新安医家杨以阶儿科临证经验拾萃

姚 祥,储全根,2,张可敬,董妍妍,李 真,谯 坤,王斐然

(1.安徽中医药大学中医学院,安徽 合肥 230012;2.新安医学与中医药现代化研究所,安徽 合肥 230012)

杨以阶(1910-1979年),字培森,歙县潜口人,杨氏儿科第14代传人,精于儿科[1]。其从事中医儿科50余年,具有丰富的临床经验,著有《儿科临证验案》。该书共载医案93则,书中医案记录规范完整,以西医病名为案名,中医病机、辨证、治法、方药为内容,叙述清晰。每则医案后记有例解,每种病后又附有按语以讲述自身的诊治体会,是一部很有价值的儿科著作。笔者仔细研读《儿科临证验案》,对杨以阶临证经验进行总结,以期为临床提供借鉴。

1 脾胃后天之本,用药忌过寒凉

杨以阶认为:“脾为后天之本,幼儿脏腑脆弱,外邪干扰,易呕吐、腹泻,此时处方中须佐理气健脾之品,即易康复”[2]5。其常于处方中加入生姜、大枣调和脾胃,若处方过于寒凉则配以甘草、蜂蜜等甘缓和中,保护脾胃正气。杨以阶提出“脾胃应加保护,饮食宜节制,用药不可过于苦寒,药量宜轻,以避免加重脾胃负担而不利于疾病康复”[2]6。这在其辨治小儿急性肝炎时得以充分体现。

急性肝炎属中医“黄疸”范畴,一般认为湿热是其发病的核心,近年来有研究认为热入血分、伤血成瘀是发病的根本原因,湿是加重邪热入血的因素[3]。也有“湿主瘀从”的观点,认为清热祛湿为主,活血贯穿始终[4]。杨以阶认为,黄疸病需把握湿热内蕴、肝气郁结、脾胃不健3个环节,初以清利湿热,佐以理气,热退黄降即应减少苦寒药使用,改以调理脾胃、理气和中收尾[2]64。临证不仅要把握湿热的核心病机,更需顾护脾胃,及时变化以应病机,不致苦寒药物用之太过,或伤胃,或留湿不去。《儿科临证验案》记载一患儿经过治疗,黄疸退净,但转氨酶长期不降。杨以阶通过脉证合参,指出病机为热邪虽解,内湿未清。患儿家属注重食疗,患儿过食甘腻瓜果,填塞中焦,阻滞中阳,碍湿不化。治以消滞散满、健脾祛湿。方用茵陈、山药、茯苓、半夏曲、炒山楂、焙鸡内金各9 g,炒苍术4.5 g,厚朴、木香各3.5 g,砂仁、炒黄连各3 g,生姜2片。3剂后复诊时患儿体征改善,纳谷有加,腹胀稍缓,小溲仍黄,苔滑见薄。故加垂盆草6 g,石见穿9 g;去山药、黄连。服用8剂后,各项指标全部正常。再服加味枳术丸1个月,嘱勿使饮食过饱,忌食生冷甘腻。

此案患者黄疸虽已退去,但转氨酶不能恢复正常,究其原因,是治疗时寒凉药物用之太过,脾胃本就受损,家长又予甘甜果食,助未尽之湿邪阻滞中焦,故饮食不佳、腹胀胁痛,舌苔白滑,脉濡而缓,小便不清,转氨酶未能正常,乃余邪未净。病机如此,治疗仍当健脾祛湿、消积除满。用方以香砂六君子合平胃散加减,苍术、厚朴燥湿除满;木香、砂仁、半夏曲、茯苓是香砂六君子之意,加生姜、山药温中行气健脾;鸡内金、炒山楂除其食滞;黄连、茵陈清热利湿,祛其余邪。服用3剂,复诊症状有所改善,但小便仍黄,故加垂盆草、石见穿清热利湿。黄连性寒,山药甘平偏凉,故去之不用,以免寒凉碍胃。服用8剂后,转氨酶恢复正常,仍以枳术丸健脾养胃,且节制饮食为要。本案患者因之前治疗用药过于寒凉,脾胃受伤,又加调摄不当,导致肝炎指标难以恢复,通过调理脾胃,最终治愈。

2 肾非常有不足,不宜轻施补益

明代万全提出阳常有余、阴常不足,心肝有余、肺脾肾常不足的“三有余,四不足”小儿生理病理学说[5]。杨以阶则认为,小儿并非“肾常不足”,临证中小儿热性疾病肾虚证极少,小儿肾虚哮喘也属罕见。补肾之品多属滋腻,易阻碍中焦,小儿脏腑娇嫩,更需谨慎使用,当疾病发展过程中确实出现肾虚证候,才行补益。

结核病属“肺痨”范畴,虚火灼金,耗伤气阴是其主要病机,病位在肺,累及脾、肾。杨以阶认为小儿结核病与肺、脾密切相关,但很少累及肾脏,治疗以润肺、健脾、养阴、益气为主,补肾一般不作为主要疗法。其提出采用抗结核药物配合中药健脾补肺,一方面可以扶正祛邪,另一方面也可减轻抗结核药物的不良反应。如在肺门淋巴结核案中,患儿面色白不泽,肌肉瘦而不充,低热,微有咳嗽,食欲不振,纳谷不多,大便不实,脉细数而弱,舌淡苔薄。治以甘温健脾、除蒸退热。杨以阶运用茯苓、山药、炒白扁豆、莲子肉各9 g,炒党参、地骨皮、白薇各6 g,炒白术、青蒿各4.5 g,炙甘草1.5 g,生姜2片,大枣4枚进行治疗。5剂后患儿低热已退,纳食增加,精神略振。病情好转,脾虚渐旺,但肺气虚弱未复,夜间盗汗。治宜益气和中、健脾止汗。处方:糯稻根30 g,龟甲12 g,莲子肉、百合、山药、鹿角霜、白扁豆、茯苓各9 g,炒党参6 g,炒白术4.5 g,炙甘草1.5 g,大枣4枚。又服5剂,面色见润,纳振咳止,大便转实成形,夜汗渐少,脉搏较前有力,脾肺之气将复。仍从中焦论治,促其早愈。处方:糯稻根30 g,龟甲12 g,百合、山药、茯苓、蛤壳各9 g,炒党参6 g,炒白术4.5 g,木香3.5 g,砂仁3 g,甘草2.5 g,大枣4枚。并嘱增加营养。10剂后诸症悉退,体质量增加,胸部X线片显示肺部病灶明显吸收好转。改用健脾丸、六味地黄丸调理痊愈。

本案患儿为结核病,但其症状除咳嗽、持续低热外,食欲不振、纳谷不多、大便不实、肌肉瘦削都是脾虚表现。结核发热并非只能从阴虚入手,肺脾气虚亦会导致发热。治用李东垣甘温除热的思路,方用参苓白术散加减肺脾双补。砂仁温燥,薏苡仁利湿,桔梗升燥,故去之不用,加地骨皮、青蒿、白薇退热除蒸,生姜、大枣和中健脾。5剂即热退,精神饮食都有所好转,但出现夜间盗汗,肺气仍然不足,热退则去青蒿、地骨皮、白薇,改用百合清热润肺,龟甲、糯稻根养阴清热止汗,鹿角霜亦有收敛止汗之功。三诊时症状基本消失,仍然以振奋中焦为主,兼以滋阴收敛止汗。杨以阶紧抓肺脾不足之病机,始终以调理中焦为主要治法,在四君子汤基础上加减变化,仅佐少量敛阴之品以治盗汗。

3 重视辨因求本,邪去方能正安

咳嗽、呕吐是儿科疾病中的常见症状,杨以阶认为这些症状只是疾病的一种表现,临证须辨因求本。小儿形气未充,又不懂保养,易感受邪气,如咳嗽多因六淫邪气引起,呕吐多有食伤之患,当以祛邪为第一要务,邪去而正自安。

先天性幽门梗阻是新生儿常见外科疾病,发病原因不明,主要表现为呕吐和黄疸,目前除手术外无有效的治疗手段。杨以阶认为此病与脾胃肝胆实热证密切相关。热毒为本,呕吐为症状,邪去症状自止。《儿科临证验案》记载一先天性幽门梗阻患儿,保守治疗无效,因体质太差,不便手术。证见骨瘦支离,大肉削减,臀部干瘪,舌红口疮,大便秘而不通,神萎,体质量仅2.5 kg;经常呕吐,时有少许绿色胆汁。杨以阶认为此乃胎毒积热,逆冲于胃,予以辛开苦降,方选泻心汤加减治之。处方:清半夏1.2 g,大黄(后下)、黄连、黄芩各0.6 g,生姜1片,大枣2枚。2剂。煎汤,加生蜂蜜2匙,频频予饮。2剂后,患儿饮药不吐,吮奶仍吐,但吐出量少,稍有见效,大便每次量少,呈稀糊状。原方加姜竹茹2.5 g。再服3剂,吐乳已见减轻,吮乳后偶尔涌出少许。大便量多,绿黄相夹。胃气得降,腑气得通,再主以和中健胃。处方:炒麦芽、茯苓各6 g,炒半夏曲3 g,枳壳、炒白术各2.5 g,炒黄连、大黄(后下)各0.6 g,生姜1小片,大枣2枚。又用3剂,患儿已基本不吐,吮乳自如,大便量多,舌红及口疮消失,啼声洪亮,神气亦旺,肌肉渐见充腴。嘱服原方3剂。回访时身体健康,已经痊愈。

本案患儿诊断为先天性幽门梗阻,且无法手术,病情甚重。中医辨证来看,乳入即吐,不得水谷濡养,故身痩肉削;热毒内攻,冲逆于胃,故舌红口疮,大便秘而不通;肝胆亦受邪热上冲,故呕吐时带胆汁。《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上,皆属于火”“诸呕吐酸,皆属于热”。治疗当使邪有出路,泻其热毒,以泻心汤加减。方中大黄、黄连、黄芩泻三焦邪火,使热毒从大便去;半夏降逆止呕,合大黄、黄连、黄芩辛以开气,苦以降浊,通调胃腑;生姜、大枣顾护脾胃正气。加蜂蜜一者润肠通便,二者甘缓补中,防过寒伤正。两剂过后大便稍通,再加竹茹增强清热止呕之力。服药后大便量多,是热毒得出,胃腑气机已通,故呕吐自然减轻。邪已外达,则清热攻邪之药当减,重心转为健脾和胃,故去苦寒之黄芩,加白术、枳壳、麦芽、茯苓理气健脾。杨以阶认为本案之呕吐其本在胎毒,毒邪得去则诸症自平,若不识其本,仅用半夏、生姜、竹茹之类止呕而不用泻心汤泻其热毒,是本末倒置也。

4 把握病程发展,治疗先后有序

小儿稚阴稚阳之体,易感受邪气,症状复杂多变,故把握疾病的发展规律,分清主次,有序治之尤为重要。杨以阶认为小儿患感冒,但体弱胆怯,易受惊吓,热扰心包,惹动风阳作搐;小儿肺炎易毒邪内陷心包,这些与成人截然不同。小儿疾病治疗过程中常因护理不当,复感外邪,内伤饮食,以致病情复杂。杨以阶遵循“缓则治本,急则治标”和《伤寒论》“有表证者先解其外”的原则,把握疾病发展进程,有序治之。

无名热在现代医学中指无法查明原因的发热,但中医辨治大多有迹可循。清代陈复正在《幼幼集成·发热证治》云:“今以小儿发热,分为四大证:一曰表热,一曰里热,一曰虚热,一曰实热。”[7]杨以阶认为小儿无名热当先分内伤、外感,外感发热属实热,系四时六气及疫病所伤,其中暑湿两邪最易致无名热;内伤发热属虚热,以气虚、血虚、疳积发热为多见。其医案中有一例无名热患儿,体温高低不一,高时达40 ℃,低时38 ℃上下,无一定规律,但始终不退。查肝肋下2.5 cm,脾肋下6.5 cm。西医诊断无法明确,应用多种抗生素及对症处理,疗效不显。患儿面色黄晦,舌红苔白,脉搏细数。小便色黄,渴不多饮,大便不畅。杨以阶指出这是由湿热互结,拖延日久,伤及肝脾,酝酿成积,久热不解,胁痞难消所致。湿热为本,胁痞为末,先予清热祛湿以治其本,热退再商消痞。处方:茵陈12 g,滑石、金银花、薏苡仁、紫花地丁、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,连翘、白薇、八仙草、人参叶各6 g,青蒿4.5 g。3剂后发热渐降,基本退清,纳食略有增加,肝脾仍大,苔白化黄。湿利热透,除清热利湿以逐余邪外,再加和血理气、软坚消痞之剂。处方:炙鳖甲(先煎)、紫花地丁、薏苡仁、金银花、茵陈、狗舌草、白花蛇舌草各9 g,三棱4.5 g,炒枳壳、青皮、槟榔各3.5 g,九香虫2.5 g。另服小金丹。服用5剂,肝脾略有缩小。但又外感发热。先治外感,姑以宣解透邪。处方:紫花地丁、薏苡仁、南杏仁、茵陈、白花蛇舌草、狗舌草各9 g,防风4.5 g,菊花3.5 g。两剂后外感发热已退,再按前方服用5剂后,肝脾明显缩小,肝肋下2 cm,脾肋下1.5 cm。再依前法,予理气化痞为主,清热祛湿为辅。处方:炙鳖甲、狗舌草、紫花地丁、薏苡仁、荔枝草各9 g,厚朴花6 g,郁金、炒白术各4.5 g,制香附、三棱各3.5 g,木香3 g,并服小金丹,5剂后病愈出院。

此案患儿高热不退,西医检查均未查明原因。杨以阶从湿热入手,患儿高热不退,并不似内伤多为低热;渴不多饮,是湿热搏结之象;内有热则小便色黄,湿则大便不畅。加之病情缠绵日久,舌红苔白,是湿重而热轻。湿热久聚,阻遏气机,渐致聚而成积。看似复杂,实则湿热为本,胁痞为末,治则先以清热利湿解邪毒,再以理气和血、化瘀消痞治其胁痞,攻之有序也。方中茵陈、狗舌草、八仙草、滑石、白花蛇舌草清热利湿,使热从小便去;紫花地丁、金银花、连翘清热解毒;因发热两个月有余,气阴耗损,以白薇、人参叶养阴补气;薏苡仁健脾利湿。3剂即热清,是湿热已解。继续清其余邪,兼以着手攻其胁痞。方去连翘、滑石、白薇、八仙草、青蒿、人参叶等退热养气阴之品,加炙鳖甲、枳壳、青皮、槟榔、三棱、九香虫和血理气、软坚散痞,并服小金丹化瘀散结。再用3剂已见疗效,但又添外感,故先解其外,再治其内。后诊断时肝脾明显缩小,是胁痞得消,故减破积散结之品而重于理气,兼以清热利湿。杨以阶把握主要病机湿热,先祛湿热退热,是治其本也,病源得去,再散湿热导致的积聚。其间有外感时又当先治外感,攻邪有序,随证而变。

5 结语

杨以阶从事儿科工作50余年,具有丰富的临床经验,临证以“扶正祛邪”为核心,强调脾胃正气是抗邪的关键,苦寒、辛燥之药中病即止,用量不宜过大,以免损伤脾胃津液;小儿疾病实证居多,尤其肾并非常有不足,滋腻补药用之碍胃,不宜轻施;认为小儿形气未充,易感受外邪,有时症状只是表象,邪气是致病因素,邪去方能正安;小儿疾病容易传变,有时邪气夹杂,病情曲折,此时当把握疾病之本,依其标本有序治之。