基于倾向性评分匹配方法分析胃肠减压管在急性胰腺炎治疗中的应用效果

王 梅 陈艳艳 李 朴 李佳佳 王 彩

传统治疗急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）的基本措施之一是禁食、胃肠减压，抑制胰液分泌。2019年国外AP 诊治指南建议AP 患者入院后即可经口进食［1］，近年来，国内逐渐有研究支持AP 患者早期肠内营养或经口进食［2-4］。但急性胰腺炎诊治和管理指南及专家共识并没有针对胰腺炎患者是否留置胃肠减压管及胃肠减压的时机给予良好的建议，因此，本研究通过回顾性分析是否留置胃肠减压管的两组AP 患者临床资料，分析胃肠减压在AP 患者治疗中的应用效果。为控制和避免回顾性研究中选择性偏移及两组患者基线特征差异过大，采用倾向性评分匹配法［5］，均衡混杂因素，旨在客观评价AP 患者应用胃肠减压管的临床效果，为AP 规范诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2021年10月至2022年10月期间在安徽医科大学第一附属医院急诊病房和消化科四个病区治疗的AP 患者临床资料。纳入标准：①符合《中国急性胰腺炎诊治指南》AP 诊断标准［6］；②年龄≥18岁；③住院保守治疗。排除标准：①存在认知功能障碍；②病情加重转ICU 治疗或放弃治疗自动出院；③急性胰腺炎合并妊娠。最终符合纳入标准患者为293例，其中男性176例，女性117例；病因分别为胆源性（138例），高脂血症型（90例），酒精性（10例），其他原因（55例）。AP 严重程度依据修订版亚特兰大分级（revised Atlanta classification，RAC）［7］，轻症213例，中度重症38例，重症42例。根据治疗过程中是否留置胃肠减压管将患者分为胃肠减压组（n=133例）、非胃肠减压组（n=160例）。本研究经医院伦理委员会批准（批号：PJ2022-03-16）。

1.2 数据采集

1.2.1 一般资料 性别、年龄、既往疾病史（高血压、高血脂、糖尿病、脂肪肝）、吸烟史、饮酒史、身体质量指数（body mass index，BMI）、病情严重程度。

1.2.2 实验室检查指标 包括入院24～48 h 的血清脂肪酶、淀粉酶、C 反应蛋白、白细胞计数、血糖、血钙、降钙素原值。

1.2.3 观察指标 ①咽喉部不适：包括咽喉疼痛、烧灼感、恶心；②肛门首次排气、排便时间；③经口进食时间；④进食后不耐受：采用视觉模拟评分［8］评估患者进食后饱胀感，1～3 分轻度饱胀；4～6 分中度饱胀；＞6分重度饱胀，腹痛、腹胀剧烈；⑤入院72 h 内日均静脉补液量；⑥并发症：胰腺及胰周液体积聚或组织坏死、全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障碍、脓毒血症、肺部感染、胸腔积液；⑦住院时间及住院费用。发生率=发生例数/总例数×100%。

1.3 倾向性评分匹配（propensity score matching，PSM）分析 为减少回顾性研究选择偏倚及两组基线特征差异过大造成的混淆，采取PSM 均衡混杂因素［5］。应用R 4.2.3 统计软件，使用R 语言MATCHIT 包进行PSM。以是否胃肠减压为因变量，患者的性别、年龄、既往疾病史、吸烟、饮酒史、BMI 值、疾病严重程度、入院24～48 h 内血清脂肪酶、淀粉酶、C-反应蛋白、血钙值、白细胞计数为自变量，运用logistic 回归计算倾向性评分值，采用最邻近匹配法，按1∶1 比例匹配，设卡钳值为0.1，最终共匹配85 对患者，纳入后续研究。

1.4 统计学方法 采用R 4.2.3 及SPSS 29.0 统计软件分析数据。符合正态分布计量资料统计描述采用±s表示，组间比较用t检验，非正态分布数据用M（P25，P75）表示，组间比较用 Mann-WhitneyU检验；计数资料以例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较用 Mann-WhitneyU检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者PSM 前后一般资料和实验室检查结果比较 匹配前，两组患者的病情严重程度、是否有脂肪肝、血糖、血钙及C-反应蛋白值、白细胞计数比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经倾向性评分匹配，成功匹配85 对患者，匹配后两组患者各基线指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者PSM前后一般资料及实验室检查结果比较

2.2 PSM 后两组患者胃肠道功能比较 非留置胃肠减压组患者肛门首次排气、排便时间及经口进食时间均较胃肠减压组提前，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者进食后不耐受发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 PSM后两组患者胃肠道功能比较

2.3 PSM 后两组患者静脉补液量、咽喉部不适及相关结局比较 非胃肠减压组患者入院72 h 内日均静脉补液量、咽喉部疼痛、喉咙烧灼感、恶心不适等症状发生率较胃肠减压组减少，差异有统计学意义（P＜0.05）；住院时间、住院费用及并发症比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 PSM后两组患者静脉补液量、咽喉部不适及相关结局比较

3 讨论

研究显示，59% 的AP 患者存在肠道屏障功能障碍，68.8%的AP 患者外周血中发现细菌DNA［9］。随着“肠道唤醒”理论的提出，医学界逐渐认识到肠道功能在人体中的重要性，它是机体抵抗外源性微生物及病菌的初始屏障［10］。AP 患者留置胃肠减压虽可以缓解胃肠道内压力，改善肠道循环，缓解腹痛、腹胀，但长时间的胃肠减压及禁食、禁水，加重肠道应激，使肠道黏膜萎缩，肠壁通透性增加，肠道菌群失调，屏障功能受损，肠道蠕动减缓［11］。持续胃肠减压，还可导致消化液大量丢失，水电解质紊乱，加重患者的营养消耗，使患者静脉输液需要量增加。静脉输液量增加会引起一系列的并发症，如导管堵塞及感染、胰岛素抵抗、肝功能损伤等［12］。患者可能因留置胃管导致的咽喉部不适症状及携带胃肠减压盘的不便，使下床活动的意愿降低，活动量减少，在一定程度上导致患者的肠蠕动缓慢。而非胃肠减压组AP 患者，可早期经口进食，符合生理特性，食物刺激胃肠道蠕动，促进胃肠道功能恢复。早期经口进食在改善咽喉部疼痛、口干、恶心等不适症状同时，使患者静脉输液量减少，静脉输液时间也相应减少，利于患者下床活动，降低静脉血栓发生的风险［13］。本研究非胃肠减压组患者肛门首次排气、排便时间和经口进食时间均较胃肠减压组提前，患者入院72 h 内日均静脉补液量相比胃肠减压组明显减少。

胃管留置过程中对鼻黏膜、咽喉部刺激，导致患者恶心、呕吐、咽喉部疼痛不适等症状，患者往往难以耐受［14-15］。既往研究显示，胃管的非计划拔管率高达1.54%～46.00%，居所有非计划拔管首位，再次置管将增加患者的痛苦及医疗成本［16］。胃管对鼻黏膜的压迫，极易造成压力性损伤。研究显示，医院获得性压力性损伤中，和医疗器械相关的占29.0%～34.5%［17］，其中8% 是由鼻胃管引起的［18］。而非胃肠减压组患者，无胃管对咽喉部和鼻黏膜的摩擦刺激，出现咽喉部不适症状患者明显减少，仅有10例（11.8%）患者出现口干、轻度恶心不适症状。此外，留置胃肠减压时，胃管堵塞鼻腔，患者张口呼吸，导致口腔黏膜干燥［19］，自洁作用减弱，责任护士需要对患者进行口腔护理及管道护理，在一定程度上增加护理工作量及医疗成本。

国际胰腺协会/美国胰腺协会AP 管理指南推荐应尽早开始经口进食，特别是轻症患者，无需胃肠减压即可进食［20］。但对中度重症和重症AP 是否留置胃肠减压管未提及，需要医务人员根据患者的病情，灵活掌握胃肠减压时机，注意观察患者的腹部体征，持续监测腹内压。当AP 合并严重腹胀、呕吐、腹内压≥12 mmHg时，需留置胃肠减压管，且胃管置入深度较传统深度增加10～15 cm，改善胃肠减压效果［21-22］。本研究中293例AP 患者留置胃肠减压管患者133例（45.39%），其中轻症AP 213例，置管74例（34.7%），中重症AP 48例，置管26例（54.2%），重症AP 42例，置管33例（78.6%）。轻症AP 患者胃管留置率仍较高，可见证据在临床转化与应用还存在差异，规范的诊疗措施还有待进一步落实。

对于AP 患者，特别是中度重症和重症AP 患者，胰腺外分泌在胰腺炎早期就受到抑制及破坏，经口进食并不增加胰腺外分泌［23-24］。AP 患者早期经口进食是安全的［25-26］。本研究也得到类似的结果：尽管非胃肠减压组患者经口进食时间较早，但经口进食耐受性仍较好，仅有4例（4.7%）患者出现重度饱胀感，通过对该4例患者延迟经口进食时间，复查腹部CT 及血生化，鼓励和协助患者多下床活动，少量多餐等措施，患者腹胀缓解，两组患者进食后不耐受情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。同时，不留置胃肠减压管并未导致患者并发症发生率、住院时间及住院费用的增加。

综上所述，在AP 治疗过程中，应综合评估患者病情，掌握胃肠减压时机，减少不必要的胃肠减压管留置，提高患者舒适度。