独活寄生汤加减联合针灸治疗肝肾亏虚型类风湿关节炎疗效观察

孟 洁,刘莎莎,王 勇

(邯郸市中医院,河北 邯郸 056001)

类风湿关节炎是一种累及多关节慢性、炎症性自身免疫性疾病,主要表现为不同程度关节疼痛感,伴关节肿胀、晨僵现象,滑膜炎是其基本病理表现,随疾病进展可逐渐出现关节软骨及骨破坏,临床表现为肢体残疾、关节畸形,严重影响患者的生活质量[1]。该病难以根治,易反复发作,且长期服用西药会出现消化道不良反应、肝功能损伤等,患者依从性较差[2]。中医治疗类风湿关节炎有一定优势,纵医家主要将其分为肝肾亏虚型、气血两虚型、痰瘀交阻型等,其中肝肾亏虚型较为多见[3],而独活寄生汤是治疗肝肾两虚、气血不足之痹痛的经典名方[4]。针灸疗法是中医学综合治疗的一种辅助疗法,可通过刺激相应穴位调节机体阴阳平衡,联合中药治疗类风湿关节炎可达到事半功倍的效果[4-5]。笔者根据肝肾亏虚型类风湿关节炎的辨证要点,探讨了独活寄生汤加减联合针灸治疗该证型患者的效果,以为临床提供更优化方案。

1 资料与方法

1.1诊断标准 西医符合《2018中国类风湿关节炎诊疗指南》[6]标准:①晨僵时间在1 h以上,且持续6周以上;②掌指、腕、近端指关节至少存在1处关节肿胀;③类风湿因子(RF)阳性;④手X射线片改变。中医符合《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]肝肾亏虚型标准:主症为关节肿胀酸痛、关节刺痛、关节屈伸不利、腰膝酸软;次症为心烦口干、健忘、局部肤色晦暗;舌脉:舌苔薄白,脉细弱。

1.2纳入标准 ①符合类风湿关节炎西医诊断标准,中医辨证为肝肾亏虚型;②年龄在18岁以上;③依从性好。

1.3排除标准 ①长期服用糖皮质激素、免疫抑制剂者;②合并艾滋病、病毒性肝炎等传染病者;③合并恶性肿瘤者;④对本研究药物过敏者;⑤妊娠期、哺乳期女性;⑥合并其他风湿性疾病者;⑦合并肝肾功能损伤者。

1.4一般资料 纳入2020年10月—2023年5月在邯郸市中医院治疗的110例肝肾亏虚型类风湿关节炎患者,按随机数字表法分为西医组和中西医结合组,每组55例,2组患者基线资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05),见表1。本研究在邯郸市中医院伦理批准后开展(批准号:2022002),患者均知情同意。

表1 2组类风湿关节炎患者基线资料比较

1.5治疗方法

1.5.1西医组 采用西药治疗8周:甲氨蝶呤片(通化茂祥制药有限公司,国药准字H22022674,规格:2.5 mg)10 mg/次口服,1次/周;美洛昔康片(扬子江药业集团有限公司,国药准字H20010207,规格:7.5 mg)15 mg/次口服,1次/d。

1.5.2中西医结合组 在西医组治疗基础上给予独活寄生汤加减联合针灸治疗8周。独活寄生汤加减组方: 独活12 g、桑寄生9 g、杜仲9 g、牛膝9 g、细辛9 g、秦艽9 g、茯苓9 g、肉桂9 g、防风9 g、川芎9 g、人参9 g、甘草9 g、当归9 g、芍药9 g、干地黄9 g。随证加减:关节疼痛拘急者加制川乌、乳香各6 g;脾虚者加砂仁、白术各6 g;湿气严重者加苍术、防己各6 g。1剂/d,煎煮后早晚饭后温服。针灸主穴取阿是穴、气海、关元、足三里、肾俞、肝俞、脾俞;配穴:肩关节取肩髃、肩贞、阿是穴,膝关节取阳陵泉、曲泉、膝阳关,髋关节取承扶、环跳、秩边。采用30 mm毫针快速进针得气,主穴采用提插补法,配穴采用平补平泻法,得气后留针30 min,1次/d。

1.6观察指标 ①比较2组治疗前后关节压痛数和关节肿胀数。②治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]对2组患者关节肿胀酸痛、关节屈伸不利、腰膝酸软、心烦口干症状进行评分,无计0分,轻、中、重分别计1,2,3分。③分别于治疗前后采集空腹静脉血,使用全自动血沉仪检测血清红细胞沉降率(ESR),全自动生化分析仪检测血清RF水平,以此评估病情活动情况;采用酶联免疫吸附法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平,以此评估炎症反应情况。④治疗前后采用SF-36量表评估2组患者的生活质量,根据躯体疼痛、生理功能、生理职能、社会功能、精神健康、情感职能、活力、总体健康8个维度原始分数计算转换分数,每项总分为100分,评分越高生活质量越好。⑤统计2组治疗过程中与治疗相关的肝肾功能损伤等不良反应发生情况。

1.7统计学方法 采取SPSS 22.0软件进行数据分析。计数资料用例(%)表示,组间比较采用2检验。计量资料符合正态分布,采用表示,组内比较采用配对t检验,组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组关节压痛数、关节肿胀数比较 治疗8周后,2组关节压痛数、关节肿胀数均较治疗前明显减少(P均<0.05),且中西医结合组均明显少于西医组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组类风湿关节炎患者关节压痛数和关节肿胀数比较个)

2.22组中医证候评分比较 治疗8周后,2组关节肿胀酸痛、关节屈伸不利、腰膝酸软、心烦口干评分均较治疗前明显降低(P均<0.05),且中西医结合组上述各项评分均明显低于西医组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组类风湿关节炎患者中医证候评分比较分)

2.32组病情活动指标比较 治疗8周后,2组血清ESR、RF水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且中西医结合组血清ESR、RF水平均明显低于西医组(P均<0.05),见表4。

表4 2组类风湿关节炎患者病情活动指标比较

2.42组血清TNF-α、IL-6、CRP水平比较 治疗8周后,2组血清TNF-α、IL-6、CRP水平均较治疗前明显降低(P均<0.05),且中西医结合组血清TNF-α、IL-6、CRP水平均明显低于西医组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组类风湿关节炎患者血清炎症因子水平比较

2.52组生活质量SF-36评分比较 治疗8周后,2组SF-36量表中8个维度评分均较治疗前明显升高(P均<0.05),且中西医结合组各维度评分均明显高于西医组(P均<0.05)。见表6。

表6 2组类风湿关节炎患者生活质量SF-36评分比较分)

2.62组不良反应发生情况比较 中西医结合组不良反应发生率较西医组低,但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组类风湿关节炎患者不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

类风湿关节炎的主要病理表现为滑膜细胞增生、炎细胞浸润、血管翳形成并破坏软骨及骨组织,与遗传、自身免疫、年龄、生活环境、吸烟习惯以及感染等多种因素有关[8-10],病变可累及手关节、膝关节以及其他全身各部位小关节。目前研究认为炎性细胞因子参与该疾病的发生发展,细胞因子为免疫调节元件,病理状态时过度释放会引起免疫系统调节功能障碍,导致免疫性炎症损伤[11-12]。类风湿关节炎滑膜中单核细胞会产生大量TNF-α、IL-6、CRP等促炎因子,亦可分化炎性巨噬细胞,参与适应性免疫;TNF-α与IL-6会加重关节破坏程度,CRP也会通过吸引中心粒细胞聚集,导致一系列产物激活和释放,这不仅会促发炎症反应,还会促使血管翳生成[13-14]。ESR和RF是反映类风湿关节炎患者疾病活动状态的特异性指标,其中RF是以变性免疫球蛋白G为靶抗原的自身抗体,当类风湿关节炎进入活动期时免疫球蛋白合成大量RF,会促使RF异常高表达[14]。

目前西医针对类风湿关节炎的治疗原则为缓解患者疼痛症状,抑制疾病反复急性发作,延缓骨质破坏,临床常用非甾体类抗炎药联合甲氨蝶呤治疗。甲氨蝶呤能够延缓关节侵蚀和破坏,减少患处炎性物质渗出,延缓疾病进展,但药物减量后疾病复发率较高,且有些患者对该药反应不佳,另外长期使用该药会引起恶心呕吐、骨髓抑制等不良反应,影响患者耐受程度[2,15-16],故中西医联合治疗成为临床研究方向之一。中医将类风湿关节炎归于“痹证”“历节病”范畴,认为感受外邪为痹证发生的外在条件,正虚卫外不固是痹证发生的内在基础[17];《素问·痹论》又云“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾。筋痹不已,复感于邪,内舍于肝”,指出痹病日久,耗伤气血,损及肝肾。肝主藏血,肝经失于濡养则出现关节麻木、屈伸不利表现;肝主疏泄, 肝虚不能疏, 相火郁于经络之间, 与气血凝滞而作热作痛[18]。肾藏精,主骨生髓,肾阴亏虚则水道壅滞不畅,肾阳虚气血失于温煦,肾阴阳皆虚损,则气血周流不畅,瘀血痰瘀留滞于关节,深入骨骱,则疼痛不已。总之,久痹则肝肾亏虚,气血耗伤。针对上述病机,笔者在独活寄生汤原方基础上辨证加减用药,方中重用君药独活,以除下焦与筋骨间风寒湿邪,除久痹;臣以细辛、防风、秦艽、肉桂祛风除湿,散寒止痛;佐以桑寄生、杜仲、牛膝补肝肾,强筋骨,通利肢节经脉;当归补血养血、活血祛瘀止痛,干地黄滋阴清热、养血,川芎行气活血,白芍敛阴和血;人参、茯苓、甘草益气补中,健脾养胃。纵观全方,祛邪不伤正,扶正不留邪。网络药理学分析显示,独活与桑寄生可通过调控TNF信号通路等发挥抗类风湿关节炎的作用[19];实验研究显示,杜仲可调控类风湿关节炎大鼠骨代谢因子的表达,改善关节骨破坏,且可通过调控TNF-α/NF-κB通路下调炎症因子表达,抑制滑膜细胞迁移与侵袭[20];防风可通过抑制TLR4/TRAF6、NF-κB/IκB-α信号通路的激活缓解类风湿关节炎大鼠膝、踝关节的炎性浸润,减轻滑膜炎症[21];当归可减轻类风湿关节炎大鼠关节肿胀指数和关节损伤,作用机制可能与改善血小板参数有关[22]。梅江涛等[23]研究报道,独活寄生汤可有效改善类风湿关节炎患者腕关节滑膜内动脉血流速度和机体免疫功能。

针灸是类风湿关节炎常用的辅助治疗方法,可通络除痹,减轻关节疼痛,抑制机体炎性因子表达,多与药物联合应用。如高远等[24]研究报道,针灸与除痹汤、穴位贴联合治疗可明显抑制类风湿关节炎患者机体炎症反应与病情进展。李明哲等[25]研究证实,温针灸联合健脾通络方治疗类风湿关节炎可明显减轻疼痛,提高患者关节活动度,改善免疫功能和骨代谢水平。尹娟等[26]报道,子午流注针灸法结合慢病管理模式能有效改善肝肾亏虚型类风湿关节炎患者晨僵状况和步行能力,提高患者生活质量。本课题组认为,痹证初起多为风寒湿邪内侵,经络阻滞,不通则痛,久病则耗伤气血,损及肝肾,肝肾气血大伤,不荣则痛,故针灸取穴以活血化瘀、通经活络、滋补肝肾、养血益精为主。本研究以阿是穴、气海、关元、足三里、肾俞、肝俞、脾俞为主穴,阿是穴可缓解局部疼痛,肝俞、肾俞、脾俞有健脾益气、调补肝肾功效,气海、关元穴有益气调中、补益精血功效,足三里具有补益肝肾、健脾燥湿功效。

本研究结果显示,治疗后中西医结合组关节压痛数、关节肿胀数均少于西医组,中医各项症状积分及血清ESR、RF、TNF-α、IL-6、CRP水平均明显低于西医组,SF-36量表中8个维度评分均明显高于对照组。提示西医治疗基础上联合独活寄生汤加减及针灸治疗类风湿关节炎的效果优于单纯西医治疗,且联合治疗安全。但本研究对象来自同一家医疗机构,且病例数较少,结论可能存在片面性;观察指标较少,关于上述治疗方案对患者微循环、免疫功能、早期软骨破坏标志物等深层次指标的影响有待进一步探究;另外本研究考虑患者对针灸治疗的依从性,仅治疗了8周,疗程较短,联合治疗的远期疗效未明确,本研究中得出的结论能否推广到临床中,还需更大样本量深入研究。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突。