从脾论治2型糖尿病伴便秘

祁木森 王 莉

1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院治未病科，辽宁沈阳 110032

便秘是糖尿病（diabetes mellitus，DM）主要并发症之一，糖尿病伴便秘也称为糖尿病性便秘（diabetic constipation，DC），发生率约占60%[1]。主要表现为排便困难、粪质干涩等。《秘传证治要诀》中“三消，小便既多，大便必秘”说明消渴病中常伴有便秘。DC在中医古籍中无明确归属，与中医中“消渴”合并“便秘”最为相似。消渴病不同阶段的病机特点，均可诱发或加重便秘。疾病的主要根源在于胃肠，若其影响范围扩展到了脾和肾等其他脏腑，需要全面考虑和治疗。现代临床医学表明，糖尿病患者长时间维持着高于正常范围的血糖水平，胃肠功能紊乱出现肠道排空延迟，诱发便秘[2]。西医除常规控制血糖外，常采用开塞露、乳果糖等对症处理，虽短期成效较好，但易产生药物依赖，且过度用力排便会在一定程度上导致肛裂甚至引起脑血管破裂等问题。长时间便秘会诱发患者血糖再次升高，给患者带来极大的心理负担。而中医药临床治疗DC经验颇丰，对DC的治疗手段有较多选择，且疗效显著。

1 脾虚致病

在疾病的进程中，正气是贯穿始终的，气血营养来源于脾脏的运化。《素问·汤液醪醴论》中强调，患者正气充足是疾病向愈的前提[3]。《素问·玉机真藏论》中“中央土以灌四傍”[4]，指脾居于中央，能够生养万物。脾为气血生化之源，在五脏整体观中发挥重要的作用。津液代谢、血脉运行、四肢肌肉等方面均依赖于脾脏的生理作用，机体功能才可以正常发挥。脾失健运，气血津液输布失司，五脏六腑、四肢百骸难以濡养，易发生病变。脾居中焦，脾气在水液代谢过程中承担着重要的作用，脾气虚弱，津液上输下达受阻，停聚于中焦，发为痰饮水湿等病理产物，诱发他病。脾虚以纳差、脾胃功能失衡为主要表现，多受情志等因素影响。

《素问·太阴阳明论》曰：“足太阴者，三阴也，其脉贯胃属脾络嗌，故太阴为之行气于三阴。阳明者表也，五脏六腑之海也，亦为之行气于三阳。脏腑各因其经而受气于阳明，故为胃行其津液”[5]。脾为后天之本，饮食物入胃后，经脾气的传输将水谷精微中精华部分化为气血津液以内养脏腑，外养四肢。《素问·经脉别论》记载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……揆度以为常也”。阐述了脾虚可能导致多种健康问题。通过保持脾的健康，可以更好地促进体内津液的代谢和气血的生成，从而维护整体的身体健康。

脾脏功能失常会影响机体内分泌功能、消化系统、能量代谢等方面，脾主运化水谷精微，故与机体的能量代谢关系密切，常影响机体自身的糖脂代谢，进而诱发2型糖尿病、代谢综合征等代谢性疾病[6]。

2 脾虚与DC

2.1 脾气虚弱，运化无权，津液失布，诱发消渴

《灵枢·本脏》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”。近代医家张锡纯云：“消渴虽有上中下之分，其证皆起于中焦而极于上下，中焦病而累及脾，脾气不能散精达肺则津液少，不能通调水道，则小便无节，是以渴而多饮多尿”。可见糖尿病的发生与脾的功能异常息息相关。《素问·奇病论》有云：“夫无味入口藏于胃，脾为之行其精气……此人必食甘美而肥也，肥者令人发热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。李东垣也认为：“善食而瘦者，胃伏火邪于气分则能食，脾虚则肌肉削”。以上皆可作为“脾虚致消”的理论依据。由此可见，脾气的充足与否，是诱发消渴的根本病理因素。

2型糖尿病的典型症状为“三多一少”即多饮多食多尿以及身体消瘦。宋代《圣济总录》论述消渴口干舌燥指出：“论曰脾主口，心主舌，消渴口干舌燥者，邪积于心脾，津液枯耗，不能上凑故也，其证饮食无味，善渴而口苦”[7]。脾虚则运化无权，水谷津液失布，胃受纳失司，故多食而身体消瘦。《素问·奇病论》曰：“有病口甘者，病名为何？何以得之？岐伯曰：此五气之溢也，名为脾瘅。夫五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，固令人口甘也。此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也；肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”[8]。说明“消渴”的特点是口渴，体重增加多因饮食肥甘厚味所致，长期可导致体重增加，进而肥胖，肥甘厚味内蕴发而为热，发为痰湿内聚中焦，阻滞气机运行，进而诱发消渴。

2.2 脾气虚弱，津血乏源，水不行舟，诱发便秘

脾胃的转输功能在水液代谢中起着重要作用。脾主运化，凡饮食物入胃后须经脾气的转输才能转化生为水谷精微，气血津液的化生，亦依赖于脾的转输，脾虚则生化乏源，津血不足，肠道失润，水不行舟，便行艰涩。可见，脾虚也是诱发便秘的重要病理因素。从五行制化角度来讲，土为金之母，母病及子，脾虚则连及肺亦不足，肺与大肠相表里，脾虚则累及大肠运化失司，肠道蠕动功能减退，发为大便艰难。

脾胃位于中焦，是人体气机升降出入的枢纽，对于维持人体正常生理功能至关重要，脾运则能生，则清气得以输布，胃能纳降，则浊阴得以下行。脾胃功能健运，中焦得通，则气血得通，津血同源，大肠传导功能得以健运。脾胃为气血生化之源。脾气虚弱，气血无以化生，津液枯竭，则水不行舟，肠道失于濡养，运行受阻，因而诱发便秘。脾胃是气机升降的枢纽，是维持肠道正常传导功能的重要保证，脾气虚则运行无力，肠道失于运化。脾主运化作为其他功能的基础，反映了脾胃功能程度。

通过对国医大师张志远临床诊疗经验进行总结[9]，临床应用炙甘草汤治疗气阴两虚型便秘，张老认为治疗津亏肠燥的便秘，不能盲目泻下，当固正保本，以“补”为基，恢复身体机能。焦锟等[10]通过对古籍探索研究对便秘进行临床分型研究，以枳术汤为基础方剂治疗单纯脾气虚便秘，方中重用白术以补气健脾，补气以治其本。

2.3 燥热伤津，燥屎内结，津伤耗气，传导无力

《素问·奇病论》有云：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。肥胖糖尿病的发病过程与“脾瘅”的描述高度吻合，都涉及脾胃功能的失调和体内湿热的产生。“消渴”病名首见于《素问》中：“有病口甘者，病名为何……故其气上溢，转为消渴”。其病因是复杂多样的，涵盖了先天遗传的不足、外部病邪的侵袭、情绪的不稳定、不良的饮食和生活习惯，以及药物使用不当等因素。施今墨先生指出，尽管传统医学中将消渴病根据症状划分为上消、中消和下消三类，但它们的根本原因都是相同的。这意味着不论症状如何表现，其深层次的病理机制是一致的。因此，在治疗上应抓住这一核心机制，采取针对性的措施，以实现有效的治疗[11]。

DC在中医古籍中无明确归属，在中医中与“消渴”合并“便秘”最为相似。在病机上，消渴病本质为阴虚阳亢，消渴病在前期，其根本原因在于燥热。在中医理论中，脾负责运化水谷精微，而胃则负责腐熟食物。这两者相互协作，共同维持着正常的消化功能。脾还负责将津液输送到全身，为胃的消化功能提供必要的湿润环境。然而，当燥热之邪侵入体内，就会损伤脾胃的功能。胃火因此变得炽盛，导致消化过快，产生饥饿感；同时，脾阴不足，无法有效运化水谷精微和输布津液，进一步加剧了消渴的症状。胃火炽盛，燥热下传大肠，烧灼津液，大肠失于濡养，燥屎内结，故大便难。而消渴病后期，阴津耗伤，则逐渐由燥热转为阴虚为主，燥邪日久伤津耗气，气虚则转输无力，津伤无以润肠，肠道失润，传导无力，大便干结，便出困难。因此无论是以燥热为主的消渴病前期，亦或是以阴虚为主的消渴后期，消渴病都会诱发便秘。前期以实证为主，而迁延至后期，则以虚秘为主。在病位上，消渴病病位在肺、胃、肾，而便秘则主要在肠、脾、胃、肝、肾。两者在病位上也有相同之处。

3 脾虚与DC发病机制的现代研究

中医名家施今墨指出：“血糖者，饮食所化之精微也”，提出血糖是饮食物经脾运化生成的精微物质[12]。现代临床表明，2型糖尿病的发展与胰岛素抵抗密切相关。刘望舒等[13]通过理论探讨研究出，当脾脏功能减弱，无法正常运化水谷精微，导致气血生化无源，这会直接影响胰岛素的正常作用，从而产生胰岛素抵抗，致使血糖失于稳定，且慢性低度炎症也是导致胰岛素抵抗的主要原因之一，而脾虚恰恰加重炎症反应。由此可见，脾虚是诱发2型糖尿病根本原因。研究发现，糖尿病患者肠道内的菌群组成和结构发生了改变，肠道益生菌数量较正常人低，粪肠球菌的数量与正常水平相比有显著的增长。肠道菌群失衡通过调节其代谢产物的含量，对肠道蠕动产生影响，最终诱发DC。同时研究表明，脾虚肠道菌群失衡，会降低有益菌含量[14]，进一步诱发高血糖状态下的肠道功能紊乱。现代临床研究表明[15]，DC的主要机制是氧化应激损伤胃肠道，血糖紊乱是氧化应激的开始，血脂进一步被糖化或氧化，最终引发炎症。

4 健脾在DC中的应用

针对脾虚是消渴病的根本，李敬林教授提出消渴病的治疗原则可从益气滋阴以及调理脾胃出发，脾脏是后天生长发育的根基，也是气血生成的源泉，脾脏是后天生长发育的根基，也是气血生成的源泉，采取健脾、益气、养阴和生津的方法，确保脾脏的正常功能，从而保持气血的充足和平衡[16]。而脾胃在人体中担任着气机升降的核心角色，是维持气机平衡的关键。通过调理气机，可以扶助正气，增强身体的抵抗力和自我修复能力。从西医角度来说，糖尿病患者长期处于血糖升高的状态会影响胃肠道微环境，损伤肠黏膜上皮细胞，肠道敏感度下降，诱发大肠植物神经功能紊乱，导致神经体液无法对结肠进行信号传递，降低胃肠道功能，腹肌和会阴部肌肉肌张力的减弱，使得患者在排便时感到无力，无法有效地推动肠道内容物的排出，从而引发了便秘的问题[17]。赵梦瑶等[18]通过网络药理学分析金芪降糖片的作用机制，发现方中以黄连为君药，清中焦湿热，以黄芪补脾健胃，以达益气健脾之效。

4.1 健运脾气 正气得通

仝小林总结在糖尿病四个阶段中，便秘多出现在虚证阶段，其中尤以脾虚为主。张洁等[19]通过临床药物应用规律分析显示，糖尿病中期以健脾益气生津为主要治疗特点，应用厚朴枳实以恢复脾胃气机升降之功；糖尿病后期多应用太子参等益气健脾药物，恰与吴至久等认为的便秘乃“病在气，伤在津”相呼应。DC时常用方剂有慎柔养真汤，此方出自清代著名医家吴慎柔之《慎柔五书》，方药组成为炙甘草、白芍、黄芪、五味子等药物，方中大多为入脾经药物。由此可见，益气健脾为主要治疗方针。

4.2 益气滋阴 濡养津液

《证治汇补·消渴》中言：“手阳明大肠，主津液。足阳明胃，主血气。津血不足，发为消渴”。阐明津血不足是消渴重要病理因素，两经受损也便秘致病因素[20]。丁英钧等[21]提出：“内热伤阴耗气”，认为在糖尿病整个病程中的病机为内热伤阴耗气。李光善教授同样认为，治疗糖尿病引起的便秘关键在于强化脾脏功能。临床上常采用“山药”“茯苓”等具有补脾益气功效的中药，旨在增强气血的生成与流动，从而增强大肠的传导功能，使排便更为顺畅[22]。在中医治疗中，糖尿病是以阴虚为本，燥热为标，阴虚导致内热，灼伤津液，故而脾虚津伤，其中脾阴不足是一个重要表现，此时补脾就成了第一位。韩辅等[23]以滋阴为主，运用益气增液汤对92例糖尿病便秘患者进行治疗，有效率达90.22%，且安全性良好。由此可见，在糖尿病病程延展过程中，益气健脾是贯穿始终的。

5 医案举隅

患者甲，女，43岁，2022年5月7日初诊，主诉：口干口渴2年余伴排便困难2周余。现病史：患者2年前无明显诱因出现口干、口渴、乏力、消瘦，经诊断为“2型糖尿病”，现服用二甲双胍片1.0 g，每日2次；现血糖控制良好。现证见：烦渴引饮，小便频数，多食善饥，日渐消瘦，身倦乏力，大便微结，夜寐不实，多梦易醒。舌苔薄白，脉细数。辨证气阴两虚精血不足；西医诊断：DC。予中药益气养阴，润肠通便，活血化瘀。组方：生黄芪30 g，怀山药20 g，麦冬10 g，玄参15 g，生白术10 g，炒决明子30 g，酒大黄9 g，火麻仁30 g，煅石决明30 g，生牡蛎30 g，天花粉15 g，炒杏仁9 g，桔梗15 g，当归15 g，生地黄30 g，白芍30 g，柴胡6 g，知母15 g，予7剂口服，水煎服，日1剂。嘱饮食调护。嘱咐其进行适当运动及饮食注意事项。5月14日二诊：烦渴解，便结缓解，尿次减，饮食如常，夜寐转佳，精神舒畅。原方继服10剂。

按：本病隶属于DC范畴，为中年女性患者，有2年的糖尿病史。糖尿病患者病机为阴虚引起内热，伤津从而耗气，致使燥屎内结，方中生黄芪、怀山药、生白术益气健脾；酒大黄、炒决明子、火麻仁、炒杏仁润肠通便；白芍、麦冬、玄参、天花粉、知母滋阴以濡润肠道，生牡蛎以安神，柴胡、桔梗调达气机，起到增水行舟之效。

6 小结

综上所述，古今医家对于“脾虚”与“2型糖尿病”“便秘”之间的关系虽阐述颇深，但对于三者之间的关联性却少有剖析。以脾虚为中心，将2型糖尿病与便秘连接起来，有助于总结DC论治方针。现阶段探究DC文献皆是基于方剂治疗的临床研究，少数文献是基于脾虚进行治疗的研究，本文通过脾虚这一共同病机进行论述，旨在为DC从脾论治提供古今文献支撑。

脾脏功能受损既是血糖波动的关键，也是排便困难的病理基础。基于该核心病机，临证时可在辨证基础上遵循从脾论治的法则，运用多种健脾之法对DC展开治疗。在日常生活中，顾护脾胃成为根本方针，脾气健运则不易受到邪气的侵袭。正如李杲《脾胃论》中所述：“百病皆有脾气衰而生也”。脾居中属土，五脏受邪易累积脾脏，故若五脏受邪应先安未受邪之地，由此当先补脾，以防五脏受邪传变至此，也由此印证了治未病的中心思想，即从“未病先防、既病防变”的角度做到提前进行干预，从而做到既病及早治疗以及为今后临床诊疗提供参考的目的。