甲状腺良性结节的消融治疗及新进展

陈 凤 何年安

甲状腺结节是指由于各种原因，甲状腺内出现一种或多种异常的肿块［1］。发病率高达19%～67%，其中大多是甲状腺良性结节（benign thyroid nodules，BTN），因无症状仅需定期随访即可，约10%～15%结节会随着时间增大，引起压迫症状或美容问题而需要治疗［2-3］。其标准的治疗方法是传统的外科切除手术。但由于手术治疗常需切除一侧或双侧叶甲状腺，其创伤较大，术后常有甲状腺功能减退，颈部也留有瘢痕，并发症发生率达2%～10%，因此，许多患者往往拒绝手术治疗。此外，外科手术不适合一般情况较差、不能耐受全麻的患者。寻找更佳的治疗方法成为当前一个热点，随着微创技术的快速发展，消融治疗具有疗效确切、微创美观（颈部无瘢痕）、出血少、并发症少、恢复快等优势［4-5］，现已成为BTN 可供选择的治疗方法之一，该方法得到国内外多个指南和专家共识的认同［6-8］。近年来，有关消融治疗出现较多新的研究，故本文将从BTN 消融疗法的方法与原理、BTN 消融疗法的适应证与禁忌证、 BTN 的超声分型与消融治疗方法选择、热消融治疗的方法步骤与操作技巧、BTN 消融的影像学评价、BTN 消融的疗效评估和消融疗法存在的问题与新近的进展展开综述，旨在更好地在临床工作中规范应用。

1 BTN消融疗法的方法与原理

1.1 化学消融 化学消融方法目前最常见的是酒精消融（ethanol ablation，EA），EA 也称酒精硬化，常使用99% 的无水乙醇。EA 由Rozman 等［9］首先应用于甲状腺囊肿，目前已成为单纯性甲状腺囊肿或以囊性为主的甲状腺结节（predominantly cystic thyroid nodule，PCTN）（囊性成分＞50%）的一线治疗方法。其作用机理是无水乙醇可以通过直接影响组织细胞脱水、蛋白质凝固变性坏死，导致组织缺血坏死，达到治疗效果。无水酒精在实性结节内弥散不充分，对实性结节的消融常不彻底，复发率高，并且EA 容易沿针道渗漏而产生剧烈疼痛，患者难以接受多次重复治疗。

1.2 热消融治疗 热消融的原理是利用物理手段产生高温，导致病灶凝固性坏死，主要类型：（1）激光消融（laser ablation，LA）是利用影像技术将光纤置入靶区将能量传导到生物组织中，其效果受多种因素影响，包括激光的波长、功率、脉冲持续时间等参数及靶组织自身的光热物理特性。由于光纤较细（21 G），其能量向前发射，具有定位精准，对周围正常结构损伤极小优点。（2）射频消融（radiofrequency ablation，RFA）为利用高频（＜30 MHz）交变电产生细胞的极性分子和离子震荡电流，与高压在电极尖端附近碰撞所产热量，达到灭活局部组织的效果，其独特优点有，①通过监测靶区组织的阻抗、温度等参数的变化，自动调节消融输出功率，达到肿瘤组织发生凝固性坏死效果而减少炭化；②RFA 电极针直径较细（18 G），且尖端锋利，容易穿刺靶病灶。不足之处是射频电流可能在体内金属植入物的周缘产热引起损伤，因而单极射频针不能用于体内有金属植入物的患者。（3）微波消融（microwave ablation，MWA）是在微波电磁场作用下，使靶区组织内水分子、蛋白质分子等极性分子碰撞生热从而引起组织凝固性坏死，达到“烧死”肿瘤的目的。MWA 的优点，①不需要体外电极板，可用于体内有金属植入物患者；②热效率高，受血流灌注影响更小，消融较大的病灶更节省时间。MWA的不足：①与射频天线针相比较，微波电极针略粗（17 G），经皮穿刺常需破皮针；②如果消融时间过长，消融针附近的组织容易过度脱水而炭化，影响消融病灶消散融解。（4）高强聚焦超声（high-intensity focused ultrasound，HIFU）是目前公认的无创性热消融，多个换能器产生声波进行三维聚焦，在焦点处形成高强聚焦超声，产生高热达到病灶灭活目的。由于HIFU 对仪器要求较高，临床应用较少。

2 BTN消融疗法的适应证与禁忌证

2.1 BTN 消融疗法的适应证 （1）甲状腺影像报告及数据系统（thyroid imaging reporting anddata system，TI-RADS）提示为3 类且细针穿刺细胞病理学Bethesda 报告系统提示为Ⅱ类或术前组织病理学检查表明为良性结节；（2）患者充分知情情况下要求微创介入治疗或患者拒绝外科手术及临床观察；（3）需同时满足条件（1）、（2），再满足以下条件之一：①经超声评估结节最大横纵经或体积增大（1年内体积增大50%以上，或至少有2 条径线增加超过20% 或超过2 mm），或手术后残余结节复发；②患者自诉有颈部不适、颈部疼痛、或因颈部肿大而影响美观者；③无凝血功能障碍。

2.2 BTN 消融疗法的禁忌证 ①巨大胸骨后甲状腺肿或结节位置深达胸骨后方及纵隔内（对无法耐受手术及麻醉者，可考虑分次消融或姑息性治疗）；②病灶对侧声带功能不正常；③严重凝血机制障碍；④严重心肺疾病；（5）孕妇及哺乳期妇女。

3 BTN的超声分型与消融治疗方法选择

3.1 BTN 的超声分型 根据BTN 内部囊实性成分的比例不同，声像图上可分为4 型：①囊性结节，囊性成分≥90%；②PCTN，囊性成分界于50% 到90% 之间；③实性为主结节，实性成分界于50%到90%之间；④实性结节，实性成分≥90%。

3.2 BTN消融治疗方法选择

3.2.1 化学消融治疗 对于甲状腺囊性结节，目前公认的一线治疗方法是EA，具有简单经济，疗效确切等优势［10-11］。方法是先尽可能用16 G～18 G 穿刺针吸尽囊液，然后盐水冲洗后EA治疗。但对于较大的或者实性部分血供丰富的PCTN，EA 的疗效欠佳［12］，单纯RFA 治疗并无显著优势［13］，效果与EA 类似。该类患者可进行二期RFA 治疗获得满意疗效［14］。

3.2.2 热消融治疗 对于甲状腺实性为主的混合性结节和实性结节，目前认为RFA、MWA 及HIFU 等热消融疗效确切［15］。RFA 与MWA 的有效性基本相似［16］，但有研究认为，MWA 的热效率更高，对于＞3 cm 的较大结节的消融更加省时，但MWA 可使病灶内温度更高，结节脱水更显著，针道容易出现炭化，导致吸收缓慢，因此，MWA 消融病灶的VRR 可能稍逊于RFA。具体选择哪种方式可参考前文的方法与原理介绍，根据治疗方法的可及性和实际情况（如结节的大小和位置等）做出决定。

3.2.3 化学消融联合热消融 也有研究表明EA 难以对实性成分进行完全灭活，EA 联合热消融治疗可取得更为满意疗效［17-18］。

4 热消融治疗的方法步骤与操作技巧

嘱患者平卧位姿势，颈下垫支撑物，保持前颈部后伸，充分暴露颈部，告诉患者术中尽量避免吞咽动作。消毒、铺巾，再次确认进针路径，超声探查明确结节的部位、大小。常用利多卡因对穿刺点、皮肤、皮下至甲状腺前被膜充分进行局部麻醉。在甲状腺被膜外与周围气管、食管等重要结构利用生理盐水和利多卡因混合液形成“液体隔离带”，并结合上抬或下压消融针杆，调整针杆与周围重要结构的间距，形成安全隔离区，有助于保护气管、甲状旁腺及喉返神经等相邻组织结构，以免发生热损伤。通常采用经峡部进针移动消融方法，先消融深部远端病灶，缓慢退针，逐层消融，直至整个病灶全部消融。移动消融方法有利于减少高温水蒸气对消融病灶超声显示的干扰。一般热消融时都遵循先深部后浅部、先远端后近端、先危险部位后安全部位的原则。

经峡部进针时，针尖方向朝向外下，可避免消融针尖误入喉返神经所在的“危险三角”，从而有效减少神经损伤并发症。

对于血供丰富的结节可采用血供阻断法，通过二维超声进行评估，针对结节的滋养动脉进行消融，或先消融边缘部位的富血供区，然后再进行其他部位消融，可显著提高疗效，降低手术过程中的出血及术后再发的风险［19-20］。

5 BTN消融的影像学评价

5.1 超声检查 超声评估贯穿BTN 消融治疗前、消融过程中和消融治疗后。二维灰阶超声可很好显示病灶的大小、形态、内部回声及周边毗邻等，是术中进行引导消融针的置入及监测消融全过程的主要方法。彩色多普勒超声能显示组织内的血供，可协助诊断并帮助避免穿刺针误入血管内。超声造影有助于动态观察病灶的微循环灌注，可更敏感发现残留病灶，通过及时补充消融，可显著提高大结节一次完全消融成功率［19］。结节消融后，常规超声表现为规则或不规则的、低回声为主的实性区，如不结合病史，易被误诊为恶性结节，但其内部无明显彩色血流信号，尤其是超声造影表现为无增强的坏死结节，可以对疗效做出正确评价。

5.2 CT 或MRI CT 有电离辐射，对于小的甲状腺结节不作常规检查，其敏感性及准确性也不及超声成像，但对较大的结节，仍推荐进行颈部CT 或MRI 检查，可更好地评估周围结构受压情况及毗邻关系。

5.3 核医学检查 该方法是确诊甲状腺高功能良性结节的影像手段，尤其适用于甲状腺结节伴有功能亢进的患者，通常不作为BTN 的常规评价方法。

6 BTN消融的疗效评估

6.1 症状评分和美容评分 症状评分（颈部疼痛、言语困难、异物感、不适和咳嗽等）由患者根据视觉模拟评分法（0～10 分）来评估。数值越大，代表患者症状越明显。美容评分是指医师通过4 级评分法进行评估：看不见也触不到包块代表1 级；看不见但能触及包块代表2 级；仅吞咽时看见包块代表3 级；肉眼可看见包块代表4 级。分级越高，表明结节对患者美观影响越严重。消融治疗后患者的症状及美观评分能够得到明显改善，这主要依赖于消融病灶的体积缩小程度［21］。

6.2 体积缩小率（volume reduction rate，VRR） VRR=（初始体积-随访体积）/初始体积×100%，一般VRR＞50%被认为治疗有效。EA 消融甲状腺囊肿的VRR 可达50%～98%。无论是RFA、MWA 还是HIFU 治疗BTN，其治疗后VRR 均较术前显著缩小。消融后3 个月的VRR 可达44%～50%［15］，6 个月后可达67.9%～79.4%［16，22］，随着时间的延长，VRR 仍可继续增大，60个月后VRR 甚至可达95.3%［23］。 影响VRR 因素中，RFA［21，24-25］与MWA［26］基本相似，结节的初始体积越大、囊性成分比例越少、单位体积消融时长越大、合并桥本甲状腺炎者，随访过程中的VRR 也相对较小；性别与年龄不是VRR 的独立影响因素。此外，结节周边及内部的血流灌注对VRR 影响取决于是否完全消融。对周边血供丰富的结节，如消融完全，则随访中VRR 也较大；如因血流丰富产生热沉效应引起结节消融不完全，则因结节再生导致VRR 不理想。对于各种原因（靠近危险部位、结节过大、周边及内部血流丰富）导致未完全消融者，病灶有效消融体积与其总体积占比与VRR 高度相关［27］。

6.3 生活质量 值得肯定的是，消融治疗后患者与传统手术切除治疗患者的生活质量相比较，RFA 者显著较高。一项随访6个月的研究［28］表明，与手术组患者相比较而言，RFA 治疗后患者的总体健康、活力、心理健康等指标明显提高。另一项对40例良性甲状腺结节RFA 后持续2年的随访研究［29］表明，患者躯体健康评分［RFA 后（54.5±5.3） 比 RFA 前（50.4±8.9）］和精神健康评分［RFA 后（50.3±6.3） 比 RFA 前（36.0±13.3）］等生活质量指标较消融前显著提高。

6.4 安全性评价 安全性评价一般从不良反应、次要并发症和主要并发症3 方面评估［30-31］。总体并发症发生率约3.3%～3.8%。不良反应有疼痛（2.6%）、咳嗽（0.21%）、术中高血压、利多卡因中毒和血管迷走反射（0.34%）等，一般仅需对症处理或无需处理；次要并发症指无需处理或经相关治疗后可恢复正常，包括局部肿胀、血肿（0.30%～1.02%）、呕吐（0.62%）、皮肤烫伤（0.27%）、低热、一过性甲状腺功能亢进（0.70%）等［32-33］。主要并发症（1.27%～1.60%）是指需要处理或住院治疗，包括导致永久损伤甚至死亡事件。主要有声音改变（1.4%～1.8%），结节破裂，结节破裂伴脓肿形成（0.07%～0.30%），甲状腺功能减退（0.07%），臂丛损伤（0.07%），迷走神经、颈交感干和副神经损伤等［34-35］。

7 存在的问题与新进展

目前国内外BTN 指南和共识的热消融适应证不尽相同，一些医师未严格遵循适应证与禁忌证，操作不规范和过度治疗的现象也时有发生。国内许多医院开展BTN 消融的科室也有所不同，主要有肿瘤科、内分泌科、介入科、超声科及甲乳外科等，对医师资质管理和质量控制仍需继续规范。

技术方面，对于巨大的（＞5 cm）或部分位于胸骨后的巨大良性结节，存在注射隔离液难以奏效、一次难以消融完全、消融术中与术后并发症较高、消融后吸收缓慢等问题，分期消融或许是解决该问题的有效方法。此外，在甲状腺周围包膜注射含有利多卡因的隔离液，有助于减少术中疼痛并发症 。

近年来，甲状腺结节消融的新进展：（1）对于甲状腺囊肿或PCTN，用聚桂醇［36］作为硬化剂，不仅可取得类似EA 疗效，而且由于聚桂醇具有镇痛作用，没有EA 时的疼痛不良反应，值得推广。（2）RFA 电极针方面［37］，①更短的RF 电极活性端（3.8 mm），对于微小的复发癌的消融更精准；②双极RFA 消融电极的发明与应用［38］，可用于孕妇和有金属植入物的患者；③单向RFA 电极有利于危险部位有粘连的病灶消融。（3）影像融合导航系统的应用，包括影像融合导航和虚拟针尖导航技术两种，该技术可克服消融过程中产生的水蒸气的干扰，有助于判断消融电极针尖的位置，从而避免血管、神经损伤等并发症的发生。

综上，BTN 的消融治疗效果确切，微创优势明显，绝大多数患者治疗后无需服用甲状腺素片替代治疗，生活质量大为改善，是具有前景的治疗方法。