农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态转变与影响因素分析

景正月,周成超

1.南京医科大学医政学院,江苏 南京 211166;2.山东大学公共卫生学院卫生管理与政策研究中心,山东 济南 250012;3.国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学),山东 济南 250012;4.山东大学医养健康产业研究院,山东 济南 250012

消除贫困是人类社会发展的共同目标。我国脱贫攻坚战取得了全面胜利后,贫困的主要表现形式已从显性的绝对贫困转变为隐性的相对贫困,建立解决相对贫困的长效机制是全面推进乡村振兴和实现共同富裕的重要基石[1]。相对贫困治理视角下支出型贫困问题日益凸显,而因病支出型贫困是相对贫困的主要表现形式之一[2]。习近平总书记曾多次强调“因病致贫、因病返贫问题,是需要长期逐步解决的问题,它不会随着我们宣布消灭绝对贫困而消失”。如何防范化解因病支出型贫困依然是未来相对贫困治理工作亟待解决的关键环节。老年人随着年龄增长,生理机能逐渐衰退并伴随各种疾病风险的增加,由此诱发的高额医疗卫生费用会给家庭带来沉重的疾病经济负担,加之经济资源获取能力的降低导致风险抵御能力不足,更容易陷入贫病交加的恶性循环[3]。在我国老龄化程度和城镇化程度持续加深的背景下,农村空巢现象日益严重[4],相比非空巢老人,空巢老人因病致贫的风险更高[5],关注农村空巢老年人的因病致贫风险至关重要。

然而,既往研究对于老年人群因病致贫风险的评估多是从静态角度进行分析,即分析某一特定时点上家庭的因病致贫状态及影响因素,忽略了因病致贫风险的动态变化性[6],即忽略了家庭在一段时期内因病致贫状态的持续与转变过程,无法揭示因病致贫状态的变动、特征及其成因。基于此,本研究在传统因病致贫指标上引入时间维度,刻画农村空巢老年家庭因病致贫状态的动态转变过程,并探讨其影响因素,以解释导致不同因病致贫状态的成因,为后扶贫时代防范因病致贫风险提供理论参考和实证依据。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究使用的数据来源于“山东省老年健康队列”数据,该数据旨在调查山东省农村地区60岁及以上老年人口的健康状况[7-8]。该数据采用多阶段分层整群抽样的方法抽取调查对象,首先,根据山东省人均GDP水平从所有县级市中选取经济较好、中等及较差的3个农村县级市;其次,从每个样本县级市中随机抽取5个乡镇作为样本乡镇;随后,从每个样本乡镇中随机抽取4个村作为样本村;最后,从每个样本村中随机抽取60名农村老年人作为调查对象。2019年所进行的基线调查,共抽取山东省3个农村县、15个乡镇、60个村的3 600名农村老年人进行问卷调查,最终3 243名农村老年人完成了整个调查,其中空巢老人为2 654名。2020年所进行的随访调查,共随访到2 785名农村老年人,其中空巢老人为2 288名。由于本研究是以农村空巢老年家庭为研究对象,将农村空巢老年家庭定义为无子女或虽有子女,但与子女分开居住的60岁及以上的农村老年人家庭,经过相关变量清理和删失后,最终利用2019年和2020年两期调查的1 951户农村空巢老年家庭的数据建立平衡面板。

1.2 主要指标与方法

本研究采用世界卫生组织推荐的致贫性卫生支出(Impoverishment Health Expenditure,IHE)指标对因病致贫风险进行衡量。致贫性卫生支出被定义为家庭因自付医疗费用而陷入贫困,即如果居民扣除自付医疗费用后的收入/消费水平低于贫困线,则被认为发生了致贫性卫生支出,否则为未发生致贫性卫生支出[9]。其中,自付医疗支出(Out-of-pocket medica expenditure,OOP)被定义为家庭在接受医疗服务时所自付的医疗费用,不包括各种医疗保障制度所补偿的任何费用;以山东省贫困线(最新公布的2018年全省贫困线)、2美元和3美元作为贫困线,贫困线已根据购买力平价指数和CPI进行调整。

1.2.1 自付医疗支出的致贫影响

本研究通过比较OOP后家庭贫困状况的变化来衡量自付医疗支出的致贫影响,采用贫困发生率和贫困差距反映致贫影响的广度和深度。

①OOP对贫困发生率的影响

②OOP对贫困发生差距的影响

1.2.2 因病致贫风险的动态转变

为反映因病致贫风险的动态转变过程,本研究借助贫困转移矩阵来描述不同时期内致贫卫生支出的发生数目和概率[10]。由2019年到2020年的转移矩阵如下所示:

其中,下角标0表示未发生致贫性卫生支出,1表示发生致贫性卫生支出,矩阵中P00表示2019年未陷入因病致贫风险的家庭,在2020年仍然未陷入因病致贫风险的概率,P11表示2019年未陷入因病致贫风险的家庭,在2020年陷入因病致贫风险的概率,P10表示2019年发生因病致贫风险的家庭,在2020年脱离因病致贫风险的概率,P11表示2019年陷入因病致贫风险的家庭,在2020年仍陷入因病致贫风险的概率。此外,根据农村空巢老年家庭经历的致贫性卫生支出的年数确定因病致贫风险动态类型,以2019—2020年为时间段,将两年内从未经历过因病致贫风险的家庭,划分为从未发生因病致贫风险,两年内有一年经历过因病致贫风险的家庭,划分为暂时发生因病致贫风险;两年内持续经历过IHE的家庭划分为持续发生因病致贫风险。

1.3 统计分析法

本研究利用Stata 15.0软件进行数据清理及分析。首先,采用描述性统计方法描述山东省农村空巢老年家庭的基本特征及OOP的致贫影响;其次,利用转移矩阵依托于致贫性卫生支出指标描述农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态变化概率和类型;最后,利用有序Probit模型对因病致贫风险动态变化的影响因素进行分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 农村空巢老年家庭的基本状况

本研究基线调查共包含1 951户农村空巢老年家庭。在物质资本维度,大多数家庭做饭以柴草为燃料(57.6%),家庭厕所以卫生厕所为主(55.9%),住房面积平均为94.4 m2;在社会资本维度,空巢年限平均为16.8年,大多数家庭非独居(67.8%);在金融资本维度,家庭总收入平均为14 228元,且6.3%的家庭是建档立卡户;在人力资本维度,家庭规模和家庭劳动力数量平均为1.8人和1.1人,户主的文化程度以小学及以下学历为主(79.1%),户主年龄平均为70.3岁,慢病患者比例为(89.5%),调查前一年内利用住院服务的家庭占比为20.2%。见表1。

表1 农村空巢老年家庭的基线调查状况

2.2 OOP的致贫影响

从贫困发生率来看,尽管OOP的致贫影响随时间的变化幅度较小,但随着贫困线标准的提高而逐渐增加,且致贫影响均在10%以上。以山东省贫困线为例,2019年支付前农村空巢老年家庭的贫困发生率为17.89%,OOP支付后贫困发生率上升为34.44%,致贫影响为16.55%。见表2。从贫困发生差距来看,OOP的致贫影响随着贫困线标准的提高而逐渐增加,同时在同一贫困线标准下,OOP的致贫影响随时间而下降。以山东省贫困线为例,2019年支付前农村空巢老年家庭的平均贫困差距和标化贫困差距分别为209.67元和5.6元,OOP支付后平均贫困差距和标化贫困差距分别上升为444.14元和11.8元,即平均贫困差距和标化贫困差距分别增加234.47元和6.2元。见表3。

表3 农村空巢老年家庭OOP的致贫影响—贫困差距(元)

2.3 农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态变化情况

2.3.1 因病致贫风险动态转变分析

由表4可知2019—2020年农村空巢老年家庭因病致贫风险状态的转变情况,无论在哪一种贫困线标准下,总会有10%以上的家庭新陷入因病致贫风险状态,总会有60%以上的家庭脱离因病致贫风险状态,存在陷入因病致贫风险和脱离因病致贫风险并存的现象,且脱离因病致贫风险状态的比例明显高于陷入因病致贫风险状态的比例。以山东省贫困线为例,2019—2020年,24.15%的农村空巢老年家庭持续陷入因病致贫风险状态,84.95%的家庭从未陷入因病致贫风险状态,15.05%的家庭陷入因病致贫风险状态,75.85%脱离因病致贫风险状态。

表4 基于转移矩阵的农村空巢老年家庭因病致贫风险动态转变分析(%)

2.3.2 因病致贫风险的动态变化类型

由表5可知农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态变化类型,以山东省贫困线为例,70.89%的家庭从未发生因病致贫风险,25.12%暂时发生因病致贫风险,4.0%的家庭持续发生因病致贫风险。无论在何种贫困线标准下,因病致贫风险的发生均是以暂时性发生为主。

表5 农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态变化类型(%)

2.3.3 农村空巢老年家庭因病致贫风险动态变化的影响因素

本研究所选取的因变量为致贫性卫生支出的动态变化类型(选取山东省贫困线标准),同时基于文献分析和已有数据选取可能影响致贫性卫生支出发生的因素作为自变量。有序probit模型表示(见表6),物质资本维度中,相比使用燃气的家庭,使用柴草的家庭降低了从不发生IHE的概率,增加了暂时发生和持续发生IHE的概率;相比没有厕所的家庭,有卫生厕所的家庭增加了从未发生IHE的概率,减少了暂时发生IHE的概率,对持续发生IHE并没有显著影响。在社会资本上,相比独居,偶居降低了家庭从未发生IHE的概率;在家庭经济状况中,相比最低收入组,最高收入组使得家庭从未发生IHE的概率提高,使得暂时发生和持续发生IHE的概率降低13.4%、10.5%、2.9%。在人力资本维度中,家庭每增加一个劳动力,家庭从不发生IHE的概率增加3.3%,暂时发生IHE和持续发生IHE的概率将分别下降2.5%和0.8%;户主年龄每上升1岁,家庭从不发生IHE的概率下降10.0%,而暂时发生IHE和持续发生IHE的概率将分别上升7.4%和2.5%;与没有慢病成员的家庭相比,慢病人数的增加会使家庭暂时发生和持续发生IHE的概率提高,从不发生IHE的概率降低,具体来说,慢病人数为1人和2人以上的家庭从不发生IHE的概率分别下降7.0%和16.5%,暂时发生IHE的概率分别上升5.6%和12.6%,持续发生IHE的概率分别上升1.3%和3.8%。与调查前一年内没有利用住院服务的家庭相比,住院服务利用会使家庭从不发生IHE的概率降低12.0%,暂时发生IHE和持续发生IHE的概率分别增加8.7%、3.3%。

表6 农村空巢老年家庭因病致贫风险动态变化各影响因素的边际效应

3 讨论与建议

农村空巢老年家庭作为弱势群体中的弱势,健康脆弱性高且抵御风险的能力较低,该群体所面临的因病致贫问题日益凸显。本研究借助致贫性卫生支出指标对农村空巢老年家庭的因病致贫风险及动态转变过程进行描述分析,在此基础上将因病致贫动态变化类型分解为持续发生因病致贫风险、暂时陷入因病致贫风险和从未陷入因病致贫风险,并进一步分析农村空巢老年家庭因病致贫动态变化的影响因素。本研究的主要研究结论及政策建议如下:

第一,尽管农村空巢老年家庭自付医疗支出的致贫率和致贫差距随时间有所下降但是下降幅度较低,但其发生水平(山东省贫困线标准下,OOP的致贫率为16.6%)高于Zhao Y等学者基于2016年CFPS数据所分析发现的我国农村地区OOP的致贫率(3.03%)[11]和Kumar K等学者基于世界卫生组织的SAGE调查数据所分析发现的我国农村地区OOP的致贫率(9.3%)[12]。由此可以看出,农村空巢老年家庭的因病致贫风险仍较高,后扶贫时代仍需重点关注农村空巢老年家庭,为其构建具有事前预防、事中监测和事后补助性质的疾病风险防御机制,以破解因病致贫返贫的恶性循环。在疾病发生前,加强对农村空巢老年家庭的健康教育与健康筛查,提升农村空巢老年家庭的健康素养和健康管理能力,转变有病不医的传统思维;在疾病发生时,增强基层医疗卫生服务能力,加强对农村空巢老年家庭的健康服务,基于家庭医生团队对已患病家庭进行动态监测和持续追踪,及时预警并进行针对性的干预和帮扶,做好风险研判和处置,避免小病拖大病,大病导致贫困的恶性循环;在疾病发生后,健全社会保障体系和多元化的社会救助制度,对不同类型因病致贫的家庭实施分类救助制度以减轻家庭疾病经济负担,如针对发生重大疾病的农村空巢老年家庭,设立大病救助和重特大疾病慈善救助金,针对长期羁患慢性病的农村空巢老年家庭,降低医疗保险报销门槛和提高门诊报销比例。

第二,农村空巢老年家庭因病致贫风险不是一成不变,而是动态变化的,并且农村空巢老年家庭因病致贫风险的发生多为暂时性发生,因此设计具有动态瞄准机制的健康救助政策至关重要。对暂时陷入因病致贫风险的农村空巢老年家庭实施动态监测和预警,建立针对突发健康冲击导致农村空巢老年家庭陷入贫困风险的应急响应制度,让这些暂时陷入因病致贫风险状态的家庭能有资格提出申请并及时获得健康救助,以防止暂时陷入因病致贫风险向持续陷入因病致贫风险转移。健全多层次医疗保障体系,多渠道筹措健康救助资金,加大对持续陷入因病致贫风险状态的农村空巢老年家庭的救助力度和转移支付力度。

第三,家庭的生计资本,包括物质资本、金融资本、社会资本和人力资本对农村空巢老年家庭因病致贫风险的动态变化类型具有显著影响。具体来说,物质资本方面,使用柴草的家庭相比使用燃气的家庭暂时发生和持续发生IHE的概率更高,有厕所的家庭相比没有厕所的家庭暂时发生IHE的概率更低。物质资本的持有量在一定程度上反映了家庭的经济水平,因此拥有更多物资资本的农村空巢老年家庭可能代表更好的经济状况,可以抵抗疾病风险的冲击;此外,使用固体燃料会增加家庭的患病风险,从而诱发家庭医疗支出的增加[13]。金融资本方面,农场空巢老年家庭收入越高,暂时发生和持续发生IHE的频率更低,这与以往研究结果一致,经济状况越高的家庭支付能力越强,抵御疾病风险冲击的能力越强[14-15]。社会资本方面,偶居相比独居会增加暂时发生和持续发生IHE的概率,这与以往的研究结果不一致,我们推测可能是因为独居老年人相比偶居老年人从儿女或社区所得到的社会支持较多[16],因此抵御疾病风险冲击的能力较强。人力资本方面,劳动力越多的家庭暂时发生和持续发生IHE的概率越小,反之户主年龄越大、慢病人口越多和调查前一年内住院卫生服务利用越多的家庭暂时发生和持续发生IHE的概率越大,这是因为家庭劳动力越多的空巢老年家庭表明家庭获取收入的能力越强,同时可能代表其健康水平越高,从而产生的医疗费用较少[17-18],而户主年龄越大、慢病人口越多和调查前一年内住院卫生服务利用越多在一定程度上表明家庭成员的健康状况较差,会增加家庭的医疗支出和疾病经济负担,最终增加因病致贫的可能性[19-20]。基于此,后扶贫时代因病致贫治理应多途径改善农村空巢老年家庭的生计资本以增强其抵御疾病风险冲击的能力,如改善农村空巢老年家庭的居住环境和生活配套措施以改善其物质资本,为健康状况较好的家庭提供一定的就业岗位和为健康状况较差的贫困家庭提供较高保障水平的医疗服务与医疗救助以改善其人力资本,为农村空巢老年家庭重构社会网络多渠道获取社会资源以改善其社会资本。

利益冲突无