手足十二针联合镜像疗法治疗脑卒中偏瘫疗效及对血液流变学、碱性成纤维生长因子、同型半胱氨酸的影响

宋晓莉,杨欣铭,冉大为,丁 渊

(1. 天津中医药大学第一附属医院,天津 300381;2. 国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381;3. 昆山市康复医院,江苏 昆山 215300)

脑卒中具有发病骤然、病情进展快、易遗留后遗症等特点。偏瘫是脑卒中常见的后遗症,通常表现为肢体痉挛、肌张力异常增高等,严重影响患者的生活能力,并给其家庭带来较大照顾负担[1-2]。药物治疗及基础锻炼对脑卒中偏瘫有一定改善效果,但多数患者治疗后仍残留明显的运动障碍。镜像疗法通过利用镜像装置,将健肢运动的画面反馈给患肢,可带动患肢做对称运动,继而实现对中枢神经的重塑,改善患肢功能,故此疗法在近年来被用于脑卒中偏瘫辅助治疗中[3]。此外,以针刺为代表的中医外治法对偏瘫具有明显治疗优势[4]。中医认为正气亏虚、瘀血阻络和偏瘫有关[5]。手足十二针为金针大师王乐亭独家的针刺组方,具有调畅气血、逐瘀通络等功效,且奏效快,患者耐受性好,已成为偏瘫治疗的新选择[6]。但手足十二针与镜像疗法联合应用的研究少见,为此本研究进行了相关探讨,旨在为脑卒中偏瘫的治疗提供更有效方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医诊断参考《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[7]相关标准:急性发病,存在局灶性脑功能缺损症状,经影像学检查证实存在缺血灶。符合《中风病诊断与疗效评定标准(试行)》[8]中风诊断标准;辨证符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中气虚血瘀证的诊断标准:主症为半身不遂、口舌歪斜、语言謇吃、偏身麻木,次症为气短乏力、面色白、心悸、便溏、肢体肿胀,舌脉象表现为舌暗淡、苔薄白或白腻、脉沉细。满足主症及次症中2项以上,兼有舌脉象即可确诊。

1.2纳入标准 ①符合上述西医和中医诊断标准,且辨证属于气虚血瘀证;②单侧肢体偏瘫;③初次发生脑卒中,病程在3个月以内;④改良Ashworth量表(MAS)分级≥Ⅰ级;⑤年龄40～75岁,病情趋于稳定;⑥研究获得患者同意。

1.3排除标准 ①非脑卒中引起的肌张力障碍者;②脑卒中发生前已存在运动功能障碍或无法自理者;③存在其他重大躯体疾病者;④存在针刺禁忌者;⑤因认知异常、失语而无法完成诊疗者。

1.4剔除及脱落标准 ①未遵医嘱治疗者;②因病情恶化而不宜继续试验者;③主动退出者。

1.5一般资料 本研究经天津中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(TYLL2021[K]字54)。选择2021年9月—2023年6月在天津中医药大学第一附属医院治疗的80例脑卒中偏瘫患者进行研究。将纳入患者随机分成镜像组和联合组,每组40例,组间一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组脑卒中偏瘫患者一般资料比较

1.6治疗方法 所有患者均接受调节脑循环、营养神经等药物治疗,同时给予基础康复锻炼,包括良肢位摆放、被动关节训练、抗痉挛训练等。

1.6.1镜像组 给予镜像疗法治疗,首次治疗前向患者详细讲明此疗法的意义及开展方法。具体治疗方法:在安静的房间内,于桌面上放置一面大小为50 cm×60 cm的镜子,患者坐在椅子上,使健肢处于镜子反射面前,患肢处于镜子后方。指导患者健肢完成规定的动作,同时注意观察其在镜中的成像,并想象患肢在做此相同动作,尽量带动患肢做同步对称活动。上肢训练动作依次为肩部前屈、肘部屈伸、前臂旋前及旋后、腕部屈伸、手抓握和伸展、用水杯饮水、移动物品,下肢练动作依次为膝部屈曲、膝部伸展、踝部背伸、脚趾抓握和伸展、抬膝、膝带动脚部运动控制,每个动作训练5 min左右。每天训练1次,35～40 min/次,每周训练5 d,连续训练8周。

1.6.2联合组 给予镜像疗法及手足十二针治疗。针刺方法:取穴双侧内关、合谷、曲池、阳陵泉、足三里、三阴交,针刺前对施穴处常规消毒,然后选用规格为0.30 mm×40 mm的华佗牌毫针,直刺所选穴位,刺入15～20 mm,得气后留针0.5 h,1次/d,每周针刺5 d,连续治疗8周。

1.7观察指标 于治疗前、治疗8周后由接受过培训且未知晓患者分组的治疗师对以下指标予以评定或检测。

1.7.1气虚血瘀证积分 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[9]中气虚血瘀证分级量表,按照症状轻重程度进行评分,主症按照0,2,4,6分评定,次症按照0,1,2,3分评定,各症状评分和即气虚血瘀证积分。

1.7.2患肢痉挛程度 采用临床痉挛指数(CSI)量表对腱反射、肌张力、阵挛情况进行评估,总分为16分,以6分为临界点,超过临界点时表示存在痉挛,且分值愈高提示痉挛程度越重[10]。

1.7.3肌张力 应用改良Ashworth量表 (MAS) 进行评定, 包括6级(0～Ⅳ级),分级越高则肌张力越高[11]。

1.7.4患肢运动功能 利用Fugl-Meyer量表(FMA)进行评定,该量表由上、下肢两部分构成,最高分分别为66分和34分,分值越高提示肢体运动功能越好[12]。

1.7.5血液学指标水平 在患者空腹状态下取静脉血,采用HL-5000血液流变仪测定血液流变学指标中血浆黏度、纤维蛋白原(FIB)水平,采用酶联免疫法(试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司)检测碱性成纤维生长因子(bFGF)、同型半胱氨酸(Hcy)水平。

2 结 果

2.12组治疗前后气虚血瘀证积分及CSI评分比较 治疗8周后,2组气虚血瘀证积分及CSI评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且联合组气虚血瘀证积分及CSI评分均明显低于镜像组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组脑卒中偏瘫患者治疗前后气虚血瘀证积分及CSI评分比较分)

2.22组治疗前后患肢MAS分级比较 治疗8周后,2组患肢MAS分级均较治疗前明显改善(P均<0.05),且联合组改善情况明显优于镜像组(P<0.05)。见表3。

表3 2组脑卒中偏瘫患者治疗前后患肢肌张力MAS分级比较 例(%)

2.32组治疗前后FMA评分比较 治疗8周后,2组上肢和下肢FMA评分均较治疗前明显增高(P均<0.05),且联合组均明显高于镜像组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脑卒中偏瘫患者治疗前后患肢运动功能FMA评分比较分)

2.42组治疗前后血液流变学指标比较 治疗8周后,2组血浆黏度、FIB水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且联合组均明显低于镜像组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组脑卒中偏瘫患者治疗前后血液流变学指标比较

2.52组治疗前后血清bFGF、Hcy水平比较 治疗8周后,2组血清bFGF水平均较治疗前明显增高(P均<0.05),血清Hcy水平均较治疗前明显降低(P均<0.05);治疗后联合组血清bFGF水平明显高于镜像组(P<0.05),血清Hcy水平明显低于镜像组(P<0.05)。见表6。

表6 2组脑卒中偏瘫患者治疗前后血清指标比较

3 讨 论

脑卒中存活者多因脑功能缺损而出现诸多后遗症,尤以偏瘫较为多见。研究显示,脑卒中偏瘫早期给予适宜的康复治疗,可实现脑功能的重塑,从而利于患肢功能恢复,但若错失最佳治疗时机,可能造成终生肢体瘫痪[13],故对脑卒中偏瘫患者尽早给予康复治疗非常重要。镜像疗法为目前常用于脑卒中偏瘫治疗中的一种康复疗法,在开展中通过指导患者利用镜像对健肢运动予以观察,并使其进行患肢运动的想象和动作模仿,有利于激活脑内的镜像系统,并易化运动传导通路,从而使患肢功能得到改善[14],但多数患者肢体活动仍不同程度受限,治疗效果仍有待提高。

脑卒中偏瘫在中医学中归于“偏枯”范畴,现代中医认为正气内虚,卫外不固,外感风邪后可致气血失和,瘀血阻络,脑神失养,遂出现偏枯[15]。中医证型以气虚血瘀证最为常见,患者以气血失畅为本,以脑络痹阻为标,治宜益气活血、祛瘀通络为要。本研究选择手足十二针针刺治疗,所选的内关穴位于心包经上,针之可达益气养心、开窍通络之功;合谷和曲池均位于大肠经上,前者擅长疏风镇静、活血通络,后者擅长调和气血、通利关节;阳陵泉位于胆经上,针之可发挥逐瘀活络、养血荣筋之功效;足三里为胃经合穴,有补中益气之功;三阴交为脾经之腧穴,可调补肝肾、疏通经络、养脑安神。刺激众穴,共奏调气血、祛血瘀、通经络之功效。现代医学研究发现,针刺上述肘、膝以下十二穴可刺激支配运动的脑区,并调节区域间的神经传导[16];可促进局部血液流通,并能作用于γ-氨基丁酸B受体,使其引导的突触前后抑制效应增强,继而可缓解肢体痉挛[17]。本研究中联合组治疗后气虚血瘀证积分、CSI评分、MAS分级和FMA评分改善情况均明显优于镜像组,说明手足十二针与镜像疗法联合应用能进一步减轻脑卒中偏瘫患者的临床症状和肢体痉挛,提高肌张力,两种方法联合应用有协同作用。

血液流变学异常与脑卒中的发生与发展有关,血液黏度升高可导致血液处于高凝状态,可促进血栓的形成,加重神经细胞缺血缺氧损伤[18]。徐正龙[19]研究报道,血府逐瘀汤联合针灸治疗气虚血瘀型急性脑梗死可明显改善血液流变学,抑制血小板黏附,减轻脑组织损伤。本研究中联合组治疗后的血浆黏度、FIB水平均明显低于镜像组,表明手足十二针联合镜像疗法能明显改善脑卒中偏瘫患者的血液流变学异常,进而改善神经组织的血液循环,促进神经功能恢复。

bFGF为一种在细胞生长、增殖中发挥着关键作用的蛋白质,上调其水平可加快微循环,减轻组织水肿,并促进受损神经功能的修复[20]。动物实验研究发现,电针联合康复训练可上调缺血侧脑组织中bFGF、bFGFR的表达,诱导血管新生,从而促进大鼠神经功能恢复[21]。Hcy在蛋氨酸代谢中生成,其高表达可对脑功能产生损害,且血清Hcy水平越高,神经受损程度越重[22-23]。本研究中联合组治疗后的血清bFGF水平比镜像组高,血清Hcy水平比镜像组低,提示手足十二针联合镜像疗法能调节血清bFGF和Hcy水平,促进脑卒中偏瘫患者的神经细胞损伤修复。

综上所述,手足十二针联合镜像疗法治疗脑卒中偏瘫在调节血清bFGF、Hcy水平及血液流变学,改善肢体痉挛及肌张力方面具有明显优势。但本研究样本量小,联合治疗作用机制尚不明确,有待深入探讨。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。