颅内动脉瘤栓塞术中持续泵注米库氯铵安全性及有效性分析

王 超, 汪海涛, 王艺钢, 宋丹丹, 刁玉刚, 金 海, 崔 波

北部战区总医院 麻醉科,辽宁 沈阳 110016

颅内动脉瘤是颅内动脉局限性异常扩张导致的动脉壁瘤状突出,常由先天异常或后天损伤造成[1]。有研究报道,颅内动脉瘤发病率较高,约为2%～7%,常见人群在40～60岁,女性多见,且存在较明显的地域和种族差异,是患者致残和死亡的主要原因[2]。常见的颅内动脉瘤治疗方法包括开颅手术和介入治疗[3]。与开颅手术比较,介入治疗手术创伤较小,治疗效果确切,患者易于接受。目前,全身麻醉常用的肌松药物有罗库溴铵和阿曲库铵,给药方式常为经验性间断静脉注射,其劣势在于可控性差,术后肌松易残留,影响患者苏醒。持续泵注米库氯铵在颅内动脉瘤栓塞术中应用的研究较少。本研究旨在探讨持续泵注米库氯铵在颅内动脉瘤栓塞术中的安全性和有效性,为临床提供一定的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2023年4—10月于北部战区总医院择期行颅内动脉瘤栓塞术的60例患者为研究对象。纳入标准:均诊断为未破裂动脉瘤;美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅲ级;无肢体活动异常症状;既往无血栓病史;术后正常拔管,转送普通病房。排除标准:严重肝肾功能障碍;肥胖伴呼吸睡眠暂停;严重呼吸功能不全或可预料的困难气道;伴有神经系统功能障碍等。采用随机数字表法将患者分为米库氯铵组(M组)与罗库溴铵组(L组),每组各30例。M组剔除2例,L组剔除3例。M组中,男性13例,女性15例;平均年龄(52±4)岁;平均体质量(60.9±8.8)kg;平均手术时间(55.6±4.8)min。L组中,男性12例,女性15例;平均年龄(54±5)岁;平均体质量(62.1±8.6)kg;平均手术时间(58.3±5.2)min。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院伦理委员会审批通过。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法 患者入室常规监测心电、血氧饱和度,同时行桡动脉穿刺置管监测直接动脉压。两组患者麻醉诱导均给予舒芬太尼0.20～0.40 μg/kg+丙泊酚2.00～4.00 mg/kg;M组给予米库氯铵0.25 mg/kg,L组给予罗库溴铵0.60 mg/kg。诱导完成后置入喉罩,术中维持两组均采用静吸复合麻醉,M组术中持续泵注米库氯铵0.3 mg/(kg·h),L组若术中出现体动或气道压升高可间断注射罗库溴铵0.2 mg/kg。缝合时停用所有麻醉药物。

1.3 观察指标 于给药前、给药5 min、给药15 min采集患者静脉血3 ml,采用高效液相色谱法对血液样本进行血浆组胺浓度测定。观察两组患者肌松起效时间,置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min气道压和循环变化情况,手术时间,拔除喉罩时间,不良反应发生情况及术者满意度(术者主观满意度评分:0分为非常不满意,10分为非常满意)。

2 结果

2.1 两组患者各时点血浆组胺浓度比较 M组给药5 min、15 min的血浆组胺浓度高于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。M组给药5 min、15 min的血浆组胺浓度高于给药前,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者各时点血浆组胺浓度比较

2.2 两组患者各时点气道压与循环变化比较 M组置入喉罩45 min气道压低于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组置入喉罩即刻、15 min、30 min、45 min的平均动脉压、心率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者各时点气道压与循环变化比较

2.3 两组患者其他情况比较 M组拔除喉罩时间短于L组,术者满意度高于L组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者肌松起效时间、不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者其他情况比较

3 讨论

颅内动脉瘤是常见的脑血管疾病之一,严重威胁患者的生命健康,其发病可能与脑血管发育薄弱、高血压、糖尿病、吸烟饮酒、性别等有关[4]。动脉瘤一旦破裂,会引起蛛网膜下腔出血,危急生命。因此,及时有效的处理能大大降低患者的病死率。介入手术是治疗颅内动脉瘤的首选方式,主要包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助栓塞及血流导向装置治疗等,优点是损伤较小、围术期恢复时间短,缺点是费用高、复发率较高[5-6]。目前,全身麻醉是颅内动脉瘤栓塞术的首选麻醉方式,保证麻醉过程平稳成为麻醉医师术中关注的重要问题。

米库氯铵作为临床最短效的非去极化肌松药之一,起效迅速,苏醒迅速[7-8],很好地替代了去极化肌松药琥珀胆碱的作用,同时也规避了琥珀胆碱的一些不良反应。本研究结果显示,两组肌松起效时间比较,差异无统计学意义(P>0.05),提示3倍ED95的米库氯铵与2倍ED95的罗库溴铵为等效剂量[9],时效相当;与L组比较,M组给药5 min、15 min血浆组胺浓度较高,提示静脉注射米库氯铵后会引起组胺释放。组胺释放是米库氯铵引起的不良反应之一[10]。组胺作为内源性生物活性物质,影响血液循环并参与中枢神经系统的传导过程[11]。有研究报道,当血浆中组胺浓度>1 μg/L时才会引起较明显的循环波动[12],与本研究两组患者术中各时点循环无明显差异的结果类似。本研究M组给药15 min后组胺浓度未出现下降,可能与持续泵注米库氯铵有关,但术中两组引起的不良反应无明显差异,提示米库氯铵具有轻微的组胺释放作用,但组胺水平升高也可能与术中注射造影剂有关,但并未对患者造成不良后果。

本研究还发现,与L组比较,M组置入喉罩后45 min气道压明显较低,这与L组2倍ED95的罗库溴铵作用时效为40～50 min有关。本研究L组7例患者术中气道压>20 mmH2O并静脉注射罗库溴铵0.2 mg/kg,保证患者术中不出现体动,影响手术操作。本研究L组未采用持续泵注方式给予罗库溴铵,主要是因为此手术时间较短,持续泵注罗库溴铵可能会引起肌松残余,影响患者苏醒。术后M组拔除喉罩时间明显缩短,这与L组术中追加肌松药和停药后米库氯铵代谢较快且不发生蓄积有关,与既往研究[13]结果一致。此外,M组术者满意度明显较高,这与术后术者能更快地判断手术效果(比如语言、肢体活动情况)有关,排除了因肌松残余引起的肢体活动异常。另有研究报道,米库氯铵无神经毒性,适合神经外科手术的麻醉[14-15]。本研究的局限性在于未对患者进行肌松监测,通过肌松监测可以更好地指导气管插管和拔管时机,维持合适的肌松深度,指导追加肌松药的时机等;未进一步对比两种肌松药的神经毒性,后续的研究中将对以上不足进行深入探讨。

综上所述,颅内动脉瘤栓塞术中持续泵注米库氯铵安全有效,未引起严重不良反应,同时增加了术者的满意度。