肾两虚、肝阳上亢占比比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；三组痰瘀互结、肝肾阴虚占比比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表1。

表1 三组中医证型分布比较[n（%）]

2.2 三组血压分布比较

三组收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；青年组收缩压高于中年组、老年组，中年组收缩压高于老年组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；青年组、中年组舒张压均高于老年组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），青年组与中年组舒张压比较，差异无统计意义（P＞ 0.05）。见表2。

表2 三组血压分布比较（mmHg，）

表2 三组血压分布比较（mmHg，）

注 与青年组比较，aP ＜ 0.05；与中年组比较，bP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

组别n收缩压舒张压青年组63168.34±37.13101.28±20.52中年组116 154.30±25.62a 98.65±14.24老年组184 145.27±21.58ab 90.52±18.33ab F值18.83412.534 P值＜0.001＜0.001

2.3 三组肾功能指标比较

三组肌酐、尿素氮比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）；三组GFR比较，差异无统计意义（P＞ 0.05）；青年组肌酐低于中年组、老年组，中年组肌酐低于老年组，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；青年组尿素氮低于中年组、老年组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），中年组与老年组尿素氮比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表3。

表3 三组肾功能指标比较（）

表3 三组肾功能指标比较（）

注 与青年组比较，aP ＜ 0.05；与中年组比较，bP ＜ 0.05；GFR：肾小球滤过率

GFR[ml/（min·1.73 m2）]青年组6358.70±19.176.22±2.1780.35±16.52中年组11674.82±16.21a8.36±2.23a78.61±15.30老年组18497.24±17.18ab9.19±3.42a76.37±17.52 F值138.29424.8281.551 P值＜0.001＜0.0010.213组别n肌酐（μmol/L）尿素氮（μmol/L）

2.4 不同证型血压比较

不同证型收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。收缩压方面，肝肾阴虚高于脾肾两虚、肝阳上亢、痰瘀互结，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；痰瘀互结高于脾肾两虚，差异有统计学意义（P＜ 0.05），与肝阳上亢比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；肝阳上亢高于脾肾两虚，差异有统计学意义（P＜ 0.05）。舒张压方面，痰瘀互结高于肝肾阴虚、肝阳上亢，差异有统计学意义（P＜ 0.05），与脾肾两虚比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）；脾肾两虚高于肝肾阴虚、肝阳上亢，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；肝肾阴虚与肝阳上亢比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05）。见表4。

表4 不同证型血压比较（mmHg，）

表4 不同证型血压比较（mmHg，）

注 与肝肾阴虚比较，aP ＜ 0.05；与脾肾两虚比较，bP ＜ 0.05；与肝阳上亢比较，cP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

证型n收缩压舒张压脾肾两虚125145.21±17.35a115.37±22.35ac肝肾阴虚103165.33±18.64102.18±13.20肝阳上亢76151.07±22.32ab 98.56±24.34痰瘀互结59157.40±24.25ab115.42±18.36ac F值26.30516.947 P值＜0.001＜0.001

2.5 不同证型肾功能指标比较

不同证型肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），见表5。

表5 不同证型肾功能指标比较（）

表5 不同证型肾功能指标比较（）

证型n肌酐（μmol/L）24 h蛋白尿定量（g）脾肾两虚12585.31±30.2495.52±38.230.25±0.12肝肾阴虚10379.26±21.2888.12±36.520.23±0.11肝阳上亢7680.15±24.3190.73±41.240.23±0.10痰瘀互结5982.42±27.3592.18±36.220.26±0.07 F值1.1670.7391.561 P值0.3220.5290.198尿微量白蛋白（mg/L）

3 讨论

据相关数据统计，自21世纪初以来，高血压病肾损害已经成为全球范围内引起终末期肾脏病的第二大因素，在我国，约10.0%的终末期肾病是由高血压病肾损害引起的，仅次于原发性肾小球疾病和糖尿病肾病。高血压病肾损害不同于其他慢性肾脏疾病，其具有独特的发病机制、临床病理特点，当前对于其发病机制研究主要集中在血流动力学、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、氧化应激、炎症反应、遗传及代谢因素方面[8]。由于患者对疾病的认识不足，高血压病肾损害临床诊断与治疗还相对滞后，患者一旦出现蛋白尿，病情可迅速进展，进入终末期肾病，增加治疗难度，预后一般较差[9]。目前，西医治疗高血压病肾损害以降压、改善血流动力学异常为核心，但由于血压与肾损害密切相关，强化降压并无明显获益，而更应关注血压平稳，延缓病情进展[10]。

中医并无“高血压病肾损害”的病名记载，根据高血压病肾损害头晕、头痛、耳鸣、小便浑浊、夜尿频数、全身乏力、腰膝酸软等临床表现，多将其归属于“尿浊”“膏淋”“虚劳”等范畴论治，如《诸病源候论》记载：膏淋是由于“肾虚不能制于肥液，故与小便俱出也”。《金匮要略》中首次提出“虚劳”病名。中医学认为，本病的发病与先天禀赋不足、情志失调、饮食不节、劳欲过度、肾气不固、瘀血内阻、年老体衰等多种因素有关，其病位主要在肝、肾，肝肾阴虚、瘀血内阻为基本病机，“虚”是发病根本，多以虚实夹杂为发病特点，主要病机可归纳为脾肾两虚、痰瘀阻络，而肝阳上亢、肝肾阴虚则为始动因素[11-12]。现代中医各家对高血压病肾损害的病因病机提出了新的见解。张南龙等[13]发现，不同年龄患者在血压、肾损害程度、中医证候积分等方面均存在明显差异（P＜ 0.05）。张军平教授认为，高血压病肾损害为肾体亏虚，浊邪伤脉所致，肾脉失养是关键[14]。马丽[15]认为本病中医辨证主要分为4型，其中又以脾肾阳虚证多见。

有研究提示，高血压病肾损害各证型、证素在年龄和GFR指标分布上具有显著差异，其中与尿微量白蛋白具有明显统计学差异[16]。另一项研究[17]表明高血压病肾损害痰瘀互结型与血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白具有明显相关关系，高血压病肾损害肾气亏虚型血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白、尿白蛋白与肌酐的比值指标水平均显著高于其他四型，高血压病肾损害肾气亏虚型患者多数肾损害相关指标水平较其他中医证型更高，慢性肾脏病分期亦更高，说明肾气亏虚型患者肾损害程度更严重，其肾功能更差。邓蕊[18]研究揭示慢性肾脏病1期以肝肾阴虚、肝阳证为主，慢性肾脏病2期以肝肾阴虚、肝阳证、痰湿证为主，慢性肾脏病3期本虚以肝肾阴虚和肝阳证为主，其余各证型各占有一定比例，慢性肾脏病4、5期以脾肾气虚、湿浊证为主。脾肾气虚湿浊证的尿微量白蛋白高于肝肾阴虚肝阳证和脾肾气虚水湿证。脾肾气虚证、气阴两虚证、脾肾阳虚证的血肌酐值、尿素氮值高于肝肾阴虚证，GFR值低于肝肾阴虚证；湿浊证的血肌酐值、尿素氮值显著高于其他四组，且GFR值显著低于其他证型。

本研究结果显示，太仓地区高血压病肾损害中医证型从高到低依次为脾肾两虚、肝肾阴虚、肝阳上亢、痰瘀互结，其中青年组以肝阳上亢型最多，中年组痰瘀互结型最少，其余各证型之间几乎持平，老年患者以脾肾两虚最多。三组脾肾两虚、肝阳上亢占比比较，差异有统计学意义（P＜ 0.05）；三组痰瘀互结、肝肾阴虚占比比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），这与年龄特点具有一定吻合性。三组血压比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），提示随年龄增长，血压呈现增高趋势。不同年龄段的肌酐、尿素氮比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），但GFR比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），提示随年龄增长，患者肾功能损害呈进行性发展。不同证型收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义（P＜ 0.05），但肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比较，差异均无统计学意义（P＞ 0.05），提示中医证型与血压具有相关性，但与肾功能并无明显关联。

结合本研究结果可以发现，高血压目前尚无根治之法，患者即便在常规使用降压药，随着病情的进展，仍有较大概率出现肾损害，且高血压病肾损害呈进行性发展，临床应该做到早诊断、早干预，结合患者年龄、中医证型实施针对性干预，有助于有效延缓疾病进展。

综上所述，太仓地区高血压病肾损害以老年患者为主，证型以脾肾两虚最多，不同年龄、证型在血压、肾功能等方面均存在一定差异，临床应做到因人而异，中青年人早诊断、早干预，防治疾病进展，老年人应更加关注血压、肾功能损害程度。此外，由于本研究为单中心研究，纳入病例较少，且观察周期较短，结果可能存在一定偏倚性，未来仍需进一步完善。