基于计划行为理论的县域城郊区及偏远区农民就医行为影响因素异质性研究

刘晓君,刘盼

西安建筑科技大学管理学院,陕西 西安 710055

近年来,我国基层医疗卫生资源配置大幅增加,服务能力也不断提升,但由于资源配置与农民需求的差异,导致在基层医疗卫生资源的配置与农民日益增加的医疗卫生需求不匹配问题,仍有大量农民面临就医困难等问题。中共中央办公厅、国务院办公厅印发的《关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》中提出要以基层医疗卫生工作为重点,因地制宜合理优化配置基层医疗卫生资源,让广大农民能够就近获得更加公平可及、系统连续的医疗卫生服务。从需求侧进行医疗卫生资源优化配置的相关研究是一个重要方向。农民是基层医疗卫生服务的主要消费者,农民的就医行为是影响基层医疗卫生资源优化配置的根本因素。农民的就医行为受到众多因素影响,包括农民个体心理、生理以及医疗卫生资源供给相关的多个方面。分析影响农民就医行为的主要因素,对于深刻认识农民对基层医疗卫生服务的需要具有重要意义,有利于促进解决农村医疗卫生服务供需不匹配问题[1-5]。

县城城郊区及偏远区,由于其所处区位不同,在社会经济发展水平、自然条件以及资源布局等方面存在明显差异,农民的行为需求也呈现出明显区别[6]。因此,本研究以县城城郊区及偏远区的农村为切入点,挖掘不同区位农民就医行为的影响因素。就医行为是建立在个体对自我和环境认知基础上的理性决策,计划行为理论就是充分考虑决策者知觉因素的理性行为理论。在计划行为理论中,有3个决定性因素:一是态度,二是主观规范,三是感知行为控制[7]。目前计划行为理论已经在多种健康行为研究中应用,例如冠心病患者戒烟的影响因素[8]、糖尿病患者饮食健康管理[9]、骨髓瘤癌症患者锻炼意愿[10]、癌症患者参与临床试验行为[11]等。除此之外还被广泛应用于健康干预研究中。例如,有研究支持通过改变态度、主观规范和知觉行为控制来促进健康行为的形成和维持[12]。并且,绝大多数研究证实,应用计划行为理论能显著提高对行为的解释力与预测力[13]。另外,这些研究中仍缺乏一些核心要素的构建,患者所患疾病的严重程度也是影响患者求医行为的一个重要维度,因此本研究将加以考虑患者对所患疾病的严重程度的感知对其求医行为的影响。

所以,为更充分合理地解释农民的就医行为,本研究以计划行为理论为基础确定影响农民就医行为的因素。利用二元Logistic回归分析确定不同区位农村农民就医行为的影响因素,为相关决策者因地制宜地优化农村地区的医疗卫生资源供给提供参考,解决农村医疗卫生资源供需不匹配问题,为农民带来健康福祉。

1 研究设计

1.1 量表与问卷设计

本研究以前文阐述的扩展后计划行为理论为基础,确定研究的自变量与因变量。其中,① 就医主观规范。就医主观规范是一种社会性因素,它主要受个体的亲人朋友看法的影响,是潜在的非意志控制因素,会影响个体在就医行为决策的过程中反复权衡[13]。因此,本研究以亲朋好友的建议X1作为该维度的自变量。② 就医选择态度。以往研究表明,农民的就医选择态度主要受到个人就医经验的影响[13]。所以本研究以个体就医经验X2作为该维度的自变量。③ 感知就医政策。本研究选择个体到医院的距离X3、就医所需费用X4、医疗报销比例X5、就医所需等待时间X6作为该维度的自变量。④ 感知医院条件。有研究指出,医院自身的客观条件可能也会影响个体的就医行为[14],所以本研究选择医院医护人员的服务态度X7、医疗卫生环境X8、医疗设备X9、医护人员专业技术水平X10作为该维度的自变量。⑤ 感知疾病特征。有研究表明个体患不同类型的疾病会对个体的就医行为产生影响[15],本研究选取普通病感知X11、慢性病感知X12和严重疾病感知X13为该维度自变量。因此,本研究的自变量囊括五个维度,13个变量。另外,因变量为就医行为Y,以个体患病后选择基层医疗卫生机构就医还是非基层医院就医进行测量。在这里,基层医疗卫生机构主要指村卫生室和镇卫生院,非基层医院以县城的医院为主。图1所示为本研究的影响因素概念模型。

图1 农民就医行为影响因素概念模型

调研问卷包括:①个人基本信息调研页:包括性别(男、女)、年龄(16～35岁、36～45岁、46～55岁、56～65岁、65岁以上)、受教育程度(文盲或半文盲、小学、初中、高中、大专及以上)、收入、详细居住地以及健康程度(非常健康、比较健康、一般、不健康、非常不健康)等共12个相关问题。②变量测量题项页:根据理论框架共设置6个维度26个题项,如表1所示,所有变量测量题项通过采用李克特五级量表打分测度,1代表非常不同意,5代表非常同意。正式调研前进行了50人小样本预调研,根据预调研结果以及被试的反馈意见对问卷进行了完善。量表问卷的Cronbach′s α为0.966。

表1 各变量代表题项和Cronbach’s α值

1.2 研究对象与数据获取

本文的研究对象以商洛、蓝田等县城中经济水平相似、人口基本稳定的平原地区的部分村庄农民为主。其中调研地点具体分为两类,一类是位于县城的城郊区,通常是县城与农村之间的过渡地带,称为城郊区;另一类是通常远离县城中心,地处偏僻,与县城的联系较为有限,称为偏远区。受访者要求常住于村庄,并且有过就医经历,并且要遵从实际情况和真实感受来作答。

本研究累计回收问卷608份,剔除作答时有题项遗漏的数据以及连续多题作答一致的数据18份,剩余有效问卷590份,其中城郊区问卷303份,偏远区问卷287份。有效回收率为97.04%。

1.3 统计学方法

本研究将因变量就医行为打分为“比较同意”和“非常同意”的相关结果认定为农民更多在非基层医疗机构就医,否则更多在基层医疗机构就医,基于此最终将因变量整理成为一个二分类变量,并选用二元Logistic回归方法对本研究获取的相关数据进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 回归结果与分析

2.1 描述性统计

本研究中不同区位受访者概况包括城郊区303名农民(51.36%)和偏远区287名农民(48.64%)。城郊区及偏远区农民的平均年龄分别为56岁和58岁,标准差分别为13岁和12岁。受教育程度城郊区以初中学历(36.59%)居多;偏远区农民具有小学学历的偏多(32.01%)。职业方面均以农民为主(城郊区79.54%和偏远区82.93%)。除此之外,城郊区及偏远区农民的健康状况基本相似,城郊区农民健康状况好的占52.14%,偏远区农民占54.01%。城郊区有60.40%的农民更愿意选择非基层医院就医,偏远区有74.56%的农民更愿意选择基层医疗卫生机构就医。另外,研究中运用χ2检验对不同分组特征对农民就医行为是否有显著差异进行了分析,得出区位、性别、受教育程度对农民的就医行为具有显著的影响,分析结果如表2所示。

表2 不同分组特征下农民的就医行为

2.2 不同区位农民就医行为影响因素的二元Logistic回归结果

本研究利用SPSS 22.0软件,以农民就医行为作为因变量,将基于计划行为理论提出的变量作为自变量,并且将运用χ2检验得出对农民就医行为有显著影响的变量性别、受教育程度作为控制变量,对城郊区和偏远区的相关数据分别进行二元Logistic回归分析。结果显示(如表3、表4所示)对城郊区农民就医行为具有显著影响的因素有个人就医经验(OR=5.787)、就医所需费用(OR=5.532)、医保报销比例(OR=18.080)、医护人员专业技术水平(OR=12.661)、普通病感知(OR=0.024),另外控制变量性别(OR=0.130)对其也有显著的影响;对偏远区农民就医行为具有显著影响的因素有个体到医院的距离(OR=2.618)、就医所需费用(OR=2.398)、严重疾病感知(OR=1.839)。

表3 城郊区农民就医行为影响因素二元Logistic回归分析结果

表4 偏远区农民就医行为影响因素二元Logistic回归分析结果

3 讨论与建议

3.1 农民就医行为现状

本研究发现城郊区农民更愿意在非基层医疗机构就医,偏远区农民更愿意在基层医疗机构就医。其原因可能是非基层医疗机构相较于基层医疗机构在就医诊疗方面具有更大的优势,而且与偏远区农民相比城郊区农民距离非基层医疗机构距离更近[18]。在性别、职业、受教育程度、健康程度分组特征下,农民更偏向于选择非基层医疗机构,与曾雪婷等人的研究结果相似[19],可能是由农民的思想、受教育程度、收入等等各种因素共同作用导致。因此农村基层医疗机构仍需提升,在软件或硬件上提供必要的支持,以便更加满足农民在基层医疗机构就医的需求。

3.2 城郊区和偏远区农民就医行为影响因素

由前一小节二元Logistic回归分析结果可知,城郊区农民就医行为主要受个人就医经验(OR=5.787)、就医所需费用(OR=5.532)、医保报销比例(OR=18.080)、医护人员专业技术水平(OR=12.661)、普通病感知的影响;偏远区农民就医行为主要受个体到医院的距离(OR=2.618)、就医所需费用(OR=2.398)、严重疾病感知(OR=1.839)的影响。个人就医经验对城郊区农民就医行为具有显著影响与赵骎骎[17]等人研究结果相似,其研究表明居民更愿意选择以往有过就医经验的医疗卫生机构。而相比偏远区农民,城郊区农民有更多的就医经验,他们更知道自己倾向于哪个医疗卫生机构,因此产生个体就医经验对城郊区农民就医行为有显著影响而对偏远区农民的就医行为没有显著影响的现象。本文研究结果就医所需费用对城郊区和偏远区农民均有显著的影响与周林星[20]等人的研究结果相似,他们认为农民对就医所需医疗费用的关注度比较高。因为农民受教育程度以及收入来源的局限性,在经济水平上与城市居民有一定的差距,而现在就医费用逐年上涨,他们便比较会在乎就医所需要的费用。医保报销比例对城郊区农民就医行为具有显著影响,可能与调研过程中发现的城郊区部分基层医疗机构不提供医疗保险报销情况有关,在实地调研中有部分城郊区农民阐述其所在村的卫生室等基层医疗机构有买药不可报销现象,因此不愿意在基层医疗机构就医,也正因如此,医疗保险报销比例对城郊区农民的就医行为影响具有显著性。城郊区农民拥有的就医选择较多,他们有条件在就医时着重考虑医护人员的专业水平[21]。张开翼等人的研究也说明医护人员的专业水平是影响农民就医行为的一个重要影响因素[1]。因此,医护人员专业技术水平对城郊区农民就医行为具有显著影响。普通病感知对城郊区农民的就医行为具有负向的显著影响,与偏远区农民相比城郊区农民拥有更丰富的非基层医疗机构就诊经验,当他们感知自己患有普通病时会比偏远区农民有更好的应对措施,因此会更多地进行自我诊疗,不会前往非基层医疗机构就医。所以,普通病感知对城郊区农民就医行为具有负向显著影响。偏远区农民与城郊区农民相比,距离城区较远,在前往医院就医的过程中需要花费较长的时间,而且部分偏远地区的交通条件也存在问题,因此他们会十分考虑其到医院的距离,也正因如此个体到医院的距离对偏远区农民具有显著的影响,杨秀兰[22]等人的研究也具有相似的结果。严重疾病感知对偏远区农民具有显著影响,可能因为偏远区的基层医疗机构专业水平有限,不能完成严重疾病诊疗的任务,偏远区农民只能选择前往水平较高的非基层医疗机构就医,偏远区的地理位置距离非基层医疗机构较远,而此时就近的基层医疗机构如果能够提供一些急救措施可能会更有利于患者后续的治疗,因此偏远区农民的就医行为会受到紧急疾病感知的显著影响。

3.3 不同区位医疗卫生资源优化政策建议

基于以上讨论分析,为有效应对农村医疗卫生资源不匹配问题,本研究对不同区位的医疗卫生资源优化提出以下政策建议:

无论是城郊区还是偏远区均需加强基层优质医疗卫生资源的配置,优化配置基层医疗机构的硬件和软件条件,促进农村基层医疗机构满足农民的就医需求。

对于城郊区来说,更多地需要改善周边能够享受到的医疗卫生资源的环境,增加其周边医院专业医护人员的配备,完善医疗卫生服务流程。而且,其现有的基层医疗卫生资源可以从其利用程度考虑,改变其服务内容,以更符合农民的需求。除此之外,确保医疗机构就医费用合理,确保医疗保险报销政策落到实处,保障农民的权利,而且可以适当提高医疗保险报销比例。

偏远区的基层医疗卫生机构需要增添专业的医疗设备,并且也需要增加具有专业知识的医护人员的配备。还可以降低偏远区农民就医所需花费的费用,相应地提高其医保报销比例或者扩大医保可报销的覆盖范围。保障偏远区的交通条件便利,降低其前往非基层医疗机构的困难程度。另外,可以对偏远区基层医疗机构的医护人员展开专业培训,使其掌握一定的紧急救治知识,为偏远区农民遇到紧急疾病时争取更多的治疗机会。

本研究也存在一定的局限性,研究中未考虑地形地貌、经济水平等条件的差异性,因此在下一步的研究中可以从这些角度进行研究,从而为具有不同特征的地区提供与其相适应的医疗卫生资源配置策略建议,减轻医疗卫生资源供需错配的现象,有效保障居民的健康水平。

利益冲突无