重症急性胰腺炎并发内脏静脉血栓的危险因素分析*

唐 琪,罗 娜,张秉强△

(重庆医科大学附属第一医院:1.消化内科;2.重症医学科,重庆 400016)

急性胰腺炎是由各种病因导致胰酶异常激活,继发局部或全身炎症的疾病,是消化内科的重点疾病之一[1-3]。重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)占急性胰腺炎的5%～10%,伴有持续(>48 h)器官功能障碍,具有极高的病死率(13.74%～15.6%)[4-5]。内脏静脉血栓(splanchnic vein thrombosis,SVT)形成是SAP常见的血管并发症之一,包括门静脉血栓形成、脾静脉血栓形成、肠系膜上静脉血栓形成等[6-8]。相关研究显示,急性胰腺炎相关SVT的发病率为1%～24%,大多发生在中度重症和重症胰腺炎发病后的1～2周[9-12]。目前国内外关于SAP并发SVT的危险因素争议较多,尚未取得明确的共识。本研究回顾性分析SAP患者的临床资料,探讨SAP并发SVT的危险因素,以期为临床诊断与治疗SVT提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年1月至2022年12月本院收治的173例SAP患者的临床资料。根据住院期间是否并发SVT分为未并发SVT组(n=143)、并发SVT组(n=30)。纳入标准:(1)SAP 符合《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》的诊断标准和分级标准[1];(2)SVT诊断标准为在对比腹部增强CT检查静脉期显示为内脏静脉血管腔内的无强化充盈缺损影,并经两名影像科副主任医师以上独立阅片确认,SVT发生时间为住院期间[10];(3)年龄≥18岁;(4)发病7 d内入院,并在入院7 d内完善腹部增强CT;(5)临床资料完整。排除标准:(1)年龄<18岁;(2)慢性胰腺炎或胰腺癌病史;(3)肝硬化、凝血功能异常疾病或其他全身性肿瘤;(4)妊娠期;(5)发病前3个月内使用阿司匹林、低分子肝素钠等对凝血功能有影响的药物;(6)因放弃而中断治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准(K2023-340)。

1.2 方法

收集患者各项资料。一般资料:姓名、性别、年龄。临床资料:病因、高血压病史、糖尿病史、胰腺炎发作史、吸烟史(每日吸烟>5支,吸烟时间>1年)、血栓部位分布、局部并发症(胰腺囊肿)、其他并发症(消化道/腹腔出血、休克)及气管插管情况。急性胰腺炎评分系统及检查资料:入院48 h内APACHEⅡ评分、发病3～10 d改良的CT严重指数(MSTSI评分);入院24 h内血常规(白细胞计数、血红蛋白、中性粒细胞百分比、血小板计数)、血脂(总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇)、凝血象(凝血酶原时间、国际标准化比值、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、纤维蛋白降解产物、D-二聚体)、降钙素原、肝功能(白蛋白、总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶)、肾功能(肌酐、尿素氮)、电解质(血钙、血钾、血钠)。肝功能异常的标准,ALT>35 U/L或AST>36 U/L;肾功能异常的标准,尿素氮>7.14 mmol/L或血肌酐>133 μmol/L。SAP患者的治疗原则及方法参考《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》[1]。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 血栓部位分布

并发SVT组中,发现SVT的平均时间为发病后(10.87±4.19)d。单纯脾静脉血栓8例(26.7%),单纯门静脉血栓7例(23.3%),单纯肠系膜上静脉血栓2例(6.7%),脾静脉血栓+门静脉血栓6例(20.0%),脾静脉血栓+肠系膜上静脉血栓4例(13.3%),门静脉血栓+肠系膜上静脉血栓2例(6.7%),脾静脉血栓+门静脉血栓+肠系膜上静脉血栓1例(3.3%)。

2.2 单因素分析

两组休克、胰腺囊肿、气管插管、肾功能异常比例,以及总胆红素、直接胆红素、AST、降钙素原、凝血酶时间、D-二聚体、MCTSI评分、APACHEⅡ评分比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 SAP并发SVT的单因素分析

2.3 多因素分析

将上述单因素分析差异有统计学意义的12个指标进行多因素logistic回归分析,通过共线性分析剔除直接胆红素,结果显示有胰腺囊肿、APACHEⅡ评分升高是SAP并发SVT的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 SAP并发SVT的多因素logistic回归分析

3 讨 论

本研究纳入的SAP患者中,SVT的发病率为17.3%,与之前的文献[9-12]报道基本一致。严重的SVT可能导致腹水、脾脏肿大、肠梗死、肠穿孔及出血等各种问题[13-15]。本研究结果显示,有胰腺囊肿和APACHEⅡ评分升高是SAP并发SVT的危险因素。这些发现对于SAP患者的临床管理和治疗决策具有重要的临床意义。

在解剖学上,胰腺与脾静脉、门静脉及肠系膜上静脉相互毗邻[16-17]。胰腺囊肿会对临近静脉产生局部的压迫和炎症浸润,导致内脏静脉内膜受损,从而为血栓形成创造了条件。目前仅少数系统性研究发现在SAP中SVT与胰腺囊肿的联系[18],另外仅有少数病例报道报告了胰腺囊肿患者并发门静脉血栓的情况。在SAP患者中,特别是存在胰腺囊肿的患者,可以加强对SVT的监测和预防措施。此外,进一步的研究可以探讨胰腺囊肿与SVT之间的解剖及生化机制,以及是否可以通过减少胰腺囊肿的形成或干预炎症反应来降低SVT的发生率。

APACHEⅡ评分是一种评估各类危重患者疾病严重程度和预后的临床工具[19-20]。高APACHEⅡ评分通常反映了全身炎症反应和多器官功能损害,这可能导致血流动力学异常和血液高凝状态,从而增加SVT形成的风险[21]。在2020年JUNARE等[22]涉及105例患者的研究中,同样发现APACHEⅡ评分升高会增加SAP患者并发SVT的风险。在其他疾病模型的研究中,如脓毒血症与髋关节置换术后,APACHEⅡ评分升高也与血栓栓塞的发生存在相关性[23-24]。因此,在临床实践中,对于高APACHEⅡ评分的SAP患者,应当密切监测血栓形成的风险,并考虑采取积极的抗凝和抗血小板治疗,以预防SVT的发生。

另外,对入院后7 d内有无抗凝治疗对SVT发生的影响也进行了分析,结果发现抗凝治疗并不会减少SVT的发生率。事实上,在重症胰腺炎患者中是否使用抗凝治疗是一个长期争议的临床问题[25],多项研究对于抗凝治疗能否减少SAP中SVT的发生也有不同的结论[22,26-27]。因此,对于SAP患者抗凝治疗的使用与否仍然需要进一步研究。

本研究发现,SAP并发SVT主要发生在脾静脉(63.3%),其次是门静脉(53.3%),最少见的是肠系膜上静脉(30.0%),这与之前文献[25]中的结果类似,可以进一步对不同发生部位的血栓进行分析。

然而,本研究仍然存在一些不足之处:(1)样本量有限且为单中心研究,可能影响结果的外推性;(2)临床指标相对常规,未考虑其他潜在因素,比如一些新近引入临床的生物标志物;(3)缺乏随访数据,限制了对SVT临床结局的评估。未来研究应采用更大样本量、多中心、更全面的指标和随访数据,以进一步证实这些发现。

综上所述,有胰腺囊肿和APACHEⅡ评分升高是SAP患者并发SVT的独立危险因素,需要在临床上对该类患者加强观察与随访。