不同水平控制性低中心静脉压技术用于腹腔镜肝切除术患者安全性及有效性研究

2024-05-10苏明星孟宇航王立金陈小兰赵艳娟

临床军医杂志 2024年4期

李莘, 马丽, 刘杰, 苏明星, 孟宇航, 王立金, 陈小兰, 孙立, 赵艳娟

1.解放军总医院京北医疗区,北京 100096;2.解放军总医院第七医学中心麻醉科,北京 100010;3.解放军总医院第六医学中心心血管病医学部麻醉与体外循环科,北京 100037;4.北部战区总医院,辽宁沈阳 110016

腹腔镜肝切除术(laparoscopic hepatectomy,LH)是肝良恶性疾病的主要治疗措施,具有手术创伤小、术后恢复快和并发症少等特点[1-2]。由于肝血运丰富,术中出血风险高,易引起腹腔镜下术野不清晰导致操作难度大,血液大量流失对患者的预后也会产生不良影响[3]。因此,如何控制术中失血是LH面临的主要挑战之一。通过阻断肝门血流(包括入肝血流阻断和全肝血流阻断等)可减少术中出血,但由于肝静脉无静脉瓣,血液反流导致肝血窦压力增加,仍可使创面渗血较多[4]。肝静脉系统的压力与中心静脉压呈正相关,可以进一步通过在肝切除术中降低中心静脉压(central venous pressure,CVP)减少术中出血量。控制性低中心静脉压(controlled low central venous pressure,CLCVP)是指在手术中通过麻醉及其他医疗技术将CVP控制在0～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)水平,同时维持动脉收缩压≥90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)及心率稳定,其可以明显减少术中出血量,使腔静脉及其分支静脉塌陷,有利于肝的游离,提升手术质量[5],还可减少肝手术的失血量,使术野更清晰,缩短手术时间,促进患者康复[6-7]。因此,《腹腔镜肝切除术治疗肝细胞癌中国专家共识(2020版)》[8]推荐术中使用CLCVP技术,最大限度地减少术中出血量。然而,低CVP(0～5 cmH2O)的范围较广,不同水平CLCVP对行LH患者术中及术后的影响尚无明确定论[9-10]。本研究旨在探讨不同水平CLCVP对LH患者的安全性和有效性,为CLCVP在肝胆外科领域的合理应用提供参考。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取自2020年1月至2022年12月就诊于解放军总医院第七医学中心并行LH的137例患者(均由同一主刀医师与固定助手完成)为研究对象。根据术中是否采用CLCVP技术及CLCVP的水平将患者分为3组:A组(n=43)实施全入肝Pringle法,不采用CLCVP技术;B组(n=48)实施Pringle法联合CLCVP技术,CVP为1～2 cmH2O;C组(n=46)实施Pringle法联合CLCVP技术,CVP为3～5 cmH2O。纳入标准:符合相关疾病的诊疗标准并结合《腹腔镜肝切除专家共识与手术操作指南(2013版)》[11]诊断为肝细胞肝癌、肝内胆管细胞癌或肝血管瘤,符合手术指征并行LH治疗者。排除标准:合并严重心、脑、肺、肾功能不全或其他恶性肿瘤者;伴有严重的肝硬化、腹水、黄疸、肝性脑病或存在凝血功能障碍,有出血倾向者;临床资料不完整者。本研究方案经医学伦理委员会批准。患者及其家属均知情本研究内容并签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 LH 术前常规禁饮4～6 h,禁食8～12 h,入室后开放上肢静脉通道,局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术连续监测有创血压。3组患者采用相同的麻醉方案,麻醉过程分为诱导阶段和维持阶段。麻醉诱导采用静脉注射咪达唑仑、环泊酚、舒芬太尼和顺阿曲库铵,待肌肉松弛药物起效后行可视喉镜气管插管,进行机械通气。麻醉后在超声引导下行右颈内静脉穿刺置管术并连续监测CVP。麻醉维持采用静脉泵注瑞芬太尼,吸入1.5%七氟烷,间断静脉注射顺阿曲库铵。患者取仰卧位并常规行LH。

1.2.2 CLCVP A组患者麻醉期间正常输液,术中采用Pringle技术(术中夹闭干十二指肠韧带以减少入肝血流,每次阻断20 min,松开5 min,直至肝切除完成)但未使用米力农控制CVP,维持CVP在6～10 cmH2O。B组及C组患者全身麻醉后采用头高脚低体位,限制术中补液速度、适当加大麻醉深度并调整气腹压。在手术开始后静脉泵注米力农,其中,B组维持CVP 3～5 cmH2O,C组维持CVP 1～2 cmH2O。根据情况使用去氧肾上腺素、麻黄碱及呋塞米等调整血压和血容量。完成肝切除并止血后,尽快使用晶体及胶体快速补充血容量,维持CVP在6～10 cmH2O。

2 结果

2.1 基线资料比较 3组患者性别、年龄、肝功能分级(白蛋白-胆红素分级)、美国麻醉医师协会(American society of anesthesiologists,ASA)分级、肝切除部位及疾病类型比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者基线资料比较/例(百分率/%)

2.2 手术相关指标比较 B组、C组患者的切肝时间、出血量、尿量和总输液量明显少于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。B组、C组上述指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见图1。

图1 3组患者手术相关指标比较(a.切肝时间;b.出血量;c.尿量;d.总输液量)

图2 3组患者血气分析指标比较

2.4 肝肾功能指标比较术前,3组患者的AST、ALT、BUN和Cr水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);术后1、3 d,3组的BUN和Cr水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。术后1、3 d,C组的ALT和AST水平均低于A组、B组,差异有统计学意义(P<0.05)。见图3。

图3 3组患者肝肾功能指标比较(a.ALT;b.AST;c.BUN;d.Cr)

3 讨论

术中出血严重影响LH术中视野的暴露,不仅不利于腔镜下操作,若大量出血,更会加重因缺血再灌注引起的器官损伤。减少术中出血是缩短手术时间、降低中转开腹率及术后感染率、减少围手术期并发症的关键。传统的Pringle法可以显著减少术中肝出血量,但由于静脉血液反流,仍有较高的出血风险[4]。降低CVP对于减少术中肝出血具有重要价值。硬膜外阻滞复合全身麻醉虽然可以显著降低CVP,但可控制性差,限制其广泛应用[12]。近年来,CLCVP技术为减少术中出血提供了新思路。大量研究报道,CVP<5 cmH2O可使术中患者出血量明显减少,且并未对血氧饱和度、血乳酸、肝-肾功能带来不良影响,也未增加气体栓塞的风险[13-15]。然而,CVP<5 cmH2O具有较大的压力范围,不同压力水平对于LH的安全性及有效性仍缺乏相关数据。此外,由于硝酸甘油输注起效快,作用强,可以快速舒张全身静脉血管,降低CVP,既往研究大多采用硝酸甘油进行CLCVP[16]。但硝酸甘油个体化差异较大,容易造成术中血液动力学不稳定。有研究报道,米力农输注具有正性肌力和血管舒张作用,可快速达到低CVP,同时具有失血量少、血流动力学稳定且术后恢复更快等优点[17-18]。因此,本研究选择小剂量的米力农输注。