超声造影诊断肝移植术后早期肝动脉血栓1例

游益娟 王柄华 周 果 杨 冲 刘 军

患者男，67岁，因“发现肝细胞癌2+年”于我院行肝移植术。既往乙型肝炎病史8+年，肝移植术前共接受8 次经肝动脉化疗栓塞术；Child-Pugh 评分8 分，终末期肝病模型评分7 分。供肝来源于一名因外伤致脑损伤女性，动脉条件良好，未见斑块形成及粥样硬化等。手术术式为经典的同种异体原位肝移植术，选用供肝腹腔干与受体脾动脉开口处进行肝总动脉patch 吻合，采用7-0 prolene 缝线进行吻合口间断缝合，吻合后开放血流，血管搏动良好，无出血及渗血，肝脏质地稍软。患者术后2 h 拔出气管插管，恢复自主呼吸；术后第1 天开始行免疫抑制治疗，方案为他克莫司+马替麦考酚酯+泼尼松。实验室检查：术后第1 天丙氨酸氨基转移酶（ALT）139 U/L、天冬氨酸氨基转移酶（AST）350 U/L、碱性磷酸酶（ALP）159 U/L、谷氨酰转移酶（GGT）85 U/L、总胆红素（TBil）52.2 μmol/L；术后第2 天ALT 109 U/L、AST 92 U/L、ALP 107 U/L、GGT 54 U/L、TBil 26.9 μmol/L。术后第2 天床旁彩色多普勒超声检查：肝门处及肝内均未探及肝动脉血流信号（图1A）；超声造影检查：动脉期肝动脉未见造影剂进入（图1B），门脉期可见门静脉内造影剂入肝，Glisson 鞘内包裹门静脉分布无充填区，呈“黑色袖套征”改变（图1C）。增强CT检查：肝总动脉可见强化，肝固有动脉未见强化（图2），门静脉周围见低密度无增强区。肝动脉DSA 检查（经患者右侧股动脉穿刺置管）：肝固有动脉远端及肝内动脉未见显影（图3），肝内动脉可见充盈缺损，提示肝动脉血栓形成。经多学科会诊后，选择留置导管，并行导管内溶栓治疗，连续2 d 予以导管内注射尿激酶（每12 h 注射10 万U）。治疗后第3 天彩色多普勒超声检查：肝动脉收缩期峰值血流速度42.3 cm/s，舒张末期血流速度10.9 cm/s，阻力指数0.74（图4A）；超声造影检查：动脉期肝动脉可见造影剂进入（图4B）。复查肝功能指标较术后第1 天持续稳定下降（ALT 39 U/L、AST 26 U/L、ALP 108 U/L、GGT 76 U/L、TBil 25.9 μmol/L），未发生胆道系统坏死或肝梗死等术后并发症。

图1 肝移植术后第2天彩色多普勒超声和超声造影图

图2 肝移植术后第2 天增强CT 示肝总动脉可见强化，肝固有动脉未见强化

图3 肝移植术后第2天肝动脉DSA示肝固有动脉远端及肝内动脉未见显影

图4 导管内溶栓治疗后第3天彩色多普勒超声和超声造影图

讨论：肝动脉血栓形成是原位肝移植术后最常见且最严重的血管并发症之一，总发病率在成人患者中为2%～9%，在儿童患者中高达7%～26%［1］，根据发生时间可分为早期肝动脉血栓和晚期肝动脉血栓［2］。早期肝动脉血栓是移植物丢失（53.1%）和患者死亡（33.3%）的主要原因［3］。该病病因可与多种危险因素［4］有关，其中手术因素主要包括解剖变异、复杂重建（如Roux-en-Y 胆道重建等）、吻合方法、手术时间延长等；非手术危险因素则包括ABO 血型不合、供体年龄大（>60 岁）、供体动脉内膜损伤、冷缺血时间延长、受体处于高凝状态、急慢性排斥反应、巨细胞病毒感染、吸烟等。排除手术因素后，本例患者年龄>60 岁，确诊肝细胞肝癌后曾行8 次经肝动脉化疗栓塞术，导致血管壁条件欠佳，加之化疗药物也可损伤肝动脉壁，更易导致肝动脉出现剥离、水肿、纤维化、出血性坏死等，增加了血栓形成风险。早期肝动脉血栓无明显特异性，可表现为血清ALT 和TBil 轻度升高，直至发生暴发性肝坏死和败血症等。本例患者肝移植术后肝功能持续好转，确诊肝动脉血栓后（属于早期肝动脉血栓）亦未出现肝动脉血栓的相关临床表现及并发症，分析可能与门静脉血流代偿性反应有关，提示初始症状和（或）实验室指标的改变可能延迟，故需采用更加及时有效的手段监测肝动脉血栓的发生。

DSA 是检查血管通畅性的“金标准”，但因有创、设备移动不便、早期转运风险高、碘剂具有肝肾毒性等不足，临床广泛应用受限。超声造影通过从周围静脉注射造影剂，动态显示动脉早期至晚期肝实质微循环血流灌注，在局灶性病变定性和定量诊断方面应用广泛。欧洲生物医学超声学会联盟关于超声造影在肝脏方面的临床应用指南［5］指出，肝移植术后可于床旁或重症监护室进行超声造影检查。超声造影剂（SonoVue）为纯血池显影剂，通过肺脏代谢，无肝、肾、甲状腺毒性，对于慢性肾功能不全、甲状腺功能亢进或对碘剂过敏患者相对安全。超声造影检查可增强肝动脉的可视化，缩短检查时间，有助于诊断肝动脉血栓后的肝脏病变（包括梗死、胆道坏死、胆汁瘤和脓肿形成），较常规超声能更好地明确病变范围、数量，研究［6］指出超声造影检测肝动脉血栓的准确率、灵敏度和特异度均为100%。本例患者在肝移植术后第2天肝功能指标好转的情况下，应用床旁彩色多普勒超声于肝门处及肝内均未探及肝动脉血流信号，超声造影也显示动脉期肝动脉未见造影剂进入，且Glisson 鞘内包裹门静脉分布无充填区，呈“黑色袖套征”改变，提示肝动脉血栓形成及肝内胆管水肿，有助于指导临床医师及时进行干预，避免进一步发展为肝梗死、胆管坏死等不可逆性缺血性病变。

总之，对于肝移植术后肝功能指标未见明显异常的患者，不排除发生血管并发症的可能。超声造影具有无创、操作便捷、无肝肾毒性、可重复性佳等优势，可作为肝移植患者术后常规评估血管的手段之一。