MemoSorb®生物可降解封堵器卵圆孔未闭封堵术后近期疗效观察1例

李爱敏 何建新 张迎 黎思 邹育海 顾晓龙

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）是不明原因脑卒中的主要致病因素之一，且与偏头痛、外周动脉栓塞、减压病等密切相关，在不明原因的栓塞性脑卒中（embolic stroke of undetermined source，ESUS）病因中，PFO占比约为40%［1］。近年来，PFO封堵术成为一项热门的技术，循证证据表明与单纯抗血小板治疗相比，PFO封堵术联合抗血小板治疗能降低PFO导致脑卒中的发生/复发风险［2］。2021年《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》［3］建议：年龄介于16～60岁，血栓栓塞性脑梗死伴PFO患者，未发现其他脑卒中发病机制，PFO伴房间隔膨胀瘤或中-大量右向左分流或直径≥2 mm，建议行经导管PFO封堵术（Ⅰ类推荐，A级证据）。然而，传统PFO封堵器为镍钛合金，置入后将伴随患者终身，可能影响后期左心系统介入路径，还可能引发镍离子析出、心内组织磨蚀、血栓形成、房性心律失常等并发症［4］，具有一定的局限性。因此，生物可降解PFO封堵器的探索应用成为近年先天性心脏病介入治疗领域的热点。MemoSorb®生物可降解PFO封堵器于2023年11月国内上市可应用于临床，但国内少有应用正式报道。中国人民解放军南部战区总医院2023年12月17日应用MemoSorb®生物可降解PFO封堵器成功置入1例，现报道如下。

1 临床资料

患者 男，37岁。因”反复头痛半年，发现卵圆孔未闭1个月”于2023年11月22日入中国人民解放军南部战区总医院。患者半年前无明显诱因出现头部胀痛，部位不固定，发作频次约每日1～2次，近半年口服布洛芬（0.3 g、每日2次）对症治疗，影响生活工作。既往无特殊病史；家族史方面，母亲高血压病史。2023年11月23日我院头颈磁共振成像示陈旧性脑梗死，颅内血管未见异常（图1）。

图1 头颅磁共振示梗死灶（箭头所示）Figure 1 Head magnetic resonance imaging showed cerebral infarction（arrow）

入院查体：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸20次/分，血压134/98 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），身高163 cm，体重66 kg，身体质量指数（body mass index，BMI）24.84 kg/m2；神志清，精神可，发育正常，面容正常，四肢及口唇黏膜无明显发绀；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无明显隆起或凹陷，心界不大，心率75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，未扪及包块；四肢活动自如，无杵状指。血常规：白细胞计数7.97×109/L，中性粒细胞百分比69.7%，红细胞计数4.74×1012/L，血红蛋白148 g/L、血小板计数259×109/L。实验室检查示：谷丙转氨酶14 U/L、谷草转氨酶16 U/L、肌酐84 μmol/L、尿素氮6.2 mmol/L。心电图示：窦性心律不齐，未见明显ST-T改变（图2）。X线胸片未见明显异常（图3）。同时进行经胸超声心动图（transthoracic echocardiography，TTE）、经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE；图4）及右心声学造影综合评估房间隔。右心声学造影示：静息状态下（3个心动周期内），房水平右向左分流1级；Valsalva动作释放时，房水平右向左分流3级（图5）。

图2 入院心电图示：窦性心律不齐，未见明显ST-T 改变Figure 2 Electrocardiogram on admission showed sinus arrhythmia without signif icant ST-T changes

图3 入院X 线胸片未见异常Figure 3 Chest X-ray on admission showed cerebral infarction

图4 术前经食管超声心动图示卵圆孔未闭异常通道（箭头所示）Figure 4 Preoperative transesophageal echocardiography detected abnormal channels of patent foramen ovale（arrow）

图5 术前右心声学造影示左心房大量微泡（箭头所示）Figure 5 Preoperative contrast echocardiography of right heart showed a large number of microvesicles in the left atrium（arrow）

因患者有反复头痛史，药物治疗无明显效果，辅助检查提示有陈旧性脑梗死且病因不明，手术团队完善术前评估后考虑患者符合PFO介入治疗适应证，无手术禁忌。患者家属知情同意后拟行经皮PFO封堵术，患者要求使用生物可降解封堵器。虽国内已上市，但广州地区仍未有医院开展，经医院批准，手术团队再次讨论后，最终决定行生物可降解PFO封堵术。术前测血压135/88 mmHg，心率59次/分，心电监护示窦性心律。

手术过程：（1）局部麻醉后常规消毒、铺巾；（2）局部麻醉后穿刺右侧股静脉；（3）放置6 F股静脉鞘，静脉注射3 000 U普通肝素；（4）加硬导丝通过6 F多功能管由下腔静脉-右心房-卵圆孔-左心房-左肺上静脉建立轨道；（5）撤出股静脉鞘，更换14 F交换输送鞘至左心房内；（6）选用28/28 MemoSorb®生物可降解PFO封堵器，装载封堵器后排除装载器中气泡；（7）将装载器与外套管尾端连接，推送封堵器，在数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）引导下推出左盘面；（8）拉扯成型线，使左侧盘面成型；一起回拉鞘管及推送装置，使左侧盘面紧贴至左心房卵圆窝处，TTE确定封堵器左侧盘面紧贴卵圆窝；（9）固定推送装置，回撤鞘管，释放出封堵器右侧盘面；保持成型线不动，同时向前推送装置和外套管，使右侧盘面呈扁平状，右侧盘面成型；（10）固定推送装置和外套管不动，向后拉动成型线，使成型环固定锁定封堵器；（11）进行牵拉试验，造影下见封堵器右侧盘面铂环与腰部铂环距离无变化，TTE示右侧盘面固定良好，无右向左分流（图6）；（12）剪断一根成型线，单端抽出成型线至体外，将推送装置与封堵器分离，完全释放封堵器（图7～9）。

图6 术中TTE 示牵拉实验时左右盘面紧贴卵圆窝（箭头所示）Figure 6 The left and right discs were close to the fossa ovale during TTE pulling test（arrow）

图7 术中封堵器直观图Figure 7 Intraoperative occluder direct view

图8 圆圈位置为透视下释放前封堵器位置Figure 8 Circle indicates the position of occluder before releasing under f luoroscopy

手术成功，患者无不适，术后血压136/97 mmHg，心率62次/分，生命体征平稳，复查心电图较术前无改变，24 h心电监护未见室性心动过速、房室传导阻滞等心律失常情况。伤口无渗血渗液，术后根据该封堵器说明书建议，给予依诺肝素（0.4 ml，每12 h 1次）抗凝36 h，双联抗血小板［阿司匹林（0.1 g、每日1次）+氯吡格雷（75 mg、每日1次）］1个月，后口服阿司匹林（0.1 g、每日1次）至术后6个月。术后次日复查血常规示：白细胞计数8.95×109/L，中性粒细胞百分比68.8%，红细胞计数4.32×1012/L，血红蛋白138 g/L，血小板计数192×109/L。实验室检查示：肌酐80 μmol/L，谷丙转氨酶17 U/L，谷草转氨酶16 U/L，尿素氮4.5 mmol/L。术后3 d复查TEE示封堵器位置固定，未见残余分流（图10），于术后3 d出院。

图10 术后3 d TEE 示所见封堵器明显，位置固定，无残余漏（箭头所示）Figure 10 Three days post procedure，TEE showed that the occluder was obvious，fixed in position，and no residual leakage

出院后1个月门诊随访：患者未再发头痛，术后未再服用布洛芬。复查血常规示：血红蛋白144.00 g/L、红细胞计数4.69×1012/L，中性粒细胞百分比66.90%，白细胞计数7.55×109/L，血小板计数236×109/L。实验室检查示：肌酐83.00 μmol/L、尿素氮5.65 mmol/L、谷丙转氨酶19.00 U/L、谷草转氨酶19.30 U/L。TTE示：封堵器位置良好，边缘模糊，未发现封堵器脱落或明显移位、严重主动脉瓣或房室瓣反流，未见残余分流（图11）。右心声学造影阴性（图12）。临床症状观察未见新发心律失常、血栓栓塞等严重不良事件。

图11 术后1 个月TTE 示：封堵器边缘模糊（箭头所示）Figure 11 One month later，TTE showed that the edge of the occluder was blurred（arrow）

图12 术后1 个月右心声学造影示：左心房未见微泡Figure 12 One month later，contrast echocardiography of right heart showed no microvesicles in the left atrium

出院后3个月：患者未再发头痛，复查血常规、肝功能、肾功能、凝血均无异常。TTE见封堵器已开始降解，右心声学造影阴性（图13～14）。动态心电图结果未见房性心律失常，偶发室性早搏，ST-T无明显改变。

图13 术后3 个月TTE 示：封堵器中间开始降解Figure 13 Three months later，TTE showed that the occluder began to degrade in the middle

图14 术后3 个月右心声学造影示：左心房未见微泡Figure 14 Three months later，contrast echocardiography of right heart showed no microvesicles in the left atrium

2 讨论

卵圆孔是胚胎时期心房间隔的原发隔与继发隔未完全融合所遗留裂隙样通道，成人PFO发生率为20%～34%［5］。PFO因其特殊结构介导的右向左分流易形成PFO相关综合征，包括PFO相关性脑卒中和PFO相关非脑卒中性疾病，如偏头痛、减压病、斜卧呼吸-直立性低氧血症和系统栓塞等［6］。循证证据表明，与单纯抗血小板治疗相比，PFO封堵术联合抗血小板治疗能降低PFO导致脑卒中的发生/复发风险［7-8］。

1997年瑞士学者Amplatz和Meier推出第一款PFO专用的封堵器，而现广泛运用于临床的是美国学者发明的Amplatzer封堵器，其由镍钛合金网制成［9］，置入过程简单，封堵效果良好。但长期随访发现镍钛合金材质的封堵器长期留在体内，可引起镍过敏、中毒、房性心律失常、封堵器相关血栓甚至可能诱发癌症，且可能影响后期左心系统介入路径［10］。因此，生物可降解封堵器成为近年来先天性心脏病介入治疗的研究热点。生物可降解高分子聚合材料具有良好的组织相容性，能够通过水解、代谢排出体外［11］。如左旋聚乳酸（PLLA），置入后2～3年水解为水、二氧化碳和乳酸排出体外［12］。相关动物实验证实由可降解材料制备的封堵器具有较好的封堵有效性及安全性［4］。而我国在新型生物可降解封堵器方面居于领先地位。

2 0 2 3 年上海形状记忆合金材料有限公司研发的MemoSorb®生物可降解PFO封堵器已正式获得国家药品监督管理局批准上市，是全球首款也是目前唯一一款获批开展临床应用的生物可降解PFO封堵器［13］。其采用生物医用高分子材料聚对二氧环已酮（PDO）制成，PDO可通过水解作用降解后被身体代谢吸收，且PDO被身体完全降解时间较快，约需要6个月［14］。使用PDO制造的MemoSorb®生物可降解PFO封堵器置入人体后将起到临时桥梁作用，引导自体组织生物修复后，逐步降解成二氧化碳和水排出体外，在成功闭合卵圆孔的同时，实现“置入无残留”，避免金属封堵器终身留于体内可能带来的并发症风险，有效降低心原性脑卒中发生率，减轻偏头痛、头晕等症状，也为未来穿刺房间隔等介入治疗留出安全通路，带给患者长远期健康获益和生命质量的提升。但目前MemoSorb®生物可降解PFO封堵器仅获得国家药品监督管理局批准上市，尚未获得批准在国际上使用。自2023年9月上市以来国内已有多家医院运用MemoSorb®生物可降解PFO封堵器对PFO患者进行介入治疗，但多见于地方媒体或院内官网、公众号报道。国际方面有1例网络病例报道：2023年10月，法兰克福心血管病中心向德国药品器械管理局申请使用中国原创的MemoSorb®生物可降解PFO封堵器，在中国医学科学院阜外医院潘湘斌教授的技术指导下，为1例金属过敏的PFO患者进行了封堵治疗，术后患者恢复良好出院［15］。

超声心动图在PFO封堵术的术前、术中、术后评价起着无法替代作用。TTE可从不同角度探查房间隔，包括胸骨旁心底短轴切面、心尖四腔切面、剑突下四腔与双心房切面等，但其常无法清晰显示PFO解剖结构；TEE能够清晰显示房间隔形态结构；右心声学造影是功能学评估，通过Valsalva动作后微气泡进入左心房、左心室的情况评估房间隔分流，但需鉴别肺动-静脉分流（如肺动静脉漏）；TEE联合右心声学造影被认为是PFO诊断的“金标准”［16］。该病例在术前进行了TTE、TEE及右心声学造影评估，PFO诊断明确；因术中需超声反复确认封堵器位置、有无心包积液，TEE需全身麻醉状态下进行，为减少麻醉风险，本病例术中采用TTE监测；术后采用TTE与右心声学造影共同评估。

本病例为MemoSorb®生物可降解PFO封堵器的应用报道，此前少有临床操作细节、术中术后相关影像、围术期用药等相关报道，且该病例术后进行了密切随访，术后1个月、3个月复查效果良好，无不良事件发生，且术后3个月TTE已可见封堵器开始降解。本团队将继续随访，获取更全面和系统的资料，如封堵器的降解过程，为国内同行未来使用PFO的可降解封堵治疗提供参考，实现心脑同治、安全降解无后患。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突