不同透析方式对维持性血液透析患者氧化应激及营养状态影响

冒智捷, 张 丽, 穆福娜依·艾尔肯, 李旭晶, 韩媛媛, 王 顺, 陆 晨

1.新疆医科大学第一附属医院 肾脏疾病中心 肾病三科,新疆 乌鲁木齐 830011;2.暨南大学附属第五医院 肾内风湿科,广东 河源 510632

近年来,终末期肾病(end-stage renal disease,ESRD)的发病率持续上升,我国每年约有2%的肾病患者会步入尿毒症期[1-2]。ESRD患者因体内积聚了大量的代谢废物,这些废物的持续增加最终会引起尿毒症[3]。维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是ESRD最主要的治疗方式之一。目前,MHD方法主要包括血液透析(hemodialysis,HD)、血液透析滤过(hemodialysis filtration,HDF)及血液灌流(hemoperfusion,HP)等[3]。HD清除小分子毒素方面的效果超过了中分子和大分子毒素,但不能有效地清除蛋白结合类毒素[4];HP清理中大分子毒素如蛋白质结合型毒素的功能较好,但无法调整水、电解质和酸碱的失衡状态[4];HDF结合了HD和HF的优点,不仅能有效清除中小分子毒素,还能缓解炎症反应、改善贫血、钙磷代谢失调、营养不良等症状[3]。目前,MHD患者常采用多种透析方法相结合的方式进行治疗,但关于不同血液净化方法对患者营养和氧化应激影响的研究少见报道。本研究旨在探讨不同血液净化治疗模式对MHD患者营养状态及氧化应激水平的影响,为MHD透析方式的选择提供临床依据。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021年6—12月在新疆医科大学第一附属医院血液净化中心进行治疗的138例MHD患者为研究对象。纳入标准:在本院血液净化中心接受维持性血液透析疗程≥3个月;年龄≥18岁;每周进行3次持续性血液透析,每次透析时间4 h;意识清楚,认知能力正常。排除标准:近期使用免疫抑制剂;近期内有手术史或严重创伤史;心肝肺等重大内脏器官功能下降,合并心力衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭;妊娠期或哺乳期女性;入组前1个月内,曾经发生过急性、慢性感染,心力衰竭,急性心肌缺血综合征,脑血管意外及手术外伤;有恶性肿瘤史,进行过放射性或化学性治疗;由于其他因素不愿意继续接受该治疗方案。根据接受的不同透析治疗方案将患者分为HD组(n=22)、HD+HDF组(n=45)及HD+HDF+HP组(n=71)。本研究经医院医学伦理委员会批准。所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法 HD方案:采用德国费森品牌的血液净化机和HIPS 15型号透析器,设定透析血流速在200～250 ml/min范围内,透析液流量维持在500 ml/min。HDF方案:血液净化机、透析器、透析血流速和透析液流量与HD方案相同;此外,补液量控制在70～90 ml/min,置换液总量为16 ml/min。HP方案:采用珠海健凡和山东威高公司生产的HA-130型号树脂灌流器。治疗期间,血流量保持在200～250 ml/min范围内;HP与HD同时进行,灌流器在使用2 h后取下。各组治疗方案:HD组每周进行3次普通HD治疗;HD+HDF组每周进行2次普通HD治疗和1次HDF治疗;HD+HDF+HP组则每周进行1次普通HD治疗、1次HDF治疗和1次HP治疗(HP与HD同时进行)。

1.3 观察指标 (1)氧化应激状态:采用酶联免疫吸附试验法检测患者治疗前和治疗6个月后血清中丙二醛(malondialdehyde,MDA)、过氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)、谷胱甘肽过氧化物酶(glutathion peroxidase,GSH-PX)及晚期氧化蛋白产物(advanced oxidation protein product,AOPP)水平。(2)营养状态:收集患者的体质量指数(body mass index,BMI)、血红蛋白(hemoglobin,HB)、铁(Fe)、总铁结合力(total iron binding capacity,TIBC)、血清白蛋白(albumin,ALB)等指标。采用营养不良-炎症评分作为MHD患者蛋白质能量消耗(protein energy wasting,PEW)的诊断评估依据[5],0～5分为非PEW,6～10分为轻度PEW,评分≥11分为中重度PEW。

2 结果

2.1 各组MHD患者一般资料比较 HD+HDF+HP组患者年龄高于HD组、HD+HDF组,且HD+HDF组高于HD组,差异有统计学意义(P<0.05)。3组MHD患者的性别、原发病比例及已透析时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各组MHD患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 各组MHD患者治疗后营养状态指标比较 3组患者治疗后的BMI、HB、Fe、TIBC、ALB比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。HD+HDF+HP组患者非PEW占比最多,而存在营养不良(即中重度PEW)的占比最少,但3组间比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 各组MHD患者治疗后营养状态指标比较

2.3 各组MHD患者治疗前后氧化应激指标水平比较 3组患者治疗前、后的SOD水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);组间及交互效应间均无统计学意义(P>0.05)。治疗前,3组患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,3组患者的GSH-PX、MDA、AOPP水平均低于各组治疗前,差异有统计学意义(P<0.05);3组患者的GSH-PX、MDA、AOPP的组间及交互效应间均无统计学意义(P>0.05)。见表3。HD+HDF+HP组患者治疗前后的GSH-PX差值低于HD组、HD+HDF组,差异有统计学意义(P<0.05);而3组间SOD、MDA及AOPP的差值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表3 各组MHD患者治疗前后氧化应激指标水平比较

表4 各组患者治疗前后氧化应激指标水平差值比较

3 讨论

ESRD患者的肾排泄功能受损,导致毒素在体内积聚,许多在体内滞留的尿毒症毒素显示出生物活性,进而引发尿毒症综合征和机体内源性中毒[6]。MHD有助于调整ESRD患者体内的电解质失衡、水分和酸碱平衡,并清除尿毒症的毒素和其代谢产物[7]。然而,透析过程本身可能会增加氧化应激,这可能会对透析效果和患者的生活质量产生影响[8]。当患者进行常规的HD时,一方面血液与透析膜的接触会刺激体内的补体和粒细胞等,从而产生一系列不良反应[9];另一方面,传统透析方式往往难以去除血液内的中、大分子毒素,这可能会使β2-微球蛋白、甲状旁腺激素等蛋白结合型的毒素堆积[9]。本研究结果发现,与HD组和HD+HDF组比较,HD+HDF+HP组患者非PEW占比最多,而存在营养不良的占比最少,但3组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),推测可能是样本量太小导致了这样的结果。因为,既往研究报道,HP联合HD具有更佳的溶质清除效率,能够更好地清除体内中大分子毒素,明显改善MHD患者营养状态、微炎症反应,从而改善患者的生活质量[10-11]。

本研究进一步的分析结果表明,HD组与HD+HDF组MHD患者的氧化应激状态无明显改善,这与既往的一项研究[12]结果类似,可能因为MHD患者的抗氧化系统已经发生适应性变化。目前,有研究认为,HDF在MHD患者的氧化应激状态发挥保护作用[13]。本研究结果表明,在MHD治疗后,HD+HDF组和HD+HDF+HP组患者体内的GSH-PX、MDA和AOPP水平均显著降低,提示患者的氧化应激状况均有所改善,这可能是由于HDF能够借助具备良好透析滤过功能的滤膜,有效地去除患者体内的微粒物质,并且还能够借助对流方式,有效地去除有害物质。

HDF能够有效地清除尿毒症毒素的中、小分子,但对于高蛋白质结合率的毒素,HD或HF、HDF的清除效果有限。有研究报道,HP在消除大分子毒素和蛋白质结合类毒素的效果上优于HD和HDF[14]。本研究结果发现,与HD组、HD+HDF组比较,HD+HDF+HP组GSH-PX水平的差值最小,提示其抗氧化应激能力损失最低,这可能是由于HP可以通过灌流器中吸附剂利用吸附的原理及其较强的生物亲和力,直接吸附了体液中的大、中分子,排除血液中的毒物和代谢产物[15]。HP因其独特的吸附功能,能够有效地清除血液中的内源和外源有害物质,从而降低身体的氧化应激反应[16]。因此,HD+HDF+HP治疗模式可以有效减轻机体氧化应激,缓解病情进展,改善患者生存质量及预后。

本研究存在不足之处,本研究为单中心研究,样本数量有限,未深入探讨患者治疗前的营养、炎症状况和钙磷代谢等问题。今后将进行大规模、多中心前瞻性的队列研究,以进一步验证本研究结果。

综上所述,HD+HDF+HP的治疗模式可有效减轻患者机体氧化应激、改善营养状况,并可能进一步改善其生活质量。