成都市居民基本公共卫生服务利用现状的质性研究

谈学灵,陈敏洁,李琴

成都大学基础医学院,四川 成都 610106

基本公共卫生服务项目是一项旨在推进健康中国核心目标的全民公共卫生干预措施[1],以老年人、慢性病患者、0～6岁儿童、孕产妇等为重点人群,向所有人免费提供公共卫生服务[2]。经过十多年实践,我国基本公共卫生服务体系逐渐建立与完善、服务内容不断扩展、筹资力度逐年提高、居民健康水平与基层服务能力有所提升[3-4]。同时,也存在一些问题,如居民对服务的认可度与利用率有待提高[5-7],服务质量与服务能力仍不理想,服务评价不全面等[7-9]。要进一步促进该项目的有效实施,不仅需要供方作出努力,也应从需方角度促进服务利用。目前,针对需方的研究主要局限于量性调查居民对服务的利用率、满意度及获得感等。本课题采用质性研究,从需方视角了解居民对服务利用的现状、影响因素及探讨促进服务利用的措施。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

为成都市城乡居民。纳入标准:年龄≥18岁;本地户籍常住居民及非本地户籍但已在此居住≥6个月;具有正常沟通能力;自愿参与本研究者。本研究共抽取21名城乡居民进行深度访谈,一般情况见表1。

表1 访谈对象的一般情况

1.2 研究方法

1.2.1 抽样方法 从成都市管辖的全部区、县、代管县级市的161个街道和100个镇中,按比例随机抽取9个街道和6个镇。在抽取的街道和镇中采取完全随机抽样法,各抽取一家社区卫生服务中心和(或)卫生院;从抽中的中心和(或)卫生院所服务的居民中进行目的抽样。样本量按照质性研究资料收集原则,当访谈获取的信息基本雷同,无法获取新的资料时则停止收集。

1.2.2 资料收集方法 以半结构式访谈提纲为指导对居民进行访谈。访谈提纲是在参考相关文献基础上[8,10]自行拟定,包括“您知道国家基本公共卫生服务项目吗?是通过什么途径知晓、具体都包含哪些服务?”“您接受过基本公共卫生服务吗?接受过哪些服务、感受如何?”“您一般在什么情况下去利用基本公共卫生服务?您认为这些服务对您来说有用吗?”等9个问题。对居民进行编号(N1-N21),在征得居民同意并签署知情同意书后进行访谈。每位对象的访谈时间大约为1小时。访谈中全程录音,并注意观察与记录对象的表情、语气、语调等。

1.2.3 资料整理与分析方法 每次访谈结束后24小时内,分别由2位研究助理及时整理现场记录并将录音转录为文本。再由主研究者核实两个文本的一致性,并与访谈对象核实内容。确认资料饱和后,采用Colaizzi现象学资料分析7步法对资料进行分析:反复阅读文本及记录→提取有意义的陈述→对反复出现的观点进行编码→将编码类聚为主题雏形→对雏形主题进行详细描述→根据雏形主题及描述构建主题→验证主题结构[11]。

1.2.4 质量控制方法 研究者采取置身事外的态度开展研究,尽可能悬置自己已有的与本研究相关的预假设。访谈前与受访者建立良好的信任关系。访谈中不给予访谈对象任何暗示性语言,也不对回答进行评判。资料饱和的确认、录音转录、编码及聚类主题均由两人进行。

2 结果

2.1 居民对基本公共卫生服务的知晓与利用现状

2.1.1 主题一:知晓途径多但不全面 13名受访者表示通过各种途径听说过基本公共卫生服务项目但并不全面,10位重点人群仅知晓与自己有关的服务。N1、N4:“看手机知道的,但并不清楚它到底有哪些服务、怎么利用。”N8:“听孩子的儿保医生说过,但不知道针对成人有哪些服务。”N12:“做核酸的时候,听周围人说乡上医院可以免费体检和听讲座,其他的不清楚。”N17、N20、N21:“出院时医生告诉我,以后可以去社区医院开药和检查身体,其他的不了解。”

2.1.2 主题二:服务利用缺乏主动性 访谈发现,居民利用服务的目的具有多样性,不完全基于健康原因,整体来说缺乏主动性。N6:“产检按时在做,但怀孕之前没有检查过身体,也没有听过他们的讲座。”N8:“孩子的预防针肯定要打啊。我自己几乎不去医院,不舒服就在药店买点药。”N14:“医生三翻五次打电话让我去医院,我实在不好意思,只有去看看。”N2、N19:“偶尔会去听听他们的讲座,因为有礼品。”N7、N16、N17:“药吃完了就不得不去医院,平时就没有去过。”N13:“通知抽血检查会去,反正是免费的,平时没有去过医院”。

2.2 影响居民利用基本公共卫生服务的因素

2.2.1 主题一:健康观念 12例受访者认为医院的任务就是治病;身体没有不舒服就是健康,而健康或能忍受不适时就没有必要利用基本公共卫生服务。N3:“有病了才去医院嘛。我就是血压高点平时也没啥不舒服,很健康的,没有必要去检查身体。”N5:“身体不舒服的时候我会休息一下或用一些土方法,实在不行才去医院。”N15:“我觉自己很健康,平常感冒都难得得一次,没必要听健康讲座。”N16:“我除了有点咳之外,没啥感觉,所以不想去医院,也不想医生到我家来。”

2.2.2 主题二:缺乏相关信息 4位受访者表示由于对服务的相关信息知晓不详细,加之并不相信有免费服务,所以没有利用。N6:“只知道社区医院也有针对孕妇的服务,但并不清楚具体有哪些,所以最后还是去了大医院。”N10:“只听说过可以免费体检和听讲座,但是并不知道时间、地点及是不是都免费?所以就没有去过。”N16:“有医生打电话让我去社区医院,说是可以免费,我以为是骗子就挂了。”N18:“听同事说可以在社区医院做儿保,但当时刚生完孩子又不是太了解,所以干脆就在大医院做儿保了。”

2.2.3 主题三:人口流动 虽然基本公共卫生服务是对辖区内所有居民免费提供,但3位进城务工人员均认为人口的流动性会影响服务利用。N1:“我的工作及住址经常变,身体不舒服的时候离哪家医院近就去哪里,没有必要固定接受哪家医院的服务。N11:“你想嘛,一旦在他们那里签约,万一我后面搬家了,又要换医院,好麻烦嘛。”N13:“医生让我在他们那里建一个档案,但我下个月就要搬家了,就没答应。”

2.2.4 主题四:不信任基层服务 当问及居民是否愿意利用基层医院提供的基本公共卫生服务时,多数居民表示不愿意或不太愿意,尤其是慢性病患者,主要原因是不信任基层医院的服务能力。N2:“我觉得社区医生的水平肯定比不上大医院,如果大医院医生来讲课,我还是愿意听听。”N17:“同样是体检,我宁愿花点钱,还是想去大医院,不仅硬件设备好,而且对检查结果的解读也会让我更放心一些。”N21:“社区医生说我不能用这个降糖药,但大医院医生让我用,我用了后控糖效果确实更好。从那以后,我就很少去社区医院。”

2.3 基本公共卫生服务实施中存在的问题

2.3.1 主题一:信息化建设不完善 6名受访者认为上下级医院之间不能共建共享健康信息,降低了居民接受服务的意愿。N3:“乡上医院每年都会抽血检查,但每次去大医院看病还得重新检查。既然又要检查,那就没必要在乡上检查。”N17:“社区医生给我建了档案,但去大医院看病时,医生却说看不到这些信息。”N19:“如果在社区的就诊信息能连网,我们就不用在大医院重新检查,省事又节约。所以有时干脆就直接去大医院看病。”

2.3.2 主题二:服务质量不佳 本次访谈有8位居民提出,虽然目前基本公共卫生服务的覆盖面较广、开展率较高,但是很多服务仅仅停留于表面,没有达到应有的效果。N14:“他们的上门服务就是简单叮嘱几句,过后我还是不知道怎么做。”N15:“感觉多问护士几句,她自己都答不上来。其实新手妈妈有很多需要指导的地方。”N19:“讲座的内容针对性不强,就照着PPT念,效果很不好,感觉形式主义比较严重。”

2.3.3 主题三:服务形式较单一 有4位受访者认为目前很多服务项目仍以坐堂行医为主,对具有特殊情况的居民并不适用。N5:“我家里有位瘫痪老人,我很希望他能接受一些服务,但我根本就没办法把他弄到医院去。”N7:“我很想去医院检查一下,但我腿脚不方便,根本就没有办法去。”N9:“平常比较忙没有时间,如果医院可以定期来单位举办讲座,我想很多人还是很乐意参加。”N11:“平常早出晚归,又经常搬家,如果有线上服务的话,我想肯定会很火。”

3 讨论

3.1 加强宣传、深度知晓是促进居民利用服务的前提条件

访谈发现,尽管多数受访者表示听说过基本公共卫生服务,但无一例居民对其完全了解;而且会因缺乏相关信息而没有利用服务。我国目前对知晓率没有统一的认定标准,相关研究结果也不尽相同,但整体来说知晓率有待于进一步提高[2,12-13]。居民充分知晓是主动利用服务的第一步[14]。但当前的宣传工作存在诸多问题,如主体较单一,以基层医疗机构为主;方式较传统,主要为宣传栏、宣传折页、横幅标语、讲座等;内容缺乏针对性,居民不能清楚地知道自己应该利用何种服务等[2,10]。基本公共卫生服务项目是一项系统化工程,需要民政、财政、社保等部门及社会群团的密切配合。因此在宣传主体上应强化政府职责,充分与街道办事处、乡镇政府、村(居)委会、社区团体等合作,共同做好宣传工作[15]。在方式上,可以结合新媒体的兴起与网络的普及,充分利用短视频、微信公众号、电视电台等媒介[16]。在内容方面,应结合不同人群的需求,在普遍宣传的同时增加个性化内容。还可以针对居民普遍信任大医院医生的心理特点,充分发挥医联体中上级医生的宣传作用。

3.2 转变健康观念、提升健康素养是促进居民利用服务的首要措施

本研究发现,多数受访者认为没有不舒适就是健康,健康时没有必要利用基本公共卫生服务。这不仅提示“没有疾病就是健康”的观念根深蒂固、影响了服务利用,也反映出居民普遍存在重医轻防的认识误区。这与多项研究结果一致[10,17-18]。实施基本公共卫生服务的根本目的在于预防疾病、促进健康[7],但目前多数居民的健康意识仍停留在治疗疾病上,没有认识到基本公共卫生服务的重要性[10,14]。健康观念会直接影响人们的健康行为选择、低水平健康素养会影响居民对卫生服务的合理利用[19]。因此转变居民的健康观念、提升健康素养、扭转重医轻防的意识是未来促进服务利用的关键步骤。

3.3 提升基层医疗机构服务能力是促进居民利用服务的根本环节

尽管随着基本公共卫生服务的实施,基层医疗机构的服务能力得到提升[7,20]。本研究依然发现居民不信任基层服务,认为服务深度不够、质量不高。这与多项研究结果一致[7-8,10,14,17,21]。究其根本,主要与基层人力资源短缺、能力素质不高有关[8,10,14,17,21-24]。目前基层医院不仅普遍存在基本公共卫生服务人员数量严重不足、一人兼多岗的现象,而且学历低、职称低[8,10,14,17,21-24]。现有人员中,严重缺乏公共卫生专业人才,导致专业性较强的项目如卫生监督协管、中医药服务、重精管理等的服务能力尤为低下[8,14,21-22]。尽管培训是提升服务能力的有效途径,但很多机构因人员短缺根本抽调不出人员参加培训;培训存在形式单一、内容与需求不一致、培训时间短等问题[22]。虽然相关研究指出,可以通过政策优惠、定向培养、创新在岗培训、改革薪酬制度、创新编制管理、下沉优质资源等措施来提升服务能力[8,14,22]。但仍需政府和基层医疗机构在未来很长一段时间为此而作出努力。

3.4 加强信息化建设、推进“互联网+公卫”是促进居民利用服务的重要手段

许多针对“供方”的研究指出,我国各地均存在信息化系统平台不统一、技术不完善、信息互通互联性差等问题,影响了项目的有效实施[7-8,14-16,21]。本次访谈同样发现,基层与上级医院的纵向信息互联性差而降低了居民的服务利用意愿。此外,居民还认为应增加服务形式,以满足多元化的服务需求。虽然目前成都市各地信息化建设取得进展,但还无法实现区域之间、区域内部各基层之间、基层与上级医院之间的互通互联。即使基层内部,公卫各服务项目之间、公卫与基本医疗系统之间也没有完全互通互联。这既浪费人力资源、降低服务效率,也增加了服务成本[8]。互联网技术的发展,为实现信息互联互享、“互联网+公卫”提供了技术保障。今后应逐步提高电子健康档案管理平台层级,可在省域内建设统一的管理平台,实现健康信息与区域范围内医疗机构电子病历系统及免疫规划、妇幼保健、慢病管理等公卫系统的条块融合及共建共享[25]。可依托微信、QQ、手机APP等开展“口袋里的健康档案”“晒晒我的健康帐户”等活动,调动居民参与记录、使用、更新档案的积极性[25]。不断开拓“互联网+”业务,如线上健康教育、健康咨询、健康管理等,充分解决因时间问题、人口流动等因素导致的服务利用问题[8]。

4 小结

当前成都市基本公共卫生服务项目正稳步推进,在预防疾病、促进健康中发挥着重要作用。但本次研究发现,成都市居民对基本公共卫生服务缺乏深度知晓,主动利用服务的现状并不理想,诸多因素影响了居民对服务的利用。本研究尚存在一些不足,如没有纳入重精、残疾人与艾滋病患者,没有结合城乡差异进行深入探讨等,有待今后进一步研究。

利益冲突无