人型支原体致外科手术后切口感染的临床特征及耐药性分析*

唐 朋,牟 迪,王云英

(重庆医科大学附属第二医院检验科,重庆 400010)

人型支原体(Mycoplasma hominis,Mh)是一种无细胞壁结构的非典型微生物,归属于柔膜体纲,支原体目,支原体科,是引起人类致病的支原体之一。Mh在人体泌尿生殖道黏膜层有部分携带,携带率因年龄和性别差异而不同。有报道显示,成年男性Mh携带率为9%,女性为10%～20%[1-3]。当机体免疫功能下降或器械植入、外科手术等损伤性操作后,其可造成泌尿生殖系统的感染。但Mh引起泌尿生殖系统之外的感染比较罕见,近年来有少数感染病例的报道,如胸壁脓肿、关节炎、血流感染、脑膜炎、切口感染、移植后感染等[4-12],这些病例多为外科手术后发生的感染。目前对于其感染特征、感染来源等相关研究较少,临床医生在诊治过程中缺乏经验,以及该病原体的不易检测性等因素影响,容易造成该类感染的误诊误治,导致其感染周期延长,给患者造成较大的心理压力和经济负担。本研究回顾性分析Mh致外科手术后感染患者的临床特征和耐药性,以期对临床诊治提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集本院2020年1月至2022年9月由Mh引起的外科手术后切口感染的8例患者。纳入标准:(1)外科手术后,手术切口有感染症状;(2)经微生物培养分离到Mh;(3)病例资料完整。排除标准:(1)术前感染指标异常;(2)术后同期合并其他感染;(3)研究者认为不适合参与本研究的对象。选取同期8例健康体检者为健康对照组。本研究经医院伦理委员会审核批准[2021年科伦审第(150)号]。

1.2 方法

1.2.1病历资料收集

(1)一般临床资料:年龄、性别、手术名称、术后感染时间、感染症状、抗菌药物使用情况、预后等。(2)实验室检查:微生物学检查、药敏试验、血液学检查等。

1.2.2仪器与试剂

细菌培养采用重庆庞通公司的哥伦比亚血琼脂平板;革兰氏染色采用珠海贝索公司的革兰氏染色液;采用德国Bruker公司的基质辅助激光解析电离飞行时间质谱仪(matrix-assisted laser desorption/ionization-time-of-flight mass spectrometry,MALDI-TOF MS)对Mh进行质谱鉴定;Mh的药敏试验采用珠海银科公司的支原体鉴定药敏试剂盒。

1.2.3药敏试验

支原体药敏试验根据试剂盒说明书要求,取新鲜菌落制成0.5 Mc的菌悬液,取50 μL菌悬液加入支原体培养液中混匀,每项药敏测试孔加入100 μL含菌培养液,35 ℃培养48 h观察测试孔颜色变化(由黄色变为红色提示生长)判断药敏结果。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料

8例患者中男5例,女3例,年龄32～77岁,平均(54.3±11.6)岁。8例患者均为Mh引起的外科手术后切口感染,术后在加强手术部位换药、清创的基础之上,临床多以β-内酰胺类药物进行经验性抗感染治疗,但效果不佳。在获得微生物学证据后,调整用药方案进行目标治疗,患者切口感染得到有效改善。患者临床特征及治疗情况见表1。

表1 感染患者的临床特征及治疗情况

2.2 微生物学检查

8例患者多以穿刺液、引流液标本送检,性状为淡黄色或淡红色、清亮,部分送检为创口分泌物标本。标本直接镜检可见大量红细胞和白细胞,革兰氏染色显示7例未查见细菌,1例查见少量革兰氏阳性球菌,见表2。患者标本送检细菌培养,在35 ℃ 6% CO2条件下培养48 h可见哥伦比亚血琼脂平板上有针尖样、透明或半透明菌落生长,取菌落作革兰氏染色镜检未见细菌,见图1。

表2 感染患者标本微生物学检查结果

2.3 血液学检查

与健康对照组比较,感染组C反应蛋白[(52.4～200.0)mg/L]、中性粒细胞百分比(76.0%～94.8%)升高,白细胞计数部分升高(最高达15.30×109/L),差异有统计学意义(P<0.01);降钙素原无明显变化,见表3。

表3 感染组与健康对照组炎症指标比较

2.4 菌种鉴定

采用MALDI-TOF MS对培养48 h新鲜纯菌落进行菌种鉴定,质谱鉴定结果均为Mh,主要蛋白质质量峰值及质谱得分见表4。

表4 Mh主要蛋白质质量峰值及质谱鉴定得分

-:未获得蛋白质峰信号。

2.5 药敏试验

Mh对强力霉素、美满霉素、交沙霉素、壮观霉素、加替沙星敏感性较好,而对其他大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类药物耐药率较高,见表5。

表5 Mh对12种抗菌药物敏感性试验结果

3 讨 论

Mh属于非典型病原体,细胞内寄生且毒力较弱,感染进展缓慢且多局限于手术部位,一般不引起全身性感染[13]。其所致切口感染一般在手术后第4～10天表现出症状而被临床发现,有研究报道Mh术后感染的中位数时间为9～15 d[4,10]。因Mh感染主要表现为手术切口红肿、疼痛、炎性渗出、愈合困难,多数患者有低热症状甚至不发热。感染初期症状不明显,可能仅有轻微切口压痛或少量积液而无红肿表现,多被考虑为手术因素所致而未及时给予对症处理。本文有3例患者的感染仅局限于手术部位皮下组织,形成皮下积液,体表手术切口明显红肿和渗出,容易被忽略,因患者口述手术部位持续疼痛,超声检查提示液性暗区而被发现。

Mh是唯一可在普通血琼脂培养基上生长的支原体,一般在培养48 h后可见光滑、针尖样菌落,低倍镜下观察菌落类似“油煎蛋样”形态[14]。Mh因营养要求较高、普通培养生长缓慢、细胞壁不易着色等因素致使其极易被漏检[15-16]。Mh可产生脲素酶,传统的方法可采用含脲素的液体培养基对其进行鉴定及药敏试验,但液体培养法有其方法学缺陷,可能造成假阴性结果,联合固体培养法可提高鉴定的准确性[17]。近年来,临床工作中也广泛采用基因测序分析的方法进行支原体菌种鉴定,该方法具有低检出限和高准确性的优势[18-20]。另外,目前临床实验室普遍应用的MALDI-TOF MS质谱技术在支原体鉴定中也能取得较好结果[21-22]。本文病例1就是通过对菌株基因测序分析得到的鉴定结果,并将之用于MALDI-TOF MS自建数据库,便于之后采用质谱技术对Mh进行快速的菌种鉴定。药敏试验显示,Mh对强力霉素、美满霉素、交沙霉素、壮观霉素和加替沙星敏感性较好,而对其他大环内脂类和喹诺酮类药物耐药率较高,与文献[23-24]报道基本一致。吕萌萌等[25]对Mh的药敏研究数据略有差异,发现四环素、莫西沙星、克林霉素的敏感率在82.0%以上,而左氧氟沙星敏感率为74.2%。研究数据也表明,Mh对喹诺酮类药物的耐药主要与GyrA和ParC基因突变导致的氨基酸改变密切相关,不同的喹诺酮类药物对Mh的作用靶位不同且高水平耐药与多个基因的突变有关,这可能是喹诺酮类不同药物之间敏感率差异较大的原因之一[23,26-27]。

通过与健康对照组比较分析,发现感染组白细胞计数、中性粒细胞比例和C反应蛋白明显升高。C反应蛋白是表现最活跃的炎症指标,这与其急性时相反应蛋白的特性密切相关。然而在本研究感染病例中降钙素原未见异常,这与Mh引起的感染多局限于手术切口而未引起全身感染症状有关,也有报道Mh引起的血流感染和中枢神经系统感染病例中降钙素原明显升高[11,16]。外科手术后,经验性给予头孢菌素等β-内酰胺类抗菌药物预防感染,但Mh没有细胞壁结构,其对该类药物无反应性,导致治疗效果不佳,感染周期延长[11,14]。在获得微生物学证据后,结合药敏数据给予合理的抗感染治疗,感染症状可得到明显改善。在本研究中,5例患者在经验性抗感染治疗无效后及时调整用药方案,切口感染症状得到有效控制,在术后感染11～15 d后手术切口愈合;2例患者发生感染后经验性抗感染治疗持续近2周才针对性调整药物,致使感染周期长达22～24 d;1例患者使用头孢他啶抗感染并结合外科持续引流,患者在感染13 d后痊愈,这也说明对于外科手术后切口感染,合理的抗菌药物治疗联合切口清创等护理措施仍然是治疗的关键。

对于Mh引起的手术切口感染,其感染途径目前尚无明确的研究结论,大多数研究结论显示其感染途径可能与手术器械、医务人员手卫生、医院环境等因素相关[13,27]。本文有2例来自剖宫产和膀胱癌术后引起的Mh感染,同时从患者生殖道分泌物和尿液标本中也同样分离到Mh,初步推断其感染途径可能还与泌尿生殖道定植的Mh横向移位相关。也有报道提示,其感染途径可能与泌尿生殖道定植的Mh穿透损伤的黏膜层经血液播散有关[8]。但多数情况下检测血培养不易获得阳性结果,因血培养液含有抑制Mh生长的成分[28]。在临床工作中这些可能的感染途径必须引起高度重视,提高医护人员手卫生意识、重视医院环境监测、加强手术切口附近皮肤管理等措施对降低术后Mh感染治疗有重要意义。本研究收集到的病例有限,且缺少对Mh在患者不同身体部位和环境的同源性分析,这些是本文的不足之处,后期工作将进一步完善数据资料并做更深入的分析。

综上所述,Mh除引起泌尿生殖系统常见炎症之外,也可以引起外科手术后切口感染。这类感染病例少见且症状不典型,实验室检测易漏检,经验性抗感染治疗效果不佳,以上因素容易造成临床误诊误治。针对外科手术部位感染,在经验性治疗效果不佳的情况下,需要积极寻找病原学证据,及时调整治疗方案,有利于缩短感染病程。