赖新生运用通元疗法治疗干眼经验

雷林波,王继红,黄艳玲,陈建基,蔡伟蓝

(广州中医药大学针灸康复临床医学院,广东 广州 510000)

干眼是因泪液分泌、蒸发异常引起的以视力波动、眼表炎症反应、眼部砂砾感、炽热不适等为主要临床表现的一类眼科疾病,目前多以人工泪液配合抗炎、抗菌药物及有氧运动等作为常规治疗手段[1],但停药后症状易反复,疗效不甚理想。研究[2]表明,中国干眼患者人数位居全球之首,占眼科门诊患者总数的30%以上,对干眼患者实施个体化诊疗方案是近年来的发展趋势。

赖新生是全国首批中医传承博士后指导老师、全国第五批名老中医药专家、广东省名中医。其创立“通督养神,引气归元”的通元疗法,具有通调元真、扶正祛邪、复本归元的疗效。赖新生从脾胃立论,深度剖析通元疗法与李东垣“脾胃虚则九窍不通”理论立意相通之处,外治以针法“引气归元”补其根,内治以中药“调补脾胃”固其本,针药并用治疗干眼,临床疗效显著。现将其治疗干眼经验整理如下。

1 “九窍、脾胃、通元”之渊源

《素问·生气通天论》提及“九窍”之名,前人谓之“耳、目、鼻、口及二阴”,是五脏六腑与天地之间相互沟通的重要通道。部分医家将喉、脑窍等亦归属于九窍之中。历代医家对九窍各执己见,说法不一[3],但赖新生认为,九窍的范围归属固然重要,但其功用更不可小视。机体各部的正常运作离不开九窍功能的发挥,而九窍又从属于五脏,生于先天而养于后天,依托后天脾胃运化转输精微物质以滋养,故脾胃运转如常是九窍通利的物质基础,脾胃与九窍相互依存,相互促进,共同维持人体功能的运转。赖新生认为,李东垣对九窍与脾胃的关系论述较为精当。李东垣提出“五脏不和,九窍不通;清气不升,九窍为之不利”的观点,并在《黄帝内经》基础上加以概括和总结,又提出“脾胃气伤,元气不充,百病由生”的论点,强调九窍、五脏、元气三者相辅相成,相互依托,进而将九窍与后天之本脾胃密切联系并加以深化,由此总结为“脾胃虚则九窍不通”之说。这一学说为赖新生临证从脾论治干眼提供重要理论参考。

2 从脾论治干眼病机初探

干眼的发病因素众多,机制复杂,临床表现多样。赖新生立足于后天之本脾胃,将干眼病机分为气血不充、清阳不升、湿浊上犯、阴火袭窍4个方面,临证谨守病机,分型论治。

2.1 气血不充 《景岳全书·血证》:“血……源源而来,生化于脾。”血液生成的物质基础是脾胃所化生的水谷精微物质,脾气运转如常,精微物质得以气化而成血,化源充沛,故称脾为生化之源,亦为后天之本。赖新生指出,血液作为人体的物质基础之一,通行于脉道,灌溉于周身,濡养四肢百骸、五脏六腑,维持着人体正常的生理功能,脾胃健旺,精微物质得以气化而成血,气血化生有源,其精微者得以上注目窍,滋养瞳神,故而视物敏锐,耳聪目明。若脾胃内伤,精微化生不足,脾气无力化而生血,目窍无以充养则双目隐涩难开,昏花难明,易发为干眼。

2.2 清阳不升 《素问·阴阳应象大论》:“清阳出上窍。”在此基础上,李东垣在其《脾胃论·五脏之气交变论》中提出“目为清气所奉于天”的观点。据此,赖新生指出双目者居于头面,当属清阳之窍,其血络精细,错综难明,而所谓头面诸窍者当以清轻通畅为用,需清阳之气携精微以养之,而脾气得升是清阳之气得以上达头面的重要条件。若脾之升清功能如常,则精微之物可顺利升浮充养周身,头面秉承升浮之气血精微滋养则诸窍通利,耳聪目明。若脾胃功能失调,运化无权,清阳难升,头面清窍失其所养,浊阴不降,目窍受浊邪上犯所扰,则致目睛不利,视物难明[4]。

2.3 湿浊上犯 《灵枢·邪气脏腑病形》载:“十二经脉,三百六十五络,其血气皆上于面而走空窍,其精阳气上走于目而为睛。”《脾胃论·脾胃胜衰论》中也提到:“脾胃既虚,十二经之邪,不一而出。”赖新生认为周身各经脉之气血皆可上注于目,双目依赖经络之连接贯通,得以与脏腑保持有机联系,若脾胃虚损,十二经受邪,则极易感而传及九窍。就目窍而言,若人之脾胃受损,虚证四起,脾胃既伤,运化不及,水液转输不利,聚而化邪,湿浊之邪上犯,侵于目外则易致双睑肿胀,下垂难提;若湿浊夹热上犯,则可致胞睑肿胀疼痛,甚则溃烂;若侵入神膏,又可造成玻璃体浑浊等症。

2.4 阴火袭窍 “阴火”一词在李东垣著作中反复出现,在《内外伤辨惑论》中“阴火”为内伤之火,但在不同的著述中又常赋予“阴火”以“心火”“肾火”“虚火”“五志之火”等各种含义,后世医家对此亦解读不一[5]。赖新生认为,阴火是不在其位,没有正确发挥作用之火。如《兰室秘藏·诸脉者皆属于目论》:“脾胃虚弱,心火大盛……邪害空窍,天明则日月不明。”“心火”即为阴火,少阴君火者属心居于天,太阴湿土者属脾归于地,正常状态下两者安于本位,若脾土不及,君火则下降以济之,土之不及,下降之心火相对亢盛,故而化生阴火[6],脾伤气耗,心火躁动,心火盛则血脉沸腾,携阴火奔涌冲逆而上,趁势侵袭孔窍,袭于目则发为目疾。

3 通元疗法治疗干眼

3.1 通元立意,综合论治 赖新生认为脾胃虚弱,正气不足是干眼患者病情迁延、缠绵难愈的重要原因之一,故而临证时常从通元立意,将局部与整体论治相结合,不仅关注诊治眼部疾患,更注重调补元气、扶正养元,以达到综合调治的效果。

3.1.1 引气归元,脾胃同治 赖新生倡导以补为主的通元疗法,其立意正契合脾胃虚损型干眼之病机,取穴以“引气归元针法”为处方[7],以“整体和局部相配选穴”为原则,选取关元、气海、中脘、天枢、归来等为主穴,手三针(曲池、外关、合谷)、足三针(足三里、三阴交、太冲)为配穴共同构成通元针法基本处方。

赖新生指出,腹部作为元气汇聚之所、培元调真之关键,意在引上部之神归于下部之本位,此所谓“引气归元”。关元、气海同属任脉,关元者,先天之气海也,又名“丹田”,而元气便存于丹田。气海既是任脉经穴,又是肓之原穴,为人体先天脏腑元气汇聚之处,故曰“生气之海”。针刺此二穴可使元气潜藏于丹田,元气内守,精气充盈,达到元归身安的效果。中脘者,八会穴之腑会,胃之募穴也,具有疏调脾胃、升清降浊、通利三焦之功。天枢,取其枢转气机,引导阴阳之意[8]。天枢又为大肠之募穴,其所输注之气可强健脾胃,充盛后天之精气,滋后天以补先天,达到固本养元的效果[9]。归来,取其元气复归之义[10],针刺归来可引元气归本复位,使诸疾向愈。若辨证属脾胃虚损者,常加用上脘、下脘、脾俞、胃俞以加强健脾益气之功。同时,若辨证属清阳不升,目茫茫无所视者,常在引气归元基础上配以通督养神针法,取百会、印堂、太阳等头部穴位,既可安养诸神,又可振奋诸阳,通元与调神并用,形神共治,五脏得安,九窍通利[11]。

3.1.2 四肢配穴,上下同调 手三针、足三针为靳瑞教授总结之经验效穴。手三针为曲池、外关、合谷三穴,合谷为大肠经原穴,可治疗颈部和头面部病证,所谓“面口合谷收”(《针灸大成》);曲池位居肘部,乃经气通行之大关,为表里双清之要穴;外关为手少阳阳维之会,维络诸阳而行于表,曲池、外关二穴相配可达解表散邪、清利头目之效。足三针由足三里、三阴交、太冲组成。足三里长于调治胃肠疾患,所谓“肚腹三里留”(《针灸大成》)。三阴交为足太阴、少阴、厥阴经交会穴,针此一穴,三经同调;太冲为肝经原穴,可治疗肝经相关病证。三穴合用,既可调治脾胃,又可清肝明目。若因气血不充致病者,常配以血海、膈俞等穴位补养气血。若因湿浊上犯致病者,常配以阴陵泉、丰隆等穴位利湿泄浊。若因阴火袭窍致病者,常配以涌泉、太溪等穴位滋阴泻火。

3.1.3 眼周取穴,局部论治 赖新生常选取睛明、攒竹、承泣、四白等眼周穴位。睛明为手足太阳、少阳、足阳明诸脉汇聚之处,《素问·脉要精微论》言:“夫精明者,所以视万物,别黑白,审短长。”五脏六腑之精气均可借此将精微上注于目,双目得以察色视物[12]。针刺攒竹可解热清脑,调气行血,以利目视。针刺承泣可快速激发胃经气血,改善眼周血络之通行以濡养双目[13]。四白穴属足阳明胃经,针之可明目止眩退翳。除取眼周穴位之外,赖新生临证常配合阳白、太阳等邻近穴位,意在取其近治作用,同时又与通元针法中之足三里、三阴交、合谷等穴位形成远端取穴之势,正与“三部取穴”之义相合[14],上下、远近诸穴相配,各显其功,各展其效。

3.2 针药并用,固本增效 赖新生临证常根据病情需要采用针药合用以达到互补、协同、增效的作用。赖新生从脾论治干眼,常将其分为4型。气血不充型:临证多以归脾汤加减以健脾养血、活血明目。选用归脾汤去远志,加川芎、白芍等补血活血。若兼目络不通,气血不能上注于目者,可加天麻、全蝎疏通经络、利血上行。清阳不升型:首推益气聪明汤加减以健脾益气、升清明目。若兼烦闷者,可增加黄柏用量,脾胃虚者则去之。目居高位,非轻清之剂难以达之,故临证可加谷精草、川芎、蔓荆子以引药入头目,直达病所[15]。湿浊上犯型:选取苓桂术甘汤加减以温阳利水、祛湿明目。临床用药随症加减:若兼胞睑湿烂、肿甚者,加薏苡仁、黄柏、泽泻利水渗湿;痒痛明显者,可加地肤子、白鲜皮燥湿止痒;若兼白睛赤红、目眵增多、热势较甚者,加金银花、桑叶、牡丹皮、赤芍以退热消赤;目赤生翳,视物难明者,加决明子、蝉蜕、密蒙花明目退翳。阴火袭窍型:选取补脾胃泻阴火升阳汤加减以健脾益气、升阳泻火。临床兼见眼周瘙痒、白睛赤红者,加生地黄、白蒺藜凉血止痒;隐涩难开者,配以玄参、麦冬滋阴润目;手足心热、心烦少寐者,加生地黄、知母、夜交藤滋阴泻火、安神助眠。

4 验案举隅

患者卢某,女,54岁。2023年2月8日初诊。主诉:双眼干涩伴视物模糊2年。患者2年前开始,在无明显诱因情况下出现双眼干涩不舒症状,当时未重视及诊治,后症状呈进行性加重,双眼觉异物感,视物不清,易疲劳,遂至当地医院就诊。右眼视力1.0,左眼视力1.0;双眼泪膜破裂时间:右眼5 s,左眼4 s;泪液分泌试验:右眼8 mm/5 min,左眼5 mm/5 min。诊断为“干眼”,予人工泪液治疗后症状未见明显缓解。平素饮食欠规律,饥饱失常,头晕时作,神疲懒言,食少寐差,大便溏结不调。刻下症状:双眼干涩,视物朦胧,久视疲劳,舌淡嫩,苔白,脉弱。中医诊断:白涩病,证属脾胃气虚,清阳不升;治以健脾益气、升清明目。针刺处方:主穴取百会、太阳、攒竹、阳白、睛明、承泣、中脘、天枢、关元、气海;配穴取上脘、梁门、合谷、足三里、三阴交、太冲。常规针刺,平补平泻法。中药处方:拟益气聪明汤加减:黄芪、党参、白术、麦芽、生地黄各15 g,白芍12 g,干葛根、升麻、蔓荆子各12 g,甘草6 g。共7剂,每日1剂,水煎服,分两次温服。

2023年2月15日二诊:双眼干涩较前减轻,纳可,仍乏力,少许头晕,睡眠差,舌淡,苔白,脉沉细(左关弦)。针刺处方守前法,治疗3次,中药在前方基础上将黄芪加至20 g,另加夜交藤、酸枣仁各30 g,天麻12 g。

2023年2月22日三诊:双眼干涩及睡眠明显好转,睁眼有力,舌淡嫩,苔白稍腻,脉细弱。针刺处方同前,中药在二诊方基础上去生地黄、白芍,再服7剂,巩固治疗。2个月后随访:双目干涩消失,诸症好转,视物清明。

按 本案患者为中年女性,就诊时神疲懒言,食少寐差,双目干涩,久视疲劳,结合舌脉,辨为脾胃气虚、清阳不升之证。平素饮食不调,饥饱失常,久致脾胃渐虚,升清降浊功能受损,双目失于濡养是其发病关键。故赖新生针对其病机,治疗时以通元针法针刺腹部腧穴引气归元、健脾升清,针刺眼周穴位祛邪外出、清利头目,配合益气聪明汤健脾益气、升清明目。方中黄芪、党参、白术健脾益气,白芍敛阴和血,麦芽和胃消食,生地黄滋阴生水,葛根、升麻、蔓荆子具有升发之性,鼓舞清阳上行头目,以利目视,配以甘草补脾和中。诸药合用,脾胃得健,清阳复升,九窍通利。二诊时患者乏力仍甚,故黄芪加量至20 g以补气升阳;头晕时作,故加以天麻12 g以祛风通络止晕。入睡困难,加龙眼肉、夜交藤各30 g以养心安神助眠。三诊诸症好转,去生地黄、白芍防其滋腻,再服7剂,巩固治疗。