经尿道前列腺等离子双极电切术治疗高危良性前列腺增生患者的多中心、前瞻性研究

李 飞，耿 杰，陈洪波，周治军，刘孝华，石洪波，杜 丹，朱 涛，张景宇，李 晓东，却 辉，宋洪飞，姚启盛，窦中岭，阮建中，郑 江，祝子清，任选义，黄 桥，龚 侃0，刘同族，贺大林，曾宪涛

1.武汉大学中南医院泌尿外科（武汉 430071）

2.武汉大学中南医院循证与转化医学中心（武汉 430071）

3.随州市中心医院泌尿外科（湖北随州 441300）

4.恩施土家族苗族自治州中心医院泌尿外科（湖北恩施 445000）

5.湖北省天门市第一人民医院泌尿外科（湖北天门 431700）

6.湖北民族大学附属医院泌尿外科（湖北恩施 445000）

7.湖北文理学院附属医院泌尿外科（湖北襄阳 441100）

8.宜昌市第二人民医院泌尿外科（湖北宜昌 443000）

9.武汉市第六医院泌尿外科（武汉 430015）

10.武汉市第三医院泌尿外科（武汉 430060）

11.河南大学淮河医院泌尿外科（河南开封 475000）

12.黄冈市中心医院泌尿外科（湖北黄冈 438000）

13.潜江市中心医院泌尿外科（湖北潜江 433100）

14.湖北医药学院附属太和医院泌尿外科（湖北十堰 442000）

15.河南科技大学第一附属医院泌尿外科（河南洛阳 471000）

16.孝感市第一人民医院泌尿外科（湖北孝感 432000）

17.荆州市第一人民医院泌尿外科（湖北荆州 434000）

18.华润武钢总医院泌尿外科（武汉 430080）

19.开封市中心医院泌尿外科（河南开封 475000）

20.北京大学第一医院泌尿外科（北京 100034）

21.西安交通大学第一附属医院泌尿外科（西安 710061）

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的一种常见病，其发病率随着年龄的增长而增加，在50 岁以上男性人群中接近50%，在80 岁以上男性中超过80%[1]。随着人口老龄化的到来，BPH 已成为全球重要的疾病负担之一，且呈快速增长趋势[2-6]。2019 年全球BPH 的发病例数和标化发病率分别为1 126 万和280.4/10 万，导致的伤残损失寿命年为186 万人年[4]。经尿道前列腺等离子双极电切术（transurethral plasmakinetic resection of prostate，TUPKP）是治疗BPH 的重要术式之一，然而，全球范围内对于其应用于治疗高危BPH 患者仍存在争议。本研究旨在采用前瞻性设计评价TUPKP 治疗高危BPH 患者的疗效和安全性，以期为临床使用提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究采用前瞻性、多中心设计，共计20个中心，研究对象为行TUPKP 治疗的高危BPH患者，招募时间为2016 年9 月至2018 年12 月。纳入标准：①明确诊断为BPH；②接受TUPKP治疗；③合并有心血管疾病，包括高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭和脑卒中。排除标准：①前列腺癌；②尿路感染；③既往有前列腺和尿道手术史。本研究由武汉大学中南医院医学伦理委员会审核批准（批号：2016028），分中心采用伦理备案或通过所在医院的伦理委员会批准；所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法及设备

实施手术的术者均接受过统一的TUPKP 培训，具有丰富的临床经验。按照标准程序进行TUPKP 操作，电切功率为160 W，电凝功率为80 W[7-8]。TUPKP 设备包括KLS 系统（KLS Martin，德国）、Plasmakinetic 系统（Gyrus ACMI，美国）、TURis 系统（Olympus，日本）、TOM 系统（TEKNO，德国）和国产等离子手术系统（美创，中国）。TUPKP 的冲洗液为0.9%生理盐水，术后常规持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

对入组的患者，分析其基线、围手术期和3 个月随访期的信息。有效性指标包括国际前列腺症状评分（International Prostate Symptom Score，IPSS）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）、残余尿量（postvoid residual urine，PVR）和生活质量（quality of life，QoL）评分，其中，QoL 评分为IPSS 评分的子条目，分数越低表明患者对当前状态越满意，生活质量越高[3]。安全性指标包括并发症和不良事件，患者的围手术期指标也纳入分析，包括手术时间、切除组织重量、术后膀胱冲洗时间、术后导尿管留置时间、术后排尿是否通畅和术后住院时间。

1.4 统计学分析

计数资料以频数和百分比（n，%）进行描述，安全性指标采用Clopper-Pearson 精确估计95%CI。计量资料以均数和标准差（±s）、中位数和四分位数间距[M（IQR）]、最小值和最大值进行充分描述。针对有效性评价指标中的计量资料，采用混合效应模型估算前后的改变量（与基线相比的变化=术后测值-术前测值）和相应的95%CI。统计分析软件采用SAS 9.4 版本完成。双侧P值小于0.05 即为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共入组有效患者229 名， 平均年龄为（73.82±7.06）岁，最小为59 岁、最大为93 岁，多数为汉族（95.20%）、已婚（99.56%），患者基线信息与合并疾病详细情况见表1、表2。所有患者术前均全面评估了手术风险，排除了手术禁忌，在合并症控制良好的前提下，未特殊调整原治疗方案。

表1 研究对象基线信息与围手术期指标Table 1.Baseline characteristics and perioperative indicators of subjects

表2 研究对象合并疾病情况（n，%）Table 2.Comorbidity disease information of subjects (n, %)

2.2 围手术期指标

患者平均手术时间为（89.36±53.46）min，切除组织平均重量为（32.02±21.95）g，术后膀胱冲洗平均时间为（54.10±40.20）h，术后导尿管留置平均时间为（135.40±56.16）h，术后拔出尿管后的排尿通畅率为96.05%，术后住院平均时间为（7.94±4.08）d，详见表1。

2.3 有效性指标

随访3 个月结果显示，IPSS 评分改变量为-17.28 [95%CI（-18.02，-16.54）] 分，Qmax改变量为5.61[95%CI（0.68，10.54）]mL·s-1，PVR改变量为-84.5[95%CI（-96.49，-72.51）]mL，QoL 改变量为-3.24[95%CI（-3.42，-3.06）]分，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明术后上述指标均显著改善，详见表3。

表3 基线与随访期有效性指标对比Table 3.The efficacy indicators at baseline and follow-up

2.4 安全性指标

在手术过程中，有4 例患者进行了输血，2例患者出现闭孔神经反射。术后有18 例患者发生了并发症，包括4 例膀胱痉挛、4 例尿失禁、3 例发热、2 例继发出血需再次手术、2 例泌尿道感染、1 例输血、1 例尿路堵塞、1 例血尿，予以对症处理，均未造成严重后果。治疗的所有患者无术中不良事件，1 例在术后3 个月随访时出现了不良事件，为尿失禁。所有患者中，共发生2例严重不良事件，为急性ST 段抬高和肺大泡，经临床医师判断均与手术无关，详见表4。

表4 术中及术后安全性指标结果Table 4．The safety indicators in the intraoperative and postoperative period

3 讨论

本研究聚焦于合并有心血管疾病的患者群体，该群体年龄较大、手术风险高，需要快速有效且相对安全的治疗方法。术后3 个月的随访结果显示患者的IPSS、Qmax、PVR 和QoL 与基线相比均得到显著改善，并发症发生率低，发生的不良事件与手术无关，提示TUPKP 治疗高危BPH患者的有效性和安全性均较好。既往已有多项研究报告了TUPKP 治疗高危BPH 患者的结果，与经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）相比，TUPKP 可显著改善IPSS评分、Qmax、PVR和QoL，同时可减少并发症的发生、缩短住院时间，这与本研究的结果一致[9-11]。前列腺体积大小是选择不同手术治疗方法时需要考虑的重要因素，较大的前列腺可能更适合通过剜除术或切除术方法进行治疗，而使用汽化方法治疗效果较差[12]。一项系统综述和Meta 分析表明，对于小体积（＜80 mL）和大体积（≥80 mL）的BPH 患者，TUPKP 和经尿道等离子前列腺剜除术（transurethral plasma kinetic enucleation of prostate，TUKEP）的有效性整体相当[13]。然而一项随机对照研究比较了TUKEP 和TUPKP，发现TUKEP 在短期尿失禁的发生率方面较TUPKP 高[14]。

在安全性方面，术中共有4 名患者进行输血，输血率1.75%，低于Mayer 等报道的单极TURP平均输血率4.5%[15]。本研究中2 例患者出现闭孔神经反射，发生率为0.87%，低于Zhang 等人研究中的单极TURP 闭孔神经反射发生率5.1%[16]。此前Raj 等回顾性分析了在三级医院接受TURP的305 例患者，发现术后心血管和脑血管事件的总发生率分别为0.98%和0.65%[17]，而本研究未出现与手术相关的心脑血管疾病。在术后并发症方面，本研究为8.29%，低于Reich 等人报告的TURP 发生率11.1%[18]。尽管出现了一定数量的并发症，但这些并发症的发生率相对较低，且大多数并发症可以通过及时的干预和处理得到有效控制。此外，本研究中未发生勃起功能障碍及逆行射精等影响男性性功能的并发症，进一步证明了TUPKP 的安全性[19]。本研究未发生经尿道电切综合征（transurethral resection syndrome，TURS），与先前的文献报道一致[20-26]。Bouhadana 等的研究发现TURP 治疗合并多种慢性疾病的BPH 患者时并发症发生率较高[27]。本研究结果表明，TUPKP 在治疗高危BPH 患者时未增加他们术中和术后并发症发生风险，不良事件发生率也较低。此外，还有研究对合并有高血压的BPH 患者进行了评估，发现TUPKP 在治疗中未对血压产生显著影响，具有更高的安全性[28-29]。综合本研究结果，可以看出TUPKP 能有效改善高危BPH 患者的IPSS、Qmax、PVR 和QoL 评分，术中和术后并发症发生率较低，具有疗效确切、并发症少的优势。

既往已有多项研究对高危BPH 患者不同手术治疗方法的有效性和安全性进行了分析。Netsch等人的研究重点评估了铥激光前列腺汽化剜除术在接受抗凝治疗的高心肺疾病风险患者中的安全性和有效性，在12 个月的随访中，患者症状得到了显著改善，包括IPSS 降低、Qmax、PVR 减少以及QoL 改善[30]。Yuan 等的研究则着重于评估高功率（80 W）磷酸氧钛钾激光前列腺切除术在高危患者中的疗效，结果显示术后症状得到了显著缓解，手术时间和术后留置导尿管时间也在可接受范围内[31]。此外，Magno 等的研究探讨了经尿道前列腺乙醇注射消融术在治疗高危并发症患者中的效果，发现术后症状得到了改善，术后并发症风险较低，虽然手术时间和住院时间较短，但需要较长的导尿管留置时间[32]。这些研究结果强调了激光系统在改善高危BPH 患者症状和术后效果方面的潜力，但与激光系统相比，TUPKP 的双极能量系统功能多且设备和医用耗材更便宜，本研究也证明了TUPKP 具备较好的临床效果与安全性，可作为高危BPH 的治疗方案。

BPH 治疗的主要目标是缓解与膀胱出口梗阻相关的症状，改善下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），提高患者的生活质量[33]。初始诊断为BPH 的患者可采取严密监测或者药物治疗的方法，但大部分患者最后需要手术治疗。TURP 仍然被认为是BPH 手术治疗的“金标准”[34-36]，但其存在一些缺点，例如术中出血需输血治疗、TURS、男性勃起功能障碍、尿失禁、急性尿潴留、凝块滞留和尿路感染等[20,37]。随着微创腔镜技术的发展，改良后的TUPKP 可以保证与传统TURP 相同的疗效并大大降低了并发症的发生率[38-40]。相较于传统的TURP 手术，TUPKP 的主要优势在于其不需要通过患者身体传递电流。这一特性对于那些伴有心脏起搏器置入的高危BPH 患者尤为重要，因为理论上可以减少对起搏器的干扰，从而降低心脏相关并发症的风险[41]。本研究对3 例伴有心脏起搏器置入的患者进行了TUPKP 治疗，结果显示，这些患者在手术过程中和术后均未发生心血管不良事件，进一步证明了TUPKP 对于这类患者是安全可行的。因此，佩戴心脏起搏器并非TUPKP 的绝对禁忌证，而TUPKP 为这类需要手术治疗的BPH 患者提供了更广泛的治疗选择。此外，TUPKP 还具有以下优点：①增生的腺体组织与前列腺包膜的阻抗有一定差别，增生组织切除效率高，而包膜切除效率较低，这一特点有助于防止包膜损伤，提高手术的安全性[42]；② 使用生理盐水作为冲洗液，避免了TURS 的风险[43]。本研究结果也充分体现了TUPKP 的优点。

本研究存在一定局限性。首先，Qmax和PVR数据不完整。尽管这项登记研究的数据来自20个中心，但不同中心缺失数据的比例不同，这可能导致结论存在偏差。其次，随访时间只有3个月，缺乏长期的数据。

综上所述，本研究表明TUPKP 对于高心血管疾病风险BPH 患者的治疗是安全、有效的，可作为高危BPH 患者的治疗方式。基于已有的证据，建议由技术熟练的术者实施手术。