中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析

唐春艳，罗 丹，陈 倩，李 威

简阳市人民医院重症医学科（四川简阳 641400）

中心静脉置管是临床常用的一种血管内管技术，目前在多个科室均有广泛应用[1]。随着中心静脉置管临床应用的增多，导管相关并发症也愈发受到临床医师的重视，其中导管相关性血流感染（catheterrelated bloodstream infection，CRBSI）属于导管相关感染中最严重的一种，CRBSI 发生后不仅增加患者痛苦，也会导致患者住院时间增多，经济负担加剧，严重时甚至导致患者死亡[2-3]。Marschall 等[4]指出CRBSI 为一种常见的院内感染，在院内感染中占比为10%～20%。Yokota 等[5]研究显示，CRBSI 可致36%的重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者病亡。故寻找CRBSI 发生的相关因素并预防其发生，对于减轻患者经济负担、降低患者病死率具有重要意义。本研究旨在探讨CRBSI 的危险因素，期望为中心静脉置管患者CRBSI 预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2019 年2 月至2023 年2 月期间于简阳市人民医院行中心静脉置管的患者的临床资料。纳入标准：①行中心静脉置管术；②年龄为18～85 岁；③各项临床资料信息完善。排除标准：①存在凝血或免疫功能障碍；②具有导管过敏、出血性疾病等中心静脉置管禁忌证；③中心静脉置管前已存在感染疾病；④患有恶性肿瘤。CRBSI诊断参照相关标准[6]，依据是否发生CRBSI，将患者分为CRBSI 组与非CRBSI 组。该研究经简阳市人民医院伦理委员会审查通过（批号：WZL-202359），并获患者知情同意。

1.2 信息收集

通过查阅医院病案室纸质与电子病历收集患者各项临床资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、合并疾病（高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、慢性胃炎）、急性生理学及慢性健康状况评分Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）、置管地点、置管部位、置管时间、换药时间、管腔数、导管接头、置管医师及是否行营养支持等。其中APACHEⅡ评分于患者入院时评估，量表由急性生理参数、慢性生理参数、年龄三个部分组成，分值范围为0～71 分，分值与患者病情严重程度呈正比[7]。

1.3 统计学分析

选用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用Shapiro-Wilktest 法检验正态性，正态分布资料以均数和标准差（±s）表示，组间比较行独立样本t检验；计数资料以例数和百分比（n，%）表示，组间比较行χ²检验。将单因素分析中有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析；通过受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线构建CRBSI 预测模型。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共纳入304 例行中心静脉置管患者，其中男性159 例（52.30%）、女性145 例（47.70%）；年龄（61.16±2.70）岁；BMI （23.10±3.80） kg·m-2；合并高血压82 例（26.97%）、糖尿病84例 （27.63%）、高血脂86 例（28.29%）、慢性阻塞性肺疾病58 例（19.08%）、慢性胃炎62 例（20.39%）；APACHE Ⅱ评分为（17.78±3.53）分。

2.2 CRBSI发生的单因素分析

依据患者是否发生CRBSI 分为CRBSI 组47例（15.46%）、非CRBSI 组257 例（84.54%）。两组患者在性别、合并高血压、合并高血脂、合并慢性阻塞性肺疾病、合并慢性胃炎、换药时间、管腔数、导管接头、置管医师类型、是否营养支持方面差异无统计学意义（P＞0.05）；CRBSI 组年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分显著高于非CRBSI 组，置管时间显著长于非CRBSI 组，合并糖尿病、置管地点为ICU、置管部位为颈内静脉或股静脉占比显著高于非CRBSI 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 中心静脉置管患者发生CRBSI的单因素分析（n，%）Table 1.Univariate analysis of CRBSI in patients with central venous catheterization (n, %)

2.3 CRBSI发生的多因素Logistic回归分析

将单因素分析中差异有统计学意义的变量作为自变量，以患者是否发生CRBSI 为因变量，行量化赋值，并纳入多因素Logistic 回归分析，结果显示高龄[OR=3.067，95%CI（1.238，7.598）]、高BMI[OR=1.894，95%CI（1.215，2.952）]、合并糖尿病[OR=1.609，95%CI（1.129，2.293）]、高APACHE Ⅱ评分[OR=2.287，95%CI（1.174，4.455）]、置管地点为ICU[OR=4.106，95%CI（1.600，10.537）]、置管部位为颈内静脉或股静脉[OR=3.416，95%CI（1.583，7.371）]、置管时间长[OR=1.416，95%CI（1.019，1.968）]为中心静脉置管患者发生CRBSI 的危险因素，见表2。

表2 中心静脉置管患者发生CRBSI的多因素Logistic回归分析Table 2.Multivariate Logistic regression analysis of CRBSI in patients with central venous catheterization

2.4 中心静脉置管患者发生CRBSI的ROC曲线分析

依据多因素Logistic 回归分析结果，将年龄、BMI、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分、置管地点、置管部位及置管时间纳入多因素Logistic 回归模型，Logit（P）=-52.524+1.121年龄+0.476糖尿病+0.639BMI+0.238置管地点+1.228置管部位+0.827APACHEⅡ评分+0.348置管时间。经ROC 分析证实，年龄、BMI、合并糖尿病、APACHE Ⅱ评分、置管地点、置管部位、置管时间及多因素Logistic 回归模型均能用于中心静脉置管患者发生CRBSI 的预测，且多因素Logistic 回归模型可获得更高的曲线下面积及敏感度、特异度，P值均＜0.05，见表3。

表3 中心静脉置管患者发生CRBSI的ROC曲线分析Table 3.ROC curve analysis of CRBSI in patients with central venous catheterization

3 讨论

CRBSI 的发生主要由导管接头、穿刺部位周围皮肤的表面定植菌所致，常见有金黄色葡萄球菌以及凝固酶阴性葡萄球菌，临床在CRBSI 发生后多依据细菌培养结果应用抗菌药物治疗，尽管对于感染的控制有较好效果，但CRBSI 发生后仍会导致患者住院时间延长[8]。韩娜等[9]研究指出CRBSI 发生后至少会增加患者7 d 住院时间，还会导致患者病死率上升。因此在中心静脉置管期间如何有效预防CRBSI 的发生已成为临床亟待解决的问题[10-11]。目前已有国内研究指出中心静脉置管患者CRBSI 发生率为5.28%～67.80%[12-13]。本次研究中中心静脉置管患者CRBSI 发生率为15.46%，亦在上述报道的区间之内。

研究结果显示，与非CRBSI 组患者相比，CRBSI 组患者年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分高，置管时间长，合并糖尿病、置管地点为ICU、置管部位为颈内静脉或股静脉占比高，同时经多因素Logistic 回归分析证实上诉因素均为中心静脉置管患者CRBSI 发生的危险因素。叶晓燕等[14]研究发现年龄、置管部位、置管时间是导致中心静脉置管患者发生CRBSI 的重要原因，与本次研究结果存在相似之处。其他因素导致患者发生CRBSI 的具体原因分析如下：①BMI 可反映人体密度，临床多用于评估机体的营养、胖瘦情况，在临床中通常将BMI ≤24 kg·m-2视为正常体型，当BMI 值大于此范围时则认为体型过胖。本研究中CRBSI 组部分患者BMI 大于正常范围，此类患者受到脂肪堆积的影响皮肤表面多存在褶皱，易导致皮肤局部消毒不彻底，在穿刺时病原菌入侵风险增加。同时脂肪堆积过多的患者也存在热量储存容易、散热不易的特点，易导致汗液分泌增多，在一定程度上促使病原菌增殖，造成CRBSI 发生率上升[15]。②APACHE Ⅱ评分是临床常用的病情严重程度评估工具，其评估结果与患者病情呈正相关。本次研究中CRBSI 组部分患者APACHE Ⅱ评分偏高，提示患者病情更为严重，此类患者受疾病影响躯体状态较差，患者面对病原菌入侵时抵抗能力被削弱，在中心静脉置管过程中易发生导管相关感染事件。同时持续存在的高血糖状态会促使微血管病变的发生，易形成组织损伤，且血糖水平的升高也会为病原菌的增殖提供天然的培养基，易导致CRBSI 发生[16-17]。③ICU 患者往往病情严重，需要大量、反复输液，这将导致中心静脉置管的应用大幅增加，而CRBSI 则是中心静脉置管的主要导管感染事件。同时ICU 存在多种医疗设备，插管、输液等操作频繁，若医护人员在此期间操作过程不当将导致器械污染事件的发生，一定程度上为病原菌的增殖提供了条件，再加上ICU 入住患者病情严重，机体状态差，面对病原菌入侵时CRBSI 发生风险增加。戴凡等[18]也曾指出ICU 收治患者为院内感染的高危群体，感染事件发生率远高于其他科室，尤其是CRBSI，能够与本研究结果相互佐证。

现阶段已有学者针对CRBSI 发生的危险因素进行探讨，但临床尚无有效的指标用于中心静脉置管患者发生CRBSI 的预测[19-21]。基于此本研究通过ROC 分析年龄、BMI、APACHE Ⅱ评分、置管时间及多因素Logistic 回归模型预测中心静脉置管患者发生CRBSI 的价值，这也是本次研究的新颖之处。经ROC 分析证实年龄≥59 岁、BMI ≥23kg·m-2、APACHE Ⅱ评分≥19 分、置管时间≥18 d 时能够用于CRBSI 发生的预测，且多因素Logistic 回归模型相对于上述指标单独预测CRBSI 发生具有更高的敏感度、特异度。因此后续在中心静脉置管期间临床医师可对上述指标予以相应关注，或可借助多因素Logistic 回归模型为CRBSI 的预防提供帮助。但不足得是本研究为回顾性分析，未能对多因素Logistic 回归模型的应用效果进行验证，因此后续将继续开展相应的研究探讨多因素Logistic 回归模型在中心静脉置管患者CRBSI 发生中的预测效能。

综上所述，中心静脉置管患者CRBSI 的发生受到年龄、BMI、糖尿病、APACHE Ⅱ评分、置管地点、置管部位、置管时间的影响，临床应当重视多因素Logistic 回归模型对CRBSI 发生的预测价值，或可为此类患者CRBSI 的预防提供帮助。