风险评估指标在多重耐药菌感染防控早期的运用*

朱炳蔚,肖钰瑜

(同济大学附属东方医院医院感染管理科,上海 200120)

近年来因为多重耐药菌引发的健康问题已经成为重要的公共卫生问题之一[1]。多重耐药菌感染带来的患者住院时间延长,尤其ICU入住时间延长、诊疗费用增加、抗菌药物不良反应风险增加、死亡率升高等问题也受到了广泛关注。医疗机构在日常多重耐药菌感染防控中普遍关注ICU有创操作、医生的合理用药、手卫生和环境清洁消毒等常规问题。如何在患者入院早期就发现潜在的多重耐药菌感染风险;如何采取有效的早期干预措施,降低多重耐药菌感染率和患者死亡率就成为感染管控人员需要考虑的关键问题之一。本研究对2022年本院各类型ICU患者的资料进行回顾性分析,找出共性指标,分析各指标与感染多重耐药菌的相关性和对患者死亡率的影响,从而获得对临床有前瞻性提示、规范诊疗行为的多重耐药菌感染防控风险评估指标,以及时有效地降低感染传播风险,实现早期识别与早期诊断,使防控关口前移,并为当前多重耐药菌医院感染的风险评估与预警系统提供参考[2]。

1 资料与方法

1.1 研究对象

对本院2022年已出院的238例ICU多重耐药菌感染患者资料进行整理汇总,有6例患者多重耐药菌感染检验报告出具时间晚于出院时间,为保证数据一致性,排除在研究对象外,实际纳入患者数为232例。

1.2 方法

收集每位患者基本信息,确定4项多重耐药菌感染共性风险评估指标:年龄段、隔离医嘱、首次治疗性抗菌药物使用前微生物送检、基础疾病。

1.2.1年龄段

分为≤50岁、>50～70岁、>70岁3个年龄段。

1.2.2隔离医嘱

早开隔离医嘱:在送检多重耐药菌相关检验的同时开具隔离医嘱;准时开隔离医嘱:在获取多重耐药菌检验报告当日开具隔离医嘱;晚开隔离医嘱:在获取多重耐药菌检验报告后(非当日)开具隔离医嘱;未开隔离医嘱:获取多重耐药菌检验报告后未开具隔离医嘱。

1.2.3抗菌药物使用前微生物送检

前送检:首次治疗性抗菌药物使用前进行微生物送检;后送检:首次治疗性抗菌药物使用后进行微生物送检。

1.2.4基础疾病

基础疾病是指患者本次入院前,已存在并长期服药的慢性病,如高血压、糖尿病、冠心病等,不包括本次入院疾病。分为有基础疾病与无基础疾病。

1.3 统计学处理

运用SPSST统计软件,对各项指标经描述分析检验符合正态分布后,采用皮尔逊双尾法对死亡与4项风险评估指标进行相关性分析,在95%置信区间(95%CI)下,P<0.05为有显著相关性。用二元logistic回归验证:以“死亡”为因变量,年龄段、隔离医嘱、首次治疗性抗菌药物使用前微生物送检、基础疾病为自变量(每个自变量最后一项为参考项),方程中的变量显著性P<0.001,本次模型构建有效。

2 结 果

2.1 多重耐药菌感染4项风险评估指标与死亡间实际观测值意义

结果显示“基础疾病”在多重耐药菌感染中是重要环节,232例患者平均年龄70.5岁,无基础疾病患者仅仅22例。有基础疾病、前送检、开隔离医嘱的患者,死亡率明显低于有基础疾病、后送检、开隔离医嘱的患者。有基础疾病、未开隔离医嘱、后送检的>50～70岁和>70岁年龄段患者死亡率最高。有基础疾病患者的死亡率,早期受前送检和隔离医嘱开具的影响。多重耐药菌感染早期4项风险评估指标与死亡间的实际观测值意义,见表1。

表1 多重耐药菌感染早期4项指标与死亡间实际观测值意义(n)

2.2 死亡与4项风险评估指标间的相关性分析

在感染多重耐药菌患者中,年龄段与死亡呈显著负相关(P<0.05,r=-0.156);隔离医嘱与死亡呈显著正相关(P<0.01,r=0.213);首次治疗性抗菌药物使用前进行微生物送检与死亡(P<0.001,r=-0.241)、年龄段(P<0.001,r=-0.221)、隔离医嘱(P<0.05,r=-0.139)都呈显著负相关;基础疾病数量与死亡(P<0.001,r=0.219)、隔离医嘱(P<0.01,r=0.181)呈正相关,与年龄段呈显著负相关(P<0.01,r=-0.182)。

2.3 死亡与4项风险评估指标间二元logistic回归分析

在多重耐药菌感染患者中,当年龄段为>70岁时,P<0.01,B=1.851,OR=6.368,显著正向影响死亡,意味着每增加1岁,对死亡的影响增加6.368 倍;>50～70岁年龄段,P<0.05,B=1.565,OR=4.782,显著正向影响死亡,意味着每增加1岁,对死亡的影响增加4.782 倍;隔离医嘱未开时,P<0.05,B=1.546,OR=4.693,显著正向影响死亡,意味着未开隔离医嘱,对死亡的影响增加4.693 倍;前送检时,P<0.001,B=-1.275,OR=0.279,显著负向影响死亡,意味着首次治疗性抗菌药物使用前进行微生物送检,对死亡的影响减少0.279 倍;当基础疾病数量多时,P<0.01,B=-0.485,OR=0.616,显著负向影响死亡,意味着对死亡的影响增加0.616 倍。因变量死亡与4项风险评估指标间二元logistic回归分析,见表2。

表2 因变量死亡与4项风险评估指标间二元logistic回归分析

3 讨 论

本研究证实了,年龄段、基础疾病、首次治疗性抗菌药物使用前微生物送检、隔离医嘱4项指标,作为临床对多重耐药菌感染早期风险的风险评估指标,是有实际意义的[3-6]。多重耐药菌的感染死亡率与机体基本情况、不合理使用抗菌药物、交叉感染等因素都是密不可分的[5]。年龄、基础疾病是患者本身的基本情况,年龄越大、基础疾病越多、长期的慢性病用药都是患者无法避免的高危因素[7-11]。回顾病史资料,2022年232例ICU多重耐药菌感染患者中,平均年龄为70.5岁,无基础疾病仅22例余均有1种以上基础疾病,其中常见的7种基础疾病为:高血压、糖尿病、冠心病、偏瘫、肾功能不全、术后2年内的恶性肿瘤。并发多重耐药菌感染总死亡人数为84例,平均年龄73岁,占多重耐药菌感染总人数的36%,其中入院时已长期存在3种以上基础疾病62例,2种基础疾病12例,有1种以下慢性疾病仅10例,它包括了2例无基础疾病的外伤患者,长期服药78例,剩余4例为不规则服药。

首次治疗性抗菌药物使用前微生物送检,在多重耐药菌感染早期有提醒感染已发生的作用,从而帮助临床医生选择敏感的抗菌药物,减少药物对机体的损害[12-14]。及时开具隔离医嘱,既有警示作用,又是防止交叉感染的有效措施,是院感科对多重耐药早期风险干预和管理的重要指标。对于这两个因素的干预可以有效规范临床对多重耐药菌感染的早期风险防控操作,并有评估患者后续死亡风险的作用[15-18]。回顾病史资料,临床医生做到首次治疗性抗菌药物使用前微生物送检、关注患者年龄和基础疾病的影响、开具隔离医嘱这4个连贯正确的行为时(最明显反映在同年龄有基础疾病并发多重耐药菌感染患者),死亡率低于4个步骤中少项或延迟做的。在开具隔离医嘱时,当多重耐药菌检验报告未回时,疑似多重耐药菌感染阶段时,尽早采取有效隔离,对降低死亡率也有影响,隔离医嘱开具时间结果显示,早>准时>晚>未下。回归分析结果同样证实了:未开隔离医嘱确实可以显著影响因变量死亡,导致死亡率增加(P=0.019<0.05,B=1.546,OR=4.693);首次治疗性抗菌药物使用前进行微生物送检,提前干预,合理选择抗菌药物,也能减少死亡率(P<0.001,B=-1.275,OR=0.279);以上2个指标对临床指导意义重大。间接证明了在多重耐药早期风险中,培养医生准确的根据患者年龄和基础疾病状况进行评估,规范多重耐药菌感染的早期风险防控操作流程是可行的、对降低多重耐药菌感染管理有效的防控策略。院感科在多重耐药管理中可以通过对以上两项指标的考核,规范临床尤其ICU对于多重耐药菌管理的规范性,降低因多重耐药菌感染造成的死亡率。

本研究不足之处是未从护理记录资料中,获取更多与多重耐药菌感染相关的护理信息,导致模型R2值不能更高,但通过着重分析从入院到首次耐药菌检验报告当日的时间段,与医疗相关的多重耐药菌感染早期风险指标,且二元logistic回归模型结果与实际观察值一致。