胸腔镜经剑突下与经肋间入路纵隔肿物切除术疗效比较

李 博, 侯宇琦, 许世广, 王述民

北部战区总医院 胸外科,辽宁 沈阳 110016

随着胸部CT在日常诊疗中的广泛应用,纵隔肿物的发现率呈逐步上升趋势。纵隔肿物以前纵隔肿物尤为常见,在所有年龄段均可发生,成年患者以胸腺瘤居多,而在未成年患者中以神经源性肿瘤和囊肿居多[1]。对于前纵隔肿瘤而言,临床治疗手段多以手术切除为主。胸腔镜手术以其创伤小、术后疼痛轻、康复速度快、住院时间短等优势逐渐成为多数患者的首选治疗方式[2]。近年来,剑突下入路术式以其操作视野清晰、喉返神经、膈神经损伤可能性小等优势,逐渐被应用于临床。传统前纵隔手术入路主要以经左胸或经右胸肋间进胸为主,与经剑突下入路方式比较,该术式操作过程中对侧视野显露欠缺,难以完全清除前纵隔内的脂肪组织[3]。本研究旨在比较胸腔镜经剑突下与经肋间入路纵隔肿物切除术的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取北部战区总医院胸外科自2021年至2022年6月收治的79例行纵隔肿物切除术患者为研究对象。纳入标准:年龄≤90岁;术前胸部增强CT提示肿瘤位于前纵隔区域内;影像学提示肿瘤最大直径≤7 cm;术前检查无严重心、脑、肝、肾、脾等基础疾病。排除标准:同时行肺结节手术者;肿瘤侵犯周围大血管或远处转移者;术中转为开胸或正中劈胸骨者;额外加用口服或静脉注射阵痛药物者。根据不同的入路方式将患者分为A组(n=27)与B组(n=52)。A组:男性13例,女性14例;年龄22～68岁,平均年龄(51.75±11.20)岁。B组:男性29例,女性23例;年龄19～72岁,平均年龄(51.33±12.76)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 A组患者采用经剑突下入路方式,B组患者采用经肋间入路方式。A组:全身麻醉下,仰卧截石位,肋弓下垫高。剑突下纵行切口约3 cm至剑突,手指向剑突后方游离,建立胸骨后隧道进入前纵隔,双侧肋弓下缘与左右锁骨中线交点处分别做切口,约1 cm,分别置入戳卡至腔隙内,剑突下切口置入戳卡,并给予6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)人工气胸,超声刀由左侧戳卡进入,右侧戳卡进入抓钳辅助,超声刀分离胸骨后组织并分别突破双侧胸膜,探查肿物位置、大小、与周围血管及神经的关系。沿左侧膈神经前进入胸膜,游离至无名静脉上方;沿右侧膈神经前进入胸膜,将上腔静脉及无名静脉游离出来;由心包表面游离胸腺下级,并向上游离,探及病变位置,离断肿物血管,切除肿物。B组:全身麻醉下,双腔气管插管,平卧位左侧或右侧垫高约45°,健侧单肺通气。腋后线第3、5肋间切口5 mm;腋前线第5肋间置入戳卡,探查胸腔内及肿物情况,给予8 mmHg人工气胸,如术中所见为囊肿,即尽量将其完整剥离,送病理检查;如术中所见为实质肿物或无法明确定性质,充分游离胸腺组织及邻近纵隔脂肪组织,将病变完整切除,术区确切止血,胸膜腔冲洗,嘱麻醉医师胀肺,观察无漏气。根据术中情况评估是否置入胸腔负压引流管,如术中切除范围较小,创面出血较少,无需置入引流管,反之置入胸腔负压引流管。所有患者于术后麻醉苏醒后返回胸外科监护室,术后常规给予患者心电监护、营养支持、对症处理。术后第1天,复查床旁胸部正位(坐位)X线,切口给予换药处理,观察切口是否有渗出、红肿。如胸引流液<200 ml/24 h,引流液颜色淡红、桔黄或淡黄色,胸腔负压引流装置内负压可建立,咳嗽或改变体位时无膨胀,可拔出胸引流管。

1.3 观察指标 记录所有患者的术后病理结果。收集并比较两组患者术中、术后相关指标,包括术中出血量、手术时间、术后胸引量、置入胸引管数量、带管时间、术后住院时间。分别于术后第1天、术后第2天、术后第2个月,记录两组患者的疼痛视觉模拟评分(visual analogue score,VAS)[4]。VAS评分越高,说明疼痛越剧烈。比较两组患者的不良反应发生情况。

2 结果

2.1 所有患者术后病理结果 79例患者均手术顺利,无术中大出血、严重血管、神经损伤、中转开胸及正中劈胸骨。术后病理结果:纵隔囊肿23例;胸腺瘤18例;支气管源性囊肿13例;胸腺增生10例;间皮囊肿9例;神经纤维瘤2例;非典型脂肪瘤2例;心包间皮囊肿1例;胸腺癌1例。

2.2 两组患者术中、术后相关指标比较 A组27例患者术后留置胸引管,B组47例患者术后留置胸引管。两组患者术中出血量、术后胸引量、带管时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。A组患者手术时间长于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者术中、术后相关指标比较

2.3 两组患者术后不同时间VAS评分比较 A组患者术后第1天、术后第2天、术后第2个月的VAS评分均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间VAS评分比较评分/分)

2.4 两组患者不良反应发生情况比较 A组:皮肤感觉异常1例,肺部感染1例。B组:肺部感染1例,肺不张1例,胸腔积液2例。A组、B组患者不良反应发生率分别为7.41%(2/27)、7.69%(4/52),差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

随着低剂量CT的广泛应用,纵隔肿物更易在早期被发现。纵隔肿物中多数为良性肿瘤或低度恶性肿瘤,如果肿物直径过大,容易对患者心肺功能产生影响,从而影响其日常生活及心理状态,应当尽早治疗[5-6]。除部分淋巴源性的恶性肿瘤对放射治疗较为敏感外,其余类型肿瘤更适合行手术治疗[7]。传统手术方式切口长,创伤大,术后疼痛明显,患者常因疼痛拒绝配合咳嗽咳痰,进而导致肺内感染、肺不张等术后并发症[8-9]。与传统开胸手术方法比较,胸腔镜手术具有切口小、住院时间短、术后恢复快、感染风险小等特点[8]。目前,胸腔镜下实施纵隔肿物切除手术主要采取经肋间切口与经剑突下切口两种入路方式。经侧胸壁肋间入路方式的优点包括:切口较小,位于侧胸壁,甚至是腋窝下;经可吸收线皮下缝合,术后切口愈合效果佳,瘢痕不易察觉;体位于传统体位相似,更利于术者及扶镜手操作[7]。经剑突下入路的优点为患者采取平卧位、双侧膈神经显露清晰[10-11]。

本研究结果显示,两组患者术中出血量、术后胸引量、置入胸引管数量、带管时间、术后住院时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05);A组患者手术时间长于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,经剑突下入路过程中会因操作范围有限使得手术耗时增加。虽然经剑突下入路方式具有使双侧膈神经显露清晰的优势,但是对于肿物直径较大或较为复杂的手术,经剑突下入路方式可能会因其操作范围及体位原因,操作受限[12-14]。有研究报道,经剑突下入路易发生左侧膈神经麻痹,在术中移动肿物,手术器械的牵拉可能会导致膈神经的损伤[14-15]。采用经侧胸壁入路行胸腺瘤切除术时,多以经右胸入路为主,不易显露和损伤左膈神经。本研究结果显示,A组患者术后第1天、术后第2天、术后第2个月的VAS评分均高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,经肋间入路方式所产生的术后疼痛明显低于经剑突下入路方式。经剑突下入路方式未经过肋间切割,避免肋间神经损伤,患者术后疼痛感较轻。无论采用何种手术入路方式,胸引流管本身即可造成患者术区疼痛,疼痛增加造成患者因惧怕疼痛而减低呼吸深度,继而使肺功能降低[16-18]。胸管导致术后疼痛的原因包括:胸管对肋间神经的压迫及摩擦;胸管刺激膈肌或壁层胸膜;胸引管对患者本身造成的心理压力使得患者产生恐惧心理[19-20]。此外,A组、B组患者不良反应发生率分别为14.81%(4/27)、15.38%(8/52),差异无统计学意义(P>0.05)。提示经剑突下入路与经肋间入路在不良反应发生率方面没有显著差异。经剑突下入路方式需要切开双侧胸膜,可能增加双侧肺部感染、双侧胸腔积液的风险,经肋间入路方式仅需切开单侧胸膜,可以减少一侧胸腔积液的发生,从而降低肺部感染、胸腔积液等不良反应的发生率。经肋间入路患者术后恢复快、因炎症所产生的疼痛的可能性小,患者皮肤感觉异常少,接受度高,所以该术式具有一定的优势。

综上所述,与经剑突下入路方式比较,经肋间入路纵隔肿物切除术的优势在于手术时间更短、术后疼痛程度更轻。