健康社会决定因素对成功老龄化的影响——基于CHARLS数据的病例对照研究

闻萱,张亚访,邓春燕,杜兴梅,杨中婷,邓睿,黄源

昆明医科大学公共卫生学院,云南 昆明 650500

据国家统计局数据,预计到2050年,中国60岁以上的老年人口将超过4.5亿,占总人口的30%以上[1],这种人口结构变化对中国社会经济发展和社会医疗保障制度等方面产生了深远的影响。当前,中国已经进入了中度老龄化社会阶段,自《“健康中国2030”规划纲要》提出以来,与老年人健康有关的问题已成为社会关注的焦点[2]。近期党的二十大报告中再度提及老龄化问题,提出“实施积极应对人口老龄化的国家战略”。成功老龄化[3]是指老年人无重大疾病、自评生理健康与心理健康均良好、具有较高的认知水平和身体活动功能以及较高的社会参与度,成功老龄化的老年人可以抵消随着年龄增长给健康各方面带来的负面影响。在此背景下,如何促进老年人健康达到成功老龄化、实现健康老龄化受到了广泛关注。健康社会决定因素(Social Determinants of Health,SDH)侧重于通过个体特征、健康行为、社会经济地位、生活环境和宏观的社会地理位置等几个方面来了解如何影响其个体健康,是影响人群健康的重要因素,也是导致老年健康公平性的重要因素[4]。目前,成功老龄化的影响因素研究较少,且研究的影响因素不全面。SDH模型在医学卫生领域得到广泛应用,运用该模型,可以由内到外来探讨成功老龄化的影响因素。本研究利用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,CHARLS)中的2015年、2018年的随访数据,采用病例对照研究设计,以性别、年龄、农村城市[5-8]作为匹配条件,将成功老龄化组和未成功老龄化组按照匹配条件进行匹配,系统的探索促进和阻碍成功老龄化的健康社会决定因素,为积极应对中国人口老龄化提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究设计

采用病例对照研究设计方法,选取2015年和2018年的CHARLS数据,将2018年60岁及以上人群划分为成功老龄化组和对照组,以成功老龄化的老年人为成功老龄化组,未成功老龄化的为对照组。采用倾向得分匹配(Propensity Score Matching)中的最临近匹配(Nearest Neighbor Matching)法,以年龄、性别、农村/城市作为条件,将成功老龄化组中的个体与对照组中条件最接近的个体进行1∶4匹配,同时回顾这一人群在2015年的人口学特征、健康状态、个人生活方式、个人健康行为和社会经济环境。

1.2 数据来源

研究数据来自CHARLS调查数据库[9]。该研究2011年6月进行了第一次国家基线调查,并在2013年、2015年、2018年完成了随访调查,该项目的访问应答率和数据质量在国际同类项目中表现卓越,该数据在学术界广泛应用并获得了高度认可。CHARLS研究已获得北京大学生物医学伦理审查委员会(IRB0000052-11015)的批准,并以公共数据集形式向研究者和机构免费开放。本研究使用了CHARLS 2015年、2018年的公开随访数据,纳入标准为:① 2018年人群年龄≥60岁;② 完成了2015年和2018年的调查并且研究变量数据无缺失。2018年人群≥60岁并且完成了两年的调查人数为8 663人,再剔除研究变量的缺失样本之后,最终纳入样本为6 509人。

1.3 变量定义

1.3.1 成功老龄化 根据Rowe&Kahn[3]提出的模型,将是否成功老龄化作为因变量,因变量需要满足无重大疾病、无身体功能损失、无老年痴呆、无抑郁症状、积极参与社会活动5个要求则被认为是成功老龄化[4]。无重大疾病指无癌症、慢性肺病、糖尿病、心脏病和中风任一疾病;无身体功能损失是指经日常生活自理能力(Activities of Daily living,ADL)量表测定老人可以独立穿衣、洗澡、进食、上下床、使用厕所和控制大小便;无老年痴呆指采用简版社区痴呆筛查量表(The brief Community Screening Instrument for Dementia,CSI-D)来测量老年人没有痴呆症状[10];无抑郁症状是指通过流行病学研究中心抑郁量表10项(Center for Epidemiological Studies Depression Scale,CES-D 10)来评估没有抑郁症状;积极参与社会活动是指在过去一个月内参加了11项活动中的任意一项或多项活动。

表1 2018年数据匹配后的变量情况[n(%)]

1.3.2 健康社会决定因素 健康社会决定因素(Social Determinants of Health,SDH)作为自变量,SDH是指除直接导致疾病的因素外,由于人们的个体特征、生活方式行为、个体经济、生活环境等因素对其健康产生的影响。其中,Dahlgren和Whitehead提出的健康社会影响因素的分层模型[11],被视为是一个经典模型。本研究结合健康社会决定因素模型和CHARLS数据特征,选取了人口学特征(民族、婚姻状况、宗教信仰、职业、受教育程度)、健康行为(吸烟、饮酒、睡眠、BMI、运动锻炼、摔倒、体检情况)、自评情况(自评视力、听力)和社会环境(个人年收入、医疗保险、医疗服务满意度、居住地设施情况、做饭燃料使用、地区)等因素进行分析。

1.4 统计学方法

使用Stata 15.1 软件进行数据清理和统计学分析。分类资料用频数(构成比)[n(%)]描述,组间比较采用χ2检验,以是否成功老龄化作为因变量,研究的因素作为自变量进行单因素Logistic回归分析,其得出的影响因素效应指标为未调整比值比(Crude Odds Ratio,COR)比值和95%的可信区间(95% Confidence Intervals,95%CI)。同时,将所有的因素作为可能的混杂因素全部纳入回归模型,进行多因素条件Logistic回归分析,得出的结果为调整后的比值比(Adjust Odds Ratio,AOR)和95%的可信区间(95% Confidence Intervals,95%CI),P≤0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 成功老龄化组与未成功老龄化组匹配情况

根据纳入标准,符合本研究的样本为6 509 人,2018年成功老龄化率为15.3%(995人),其中城市地区老年人成功老龄化率为19.3%(502人),农村地区为12.6%(493人)(P<0.01); 男性老年人成功老龄化率为17.1%(589人),女性老年人为13.3%(406人)(P<0.01)。按照2018年成功老龄化组的年龄、性别、农村或城市进行1∶4的匹配获得未实现成功老龄化的对照组,最终纳入的样本为5 073人,其中成功老龄化人数为995人(19.6%),未成功老龄化人数为4 078(80.4%),经匹配后成功老龄化组和未成功老龄化在农村或城市、年龄、性别差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 调查对象的基本情况

单因素结果提示,就成功老龄化而言,民族、职业、受教育程度、饮酒、睡眠、摔倒、自评视力情况、自评听力情况、本地医疗服务满意度、个人年收入、居住地自来水情况、居住地厕所类型、居住地有无洗澡设施、做饭燃料情况、地区差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 研究对象基本情况[n(%)]

2.3 健康社会决定因素对成功老龄化的多因素条件Logistic分析

在人口学特征个体层面,单因素分析显示民族、职业和教育程度对成功老龄化有影响,在控制了相关混杂因素后,多因素分析结果显示少数民族老人(AOR: 0.70,95%CI: 0.50-0.99)相比较汉族老人更不容易成功老龄化;与文盲、未上完小学的老人相比,小学及以上学历的老人成功老龄化的几率更高(AOR: 1.28,95%CI: 1.09-1.50),职业因素对成功老龄化没有影响。

在健康行为层面,单因素分析显示饮酒、睡眠时长、BMI、锻炼、摔倒对成功老龄化有影响,在控制了混杂因素后,多因素分析结果显示睡眠不足5 h、肥胖、出现过意外摔倒是老年人成功老龄化的阻碍因素,与夜晚睡眠时长多于8 h相比,睡眠不足5 h(AOR: 0.54,95%CI: 0.39-0.75)的老人成功老龄化几率更低;肥胖(AOR: 0.73,95%CI: 0.61-0.88)老人与BMI正常的老人相比,成功老龄化的几率更低;与未发生过摔倒的老人相比,近两年出现过意外摔倒(AOR: 0.65,95%CI: 0.53-0.82)的老人更不容易成功老龄化;运动锻炼可以促进老年人成功老龄化,与缺乏运动锻炼的老人相比,进行适当运动锻炼(AOR: 1.54,95%CI: 1.13-2.10)的老人实现成功老龄化的几率更高,饮酒、吸烟对成功老龄化没有影响。

在社会环境层面,单因素分析显示自评视力、自评听力、对本地医疗服务的满意度、个人年收入、居住地是否有自来水、厕所类型、生活做饭燃料、地区均对成功老龄化有影响,控制相关混杂后,多因素分析结果显示与自评视力情况差、自评听力情况差的老人相比,自评视力情况好(AOR: 1.41,95%CI: 1.14-1.75)、自评听力情况好(AOR: 1.94,95%CI: 1.44-2.61)的老人实现成功老龄化的几率更高;对本地医疗服务满意(AOR: 1.29,95%CI: 1.06-1.56)的老人较不满意的老人更容易成功老龄化;个人年收入>12 000 元的老年人比年收入<900元的老人(AOR: 1.42,95%CI: 1.11-1.81)更可能实现成功老龄化;与居住地没有洗澡设施相比,居住地有集体供热水或家用热水器(AOR: 1.33,95%CI: 1.11-1.59)的老人实现成功老龄化的几率更高;与用柴火、秸秆做饭燃料的老人相比,用煤类做饭(AOR: 1.45,95%CI: 1.08-1.95)、电做饭(AOR: 1.34,95%CI: 1.08-1.67)的老人更容易实现成功老龄化;中国西部地区(AOR: 0.76,95%CI: 0.64-0.92)的老人与中国东部地区的老人相比成功老龄化的几率更低,是否有自来水、厕所类型对成功老龄化没有影响。见图1。

图1 健康社会决定因素对成功老龄化影响的森林图

3 讨论

人口老龄化是社会发展的重要趋势,对国家综合实力和国际竞争力具有深远影响。实现成功老龄化的人群死亡率更低,生命质量更好[6,8],是各国政府和公民追求的共同目标。在一项针对日本、韩国、中国成功老龄化的研究显示,日本的成功老龄化率为29.2%,韩国为25.5%,中国基于2011年CHARLS数据的成功老龄化率为15.7%[12],这与本研究基于2018年CHARLS数据计算的成功老龄化率保持一致(15.3%)。与日本和韩国相比,中国老年人成功老龄化水平相对较低且近年来没有明显改善。这可能与不同国家之间的社会保障体系和医疗卫生资源分配有关。2019年中国政府出台了《国家积极应对人口老龄化中长期规划》,旨在健全社会保障体系,完善养老和健康服务体系,构建养老、孝老、敬老的政策体系和社会环境,满足人民日益增长的美好生活需要。

本研究发现居住在西部、少数民族、低文化程度、低收入、视力或听力问题是阻碍老年人实现成功老龄化的主要原因,这与既往研究结果一致[13-17]。而这些阻碍因素很可能作用于同一人群,使他们成为中国应对老龄化社会的重点人群。

除了持续推进中西部地区,尤其是农村地区的老年医疗卫生服务体系建设,更需要加强重点人群的常见病、慢性病的健康管理和健康促进,开展重点人群的心理健康与关怀服务。例如,老年人视听受损会导致其社交受限和自理能力下降,既往研究证明可通过实施干预或提供辅具促进视听障碍老年人的成功老龄化水平[18],从而实现全人群和全生命周期的健康中国建设目标。

在健康行为方面,本研究发现睡眠不足和体质肥胖会阻碍成功老龄化,而运动锻炼可促进成功老龄化。睡眠不足的老年人发生认知障碍和抑郁的风险更高[19-20],体质肥胖的老年人患心脑血管疾病等慢性病的风险更大[21],而开展有氧运动不仅可以改善睡眠、控制体重,还能预防抑郁、促进社交,并提高生活质量[22]。政府和社区应积极创造适宜老年人运动锻炼的设施和环境,激发老年人对运动的热情,满足他们的健身需求。此外,适宜的居住环境是老年人安享晚年的一个必备条件,相关研究发现,居住环境对老年人的自主能力和身心健康都会产生显著影响[23]。本研究发现有满意的医疗服务条件、独立的洗澡设施、能使用清洁能源的老人更容易实现成功老龄化。与此同时,老年人意外摔倒已成为一个重要的公共卫生问题,是老年人长期疼痛、功能障碍、残疾和死亡的主要原因之一[24]。本研究发现,近两年出现过意外摔倒的老人更不容易成功老龄化。为预防意外摔倒,相关部门可以提供定期的家居安全检查和改造服务,消除意外摔倒隐患;在公共场所,应加强警示标识,增加夜晚照明,同时安装防滑设施和坚固的扶手等设施,以减少老年人发生摔倒的风险。

本研究存在一定局限性。首先,本研究采用了病例对照研究设计,初步对可能影响成功老龄化的健康社会决定因素进行了探索,未来还需要开展进一步研究以验证因果关联;其次,CHARLS数据为入户调查数据,收集的信息来源于研究对象的自我报告,可能存在回忆偏倚;最后,由于数据的限制,本研究可考虑的健康社会决定因素有限,例如和老龄人口健康相关的膳食情况、营养情况没有涉及。因此,在今后的此类研究中应当纳入更多相关因素,更全面了解健康社会决定因素对成功老龄化的影响。

随着年龄增长,老年人的各项机能下降是必然趋势,与衰老有关的疾病负担会越来越多,而成功老龄化可以减缓这一进程。目前来看,中国老人成功老龄化水平较低,成功老龄化受个人、行为、社会等不同层面的因素影响。加强对重点人群的关怀服务、开展健康生活方式干预、改善安全居住环境是应对人口老龄化的积极措施。同时,应协调地域发展,健全欠发达和农村地区的社会保障体系和老龄健康服务体系,改善老年人健康不平等问题。

利益冲突无