经胸及经食管超声心动图右心声学造影诊断肺动静脉畸形的临床价值

薛 媛 蔡 垚 郝美芳 李奕莹 张静璇 徐 琨

肺动静脉畸形（pulmonary arteriovenous malformation，PAVM）是肺动脉和肺静脉间直接交通形成的一种血管畸形［1］。PAVM 相关并发症包括不明原因脑卒中、偏头痛、短暂性脑缺血发作、大咯血、低氧血症等，严重时会危及患者生命，因此早期准确诊断对患者预后至关重要［2-3］。虽然肺动脉造影是诊断PAVM 的金标准，但其为侵入性检查、创伤大且存在辐射暴露、价格昂贵等缺点。目前临床常以胸部CT 或CT 肺血管造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）作为诊断PAVM 及治疗前显示其大小和范围的标准［3-4］。以往研究［2，5-6］表明经胸超声心动图右心声学造影（contrast transthoracic echocardiography，cTTE）是筛查PAVM 的有效方法，诊断灵敏度较高但特异度和阳性预测值均较低；而经食管超声心动图右心声学造影（contrast transesophageal echocardiography，cTEE）在诊断PAVM 方面较之具有更高的灵敏度和特异度。本研究旨在探讨cTTE、cTEE诊断PAVM的临床价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2021 年10 月至2023 年5 月于山西医科大学第一医院就诊的可疑PAVM 患者50 例，其中男19 例，女31 例，年龄15～71 岁，平均（47.08±14.74）岁；主要临床表现为：头晕22例，偏头痛15例，脑梗死10例，短暂性脑缺血发作3 例。纳入标准：①均行cTTE、cTEE检查，且cTEE 提示PAVM 阳性（即静息相右房显影3～6 个心动周期后左心腔出现微泡显影且持续存在）；②均行胸部CT 或CTPA 检查确诊；③影像学资料完整，图像质量佳。本研究经医院医学伦理委员会批准，入选者均签署知情同意书。

二、仪器与方法

1.仪器：使用Philips EPIQ 7C 或CVx 彩色多普勒超声诊断仪，cTTE检查采用S5-1探头，频率1～5 MHz；cTEE检查采用X7-2t或X8-2t探头，频率2～7 MHz。

2.cTTE 检查：患者取左侧卧位，保持平静呼吸状态，检查前于左肘静脉留置静脉通道。取1 只10 ml注射器抽取8 ml 生理盐水+1 ml 回抽血液+1 ml 空气，经三通管与另1 只10 ml 注射器联通并来回抽吸至空气混匀于生理盐水中，制备成微泡混悬液，然后弹丸式注入（2～3 s）静脉内，同时于心尖四腔心切面观察左心腔内微泡显影情况，效果欠佳时可重复操作。待右房充分显影后观察左心腔内微泡出现时间及最大微泡数量，并根据《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》［7］的分级标准进行半定量分级：0 级，左心腔内未见微泡，无右向左分流（right to left shunt，RLS）；Ⅰ级，左心腔内单帧图像见<10 个微泡；Ⅱ级，左心腔内单帧图像见10～30 个微泡；Ⅲ级，左心腔内单帧图像见>30 个微泡或左心腔几乎充满微泡、心腔混浊。

3.cTEE 检查：患者取右侧卧位，口服盐酸达克罗宁胶浆行咽部局部麻醉，保持平静呼吸状态，探头进入食管后首先选取食管中段双腔静脉切面（90°～110°）进行造影检查，然后分别选取左肺静脉、右肺静脉切面进行造影检查，方法同cTTE。观察左心腔内造影剂微泡出现时间及微泡数量，根据《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》［7］的分级标准进行半定量分级：0级，左心腔内未见微泡，无RLS；Ⅰ级，左心腔内单帧图像见<10个微泡；Ⅱ级，左心腔内单帧图像见10～20个微泡；Ⅲ级，左心腔内单帧图像见>20 个微泡或左心腔几乎充满微泡、心腔混浊。

三、统计学处理

应用SPSS 26.0统计软件，计数资料以频数或率表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验；cTTE与cTEE半定量分级比较采用χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析cTTE、cTEE 对PAVM 的诊断效能。采用Logistic 回归分析cTTE、cTEE 半定量分级与PAVM发生的关系。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

50 例可疑PAVM 患者均经胸部CT 或CTPA 检查确诊，PAVM 阳性6 例（PAVM 组），PAVM 阴性44 例（非PAVM 组）。其中PAVM 组男1 例，女5 例，平均年龄（42.33±18.59）岁，主要临床症状包括脑梗死、偏头痛、头晕；非PAVM 组男18 例，女26 例，平均年龄（47.73±14.28）岁，主要临床症状包括短暂性脑缺血发作、脑梗死、偏头痛、头晕。

一、cTTE检查结果

cTTE半定量分级结果显示，PAVM 组中Ⅰ级1例、Ⅱ级1例、Ⅲ级4例；非PAVM组中0级6例、Ⅰ级23例、Ⅱ级9 例、Ⅲ级6 例。cTTE Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级诊断PAVM 的阳性预测值分别为4.2%、10.0%、40.0%。PAVM 组cTTE 半定量分级高于非PAVM 组，差异有统计学意义（Z=-2.653，P=0.008）。见表1和图1。

图1 可疑PAVM患者cTTE图

表1 两组cTTE和cTEE半定量分级结果比较 例

二、cTEE检查结果

cTEE半定量分级结果显示，PAVM 组中Ⅱ级1例、Ⅲ级5例，非PAVM组中Ⅰ级16例、Ⅱ级23例、Ⅲ级5例。cTEE Ⅱ级、Ⅲ级诊断PAVM 的阳性预测值分别为4.2%、50.0%。PAVM 组cTEE 半定量分级高于非PAVM 组，差异有统计学意义（Z=-3.337，P=0.001）。纳入患者的cTEE 半定量分级高于cTTE，差异有统计学意义（χ2=13.365，P=0.004）。见表1和图2。

图2 可疑PAVM患者cTEE图

cTEE检查显示，左心腔内造影剂微泡来源于右肺静脉24 例（48.0%）、左肺静脉4 例（8.0%）、双肺静脉22例（44.0%）。

三、ROC曲线分析结果

ROC 曲线分析显示，cTTE 诊断PAVM 的曲线下面积（AUC）为0.814（95%可信区间：0.632～0.997，P=0.013），以cTTE 半定量分级Ⅱ级为截断值，诊断灵敏度、特异度分别为66.7%、86.4%；cTEE 诊断PAVM 的AUC 为0.890（95%可信区间：0.764～1.000，P=0.002），以cTEE 半定量分级Ⅱ级为截断值，诊断灵敏度、特异度分别为83.3%、88.6%。见图3。

图3 cTTE、cTEE诊断PAVM的ROC曲线图

四、Logistic回归分析结果

Logistic 回归分析显示，cTTE、cTEE 半定量分级均与PAVM 发生相关（均P<0.05），二者均以Ⅱ级为截断值，其中cTTE 半定量分级>Ⅱ级患者发生PAVM 的风险是≤Ⅱ级患者的12.865倍；cTEE半定量分级>Ⅱ级患者发生PAVM 的风险是≤Ⅱ级患者的39.450 倍。见表2。

表2 Logistic回归分析结果

讨 论

PAVM 为肺动脉和肺静脉之间直接交通形成的一种血管畸形，在一般人群中患病率约为1/2600，约90%与遗传性出血性毛细血管扩张症相关［8］。胸部CT 或CTPA 检查通常被认为是诊断PAVM 及治疗前显示其大小和范围的标准，但Hanneman等［9］提出在遗传性出血性毛细血管扩张症患者中常规完善胸部CT 以筛查PAVM 将增加患者患癌风险及不必要的辐射，因此寻找一种安全的早期诊断PAVM的方法具有重要的临床意义。

既往研究［2］表明，cTTE 在PAVM 筛查试验中具有较高的诊断灵敏度和阴性预测值，但其难以区分RLS来源于心内或心外，诊断特异度和阳性预测值均较低。本研究在应用cTEE 检查时选取肺静脉切面进行右心声学造影，能明确显示进入左心腔的造影剂微泡来源，从而避免出现cTTE 诊断PAVM 假阳性的情况。此外，本研究根据《卵圆孔未闭超声诊断中国专家共识》［7］中关于cTEE Ⅲ级的诊断标准（即左心腔内单帧图像出现的微泡数量>20 个）进行判定，减少了因cTEE视野受限所致低估分流量的情况，这与本研究中纳入患者cTEE半定量分级高于cTTE的结果一致。本研究结果显示，应用cTTE 和cTEE 半定量分级诊断PAVM 的AUC 分别为0.814、0.890，且cTTE、cTEE 半定量分级均与PAVM 发生相关（均P<0.05）；二者均以Ⅱ级为截断值，其中cTTE 半定量分级>Ⅱ级患者发生PAVM 的风险是≤Ⅱ级患者的12.865 倍；cTEE 半定量分级>Ⅱ级患者发生PAVM 的风险是≤Ⅱ级患者的39.450 倍。提示cTTE、cTEE 半定量分级>Ⅱ级患者发生PAVM的风险更高，具有一定的临床预测价值。

右心声学造影中，PAVM 表现为静息相右房显影3～6个心动周期后左心腔出现持续存在的微泡显影，且左心腔微泡清空晚于右心腔［7，10］。通过回顾资料发现，本研究中大多病例微泡出现在第8、9个心动周期，但PAVM 组中有1 例患者cTTE 和cTEE 检查出现微泡的时间均为第4 个心动周期。与Nakashima 等［11］研究结果一致。分析其原因为：PAVM 常发生于肺下叶，而该例患者经CTPA 检查证实其畸形部位位于左肺上叶尖后段，由肺动脉相对近端的血管供血，心脏与PAVM的距离较典型病例短，故造影剂微泡较早出现在左心腔；表明即使cTTE、cTEE 检查中左心腔出现微泡的心动周期较早，也应考虑PAVM的存在。

既往研究［1，11］指出PAVM 单发病变最多见于左肺下叶，其次为右肺下叶，但也有学者认为病变以右肺下叶最多见。Lim 等［2］研究发现PAVM 来源为左肺静脉最常见（71.4%），其次为右肺静脉（14.8%）。本研究cTEE检查结果显示，左心腔内造影剂微泡来源于右肺静脉24 例（48.0%）、左肺静脉4 例（8.0%）、双肺静脉22 例（44.0%）。分析结果不一致的原因为本研究纳入样本量较少所致，有待后续扩大样本量进一步探索PAVM 的来源。本研究共纳入50 例可疑PAVM 患者，但最终经胸部CT 或CTPA 检查确诊为PAVM 阳性者仅6 例，这可能与本研究纳入较多半定量分级较低的患者有关，因畸形血管的直径小，未被胸部CT或CTPA检出，或检查过程中患者呼吸幅度深浅不一时也将导致病灶部位未被识别，且部分健康人群也可能存在生理性Ⅰ～Ⅱ级肺循环来源微泡，因此推测非PAVM 组患者中可能存在假阴性。且PAVM无症状患者一般不会选择就诊，本研究初筛时纳入129 例可疑PAVM 患者，但仅50例接受进一步胸部CT或CTPA 检查，导致纳入研究的总病例数和阳性病例数少，今后将继续扩大样本量进行深入研究。

综上所述，对于可疑PAVM患者，应用cTTE、cTEE检查均可进行早期筛查，且cTEE 半定量分级诊断效能优于cTTE。当发现cTEE 半定量分级为Ⅲ级时，再完善胸部CT 或CTPA 检查，可减少不必要的辐射暴露，为临床决策提供影像学参考信息。