腹主动脉旁淋巴结切除术在Ⅰ型子宫内膜癌患者全子宫双附件切除术中应用效果

王 欢, 毛熙光, 牟 姗, 李俊玫, 刘洁曦, 王 露

西南医科大学临床医学院 妇产科,四川 泸州 646000

子宫内膜癌的发病率位居女性生殖系统恶性肿瘤首位[1]。子宫内膜癌分为两种临床病理类型:I型子宫内膜癌是子宫内膜样癌,其发生多与雌激素有关,子宫内膜处于增生状态且预后较好;Ⅱ型子宫内膜癌多为浆液性、透明细胞癌,子宫内膜呈萎缩状态且预后较差[2]。有研究报道,I型和Ⅱ型子宫内膜癌患者偏高的体质量指数(body mass index,BMI)与全因死亡率相关,脂肪代谢异常是子宫内膜癌发生的危险因素[3]。除此之外,卵巢肿瘤、卵巢排卵功能障碍、雌激素替代药物治疗、遗传基因等均与子宫内膜癌的发病相关[1]。子宫内膜癌的治疗手段包括手术切除瘤体、淋巴结清扫、化疗、放疗和分子靶向治疗等[4]。目前,腹主动脉旁淋巴结切除术广泛应用于妇科恶性肿瘤中,具有降低肿瘤负荷、减少癌细胞的扩散和转移,改善预后等作用[5]。I型子宫内膜癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术能提高疗效,降低并发症发生率,改善患者预后[6]。本研究旨在探讨腹主动脉旁淋巴结切除术在Ⅰ型子宫内膜癌患者全子宫双附件切除术中的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取西南医科大学附属医院自2016年1月至2018年3月收治的91例I型子宫内膜癌患者为研究对象。纳入标准:符合2021年版的《子宫内膜癌相关的诊断与治疗指南》[1]中I型子宫内膜癌确诊标准;术前未接受放化疗、激素、免疫治疗等辅助治疗。排除标准:严重肝肾功能、心脏系统疾病者;确诊为宫颈癌和卵巢癌者;处于妊娠期或哺乳期者。根据是否行腹主动脉旁淋巴结切除术将患者分为A组(n=36)与B组(n=55)。A组:平均BMI(24.18±2.41)kg/m2;平均年龄(54.19±5.87)岁;国际妇产科联盟(international federation of gynecology and obstetrics,FIGO)分期:Ⅰ期8例,Ⅱ期22例,Ⅲ期6例。B组:平均BMI(24.12±2.37)kg/m2;平均年龄(55.32±5.64)岁;FIGO分期:Ⅰ期10例,Ⅱ期32例,Ⅲ期9例,Ⅳ期4例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经过医院伦理委员会批准。所有患者均签署知情同意书。

1.2 手术方法 A组患者行全子宫双附件切除术+双侧盆腔淋巴结切除术+双附件切除术。B组患者在A组基础上,实施腹主动脉旁淋巴结切除术。患者取仰卧位,进行全身麻醉,做一切口(约1 cm),仔细分离皮瓣、肌层,并游离血管、神经、腹腔内器官组织,以逐层显露病损的淋巴结术区;当淋巴结及其周围组织完全显露后,逐步切除淋巴结及其周围的脂肪、血管、神经等组织,最后止血缝合。术中取腹腔冲洗液送检。术后根据患者具体情况,行放疗、化疗、激素治疗、内分泌治疗等辅助治疗。

1.3 观察指标 记录并比较两组患者的围术期指标。比较两组患者手术前后肿瘤标志物[癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA)、人附睾蛋白4(human epididymis protein 4,HE4)、癌抗原125(cancer antigen 125,CA125)、癌抗原19-9(cancer antigen 19-9,CA19-9)]、生化指标[中性粒细胞/淋巴细胞(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)、D二聚体(D-dimer,D-D)]。比较两组患者的复发率及术后第3、5年存活率以评定预后情况。

2 结果

2.1 两组患者围术期指标比较 两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05)。B组患者手术时间、淋巴结清扫数量、住院时间均大于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期指标比较

2.2 两组患者手术前后肿瘤标志物比较 两组患者术前的各项肿瘤标志物比较,差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后CEA、HE4、CA125、CA19-9均降低,且B组均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后肿瘤标志物指标比较

2.3 两组患者手术前后生化指标比较 两组患者术前NLR、D-D比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者术后NLR、D-D均降低,且B组均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后生化指标比较

2.4 两组患者预后情况比较 B组患者3年、5年存活率分别为90.91%(50/55)、87.27%(48/55),分别高于A组的88.89%(32/36)、83.33%(30/36),但差异无统计学意义(P>0.05)。A组患者复发率为30.56%(11/36),高于B组的9.09%(5/55),差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

I型子宫内膜癌作为激素依赖性肿瘤,其发病机制与机体代谢紊乱如糖脂代谢异常密切相关[7]。子宫内膜癌根据FIGO分期、肿瘤细胞肌层浸润和淋巴脉管间隙浸润程度分为I～IV期[8]。对于低级别I型子宫内膜癌,多采用手术治疗、激素治疗等全身治疗方案,而在I型子宫内膜癌晚期,免疫检查点抑制剂联合多靶点酪氨酸激酶抑制剂具备良好治疗活性[9]。由于子宫内膜癌患者早期症状不明显,确诊时多已进入中晚期,复发率升高,存活率降低,预后较差[10]。有研究报道,系统性淋巴切除术可以明显提高子宫内膜癌患者的3年存活率,并降低3年内的复发率[11]。杨影等[12]研究发现,FIGO分期和腹主动脉旁淋巴结转移会直接影响子宫内膜癌患者的预后。

本研究结果显示,两组患者术中出血量比较,差异无统计学意义(P>0.05);B组患者手术时间、淋巴结清扫数量、住院时间均大于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,I型子宫内膜癌患者行腹主动脉旁淋巴结切除术,可能会增加手术难度与恢复时间,但对患者的癌细胞转移淋巴结清扫更为彻底,且不会造成额外出血风险,与赵亚丽等[13]研究结果一致。CEA升高常见于大肠癌、卵巢癌等,CA125在子宫内膜癌、卵巢癌中呈高水平表达,CA19-9对胰腺癌具有高敏感性,HE4作为新兴肿瘤标志物对卵巢肿瘤敏感度较高,CEA、HE4、CA125、CA19-9联合诊断子宫内膜癌效果较好[14-15]。NLR作为炎症指标,对卵巢癌、乳腺癌等预后评估的敏感性高[16]。有研究报道,NLR、D-D高表达与子宫内膜癌患者术后复发率存在相关性[17]。本研究结果显示,两组患者术后CEA、HE4、CA125、CA19-9及NLR、D-D均降低,且B组均低于A组,差异均有统计学意义(P<0.05)。这提示,腹主动脉旁淋巴结切除术能够降低肿瘤标志物水平。可能原因为腹主动脉旁淋巴结切除术能够有效切除淋巴结,降低患者体内的肿瘤负荷,同时通过去除含有肿瘤细胞的淋巴结,阻断肿瘤细胞的淋巴道转移,使免疫系统更好地识别和攻击剩余癌细胞,从而降低肿瘤标志物水平。此外,B组患者3年、5年存活率均高于A组,但差异无统计学意义(P>0.05);A组患者复发率高于B组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,腹主动脉旁淋巴结切除术可以降低I型子宫内膜癌患者术后复发率,这是因为腹主动脉旁淋巴结清扫术对患者的癌细胞转移淋巴结清扫更为彻底,从而降低其术后复发的风险,与吴迪等[18]meta分析结论相符。

综上所述,在Ⅰ型子宫内膜癌患者全子宫双附件切除术中行腹主动脉旁淋巴结切除术,能够降低肿瘤标志物水平、生化指标水平及复发率。