老年脆性骨折患者术后衰弱、日常活动能力与跌倒恐惧的相关性分析

张 青,宋珊珊,寇怀琳,李浩淼,王大伟*

(1.山东大学护理与康复学院 山东济南250012;2.山东第一医科大学附属省立医院)

截至2022年末,我国60岁及以上人口约为28004万人,占总人口的19.8%[1]。老龄化趋势加速带来老年群体慢性疾病发病率的快速升高,跌倒发生率较高。我国65岁及以上老年人每年跌倒发生率约为30%,平均每年约有5000万老年人经历至少1次跌倒[2]。跌倒会导致22%～60%的人受伤,其中有五分之一的患者会有骨折等严重伤害[3]。脆性骨折是导致老年患者残疾,甚至死亡的重要原因之一[4]。手术是脆性骨折的主要治疗方式,但手术治疗不仅造成患者身体伤害,发生衰弱,影响心理健康。约60.5%的老年脆性骨折患者在术后会产生跌倒恐惧,表现为对跌倒的持续担心,活动信心不足,患者为规避跌倒刻意减少有能力完成的活动,增加久坐等行为,加速躯体衰弱,降低生活质量,不利于疾病转归预后[5]。目前,有关老年患者跌倒恐惧与衰弱、日常活动能力关系尚存在争议,对脆性骨折老年患者跌倒恐惧关注较少。因此,本研究拟对老年脆性骨折患者跌倒恐惧现状及相关因素进行探讨,分析与衰弱、日常活动能力的相关关系,为临床筛查高风险群体,制订干预方案提供理论依据。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 便利选取2023年5月1日～ 11月30日济南市某三甲医院创伤中心的老年脆性骨折患者进行调查研究。纳入标准:①根据《骨质疏松性骨折诊疗指南》[6]诊断为骨质疏松性骨折;②行手术治疗后经评估可活动;③年龄≥60岁;④神志清,病情稳定,沟通能力正常,能够完成调查;⑤知情同意并自愿参加本研究。排除标准:病情危重,无法参加调查者。样本量计算(选取研究因素的5～10倍),本研究共28个自变量,取20%的流失率,需要样本175～350例,最终收集数据212例。

1.2 调查工具 ①一般资料调查问卷:自行设计由个人基本信息(性别、年龄、婚姻状况、受教育程度、居住形式、居住地、照顾者类型、经济状况、医疗支付方式)和疾病相关资料[体质量指数(BMI)、视力情况、跌倒次数(近1年)、骨折部位、首次下床活动时间、合并慢性病种类、长期规律服用药物种类、是否发生谵妄、疼痛、营养以及生化指标]两部分组成。②修订版跌倒恐惧调查问卷(FFQ-R):由Bower等[7]在跌倒恐惧问卷基础上修订形成,王蕾等[8]将修订版跌倒恐惧问卷汉化。该量表共4个维度15个条目,每个条目采用1～4分计分,总分为15～60分,得分越高代表患者跌倒恐惧程度越高。该量表Cronbach′s α为0.747。③简版老年抑郁量表(GDS-15):由Brink等[9]在GDS-30标准版基础上设计,简单实用,为单维度量表,共15个条目,每个条目回答“是”计1分、“否”计0分。≤4分正常,4分<轻度抑郁≤9分,≥10 分为中重度抑郁。>4分为有抑郁症状,用于评估最近1周以来被调查者的抑郁状况,有研究显示,GDS-15的Cronbach′s α为0.793[10]。④简易衰弱评估量表(FRAIL量表):该量表为单维度量表,由5个条目组成。为二分类量表,每个条目回答“是”为1分、“否”为0分,总分0～5分,评分≥3分表示衰弱、1～2分为衰弱前期、0分为无衰弱。本研究将总分≥3分判定为衰弱,该量表被认为评价老年衰弱的金标准,已广泛应用于评估老年骨折患者衰弱[11]。⑤中文版 Barthel指数评定量表:该量表包括10项生活内容(进食、修饰、洗澡、穿脱衣服、大小便控制、如厕、移动、行走、上下楼梯),总分100分,0～40分为严重生活依赖、41～60分为中度生活依赖、61～99分为轻度生活依赖、100分为无需依赖。总分越高说明独立能力越强,该量表评定简单、可信度高[12]。

1.3 资料收集方法 所有问卷均在患者手术治疗后至出院前1 d由研究者向调查对象发放纸质问卷,当场填写并提交问卷。研究者对问卷进行质量检查与核对,对于阅读障碍患者由研究者协助填写。最终发放225份调查问卷,剔除无效问卷13份,有效问卷212份,有效回收率为94.22%。

2 结果

2.1 老年脆性骨折患者跌倒恐惧单因素分析 见表1。

表1 老年脆性骨折患者跌倒恐惧单因素分析(n=212)

2.2 老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧得分情况 老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧得分为0～60(40.73±5.90)分。其中威胁程度得分(2.77±0.64)分,未来预期得分(2.86±0.43)分,应对潜力得分(2.45±0.48)分,伤害后果得分(2.47±0.51)分。

2.3 老年脆性骨折患者术后FRAIL衰弱量表各条目标准化得分情况 见表2。

表2 老年脆性骨折患者术后FRAIL衰弱量表各条目标准化得分情况(n=212)

2.4 老年脆性骨折患者术后中文版Barthel指数各条目标准化得分情况 老年脆性骨折患者术后日常活动能力得分0～100(56.93±19.80)分。其中进食得分(7.14±2.92)分,洗澡得分(0.80±0.76)分,修饰得分(2.81±2.35)分,穿脱衣服得分(4.95±2.02)分,大便控制得分(8.79±1.17)分,小便控制得分(8.42±1.91)分,如厕得分(5.31±3.96)分,转移得分(6.92±6.77)分,行走(平地45 m)得分(7.88±6.94)分,上下楼梯得分(3.91±4.41)分。

2.5 相关性分析 Pearson相关性分析发现,老年脆性骨折患者跌倒恐惧得分与衰弱(r=0.579,P<0.01)呈正相关,与日常活动能力(r=-0.705,P<0.01)呈负相关;衰弱得分与日常活动能力(r=-0.587,P<0.01)呈负相关。见表3。

表3 老年脆性骨折患者术后衰弱、日常活动能力与跌倒恐惧相关性分析(r)

2.6 老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧影响因素的多元回归分析 以跌倒恐惧为因变量,以单因素分析中有统计学意义(P<0.05)的变量为自变量,引入回归分析,见表4。结果显示,年龄、术后疼痛、长期服药种类、抑郁、日常活动能力、衰弱是老年脆性骨折患者跌倒恐惧的影响因素,见表5。

表4 老年脆性骨折患者变量赋值

表5 老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧影响因素的回归分析

3 讨论

3.1 老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧、衰弱水平较高,日常活动独立性较差 本研究结果显示,老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧得分(40.73±5.90)分,高于王蕾等[8]的研究结果(37.55±0.325)分,低于裴鑫悦等[13]对老年人跌倒恐惧基线调查得分(45.28±4.50)分,说明老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧程度较高。调查人群相关疾病以及评估工具的差别可能是造成得分差异的主要原因。但就总体而言,老年脆性骨折患者术后普遍存在跌倒恐惧,其术后早期康复现状不容乐观。减轻患者跌倒恐惧是促进患者康复运动的首要前提,临床应该高度重视老年脆性骨折患者术后的跌倒恐惧水平,及时与患者沟通其恐惧原因并及时干预。

本研究结果发现,老年脆性骨折患者术后衰弱平均得分(2.62±1.370)分,整体处于衰弱前期水平。但本研究有56.1%患者处于衰弱状态,说明老年脆性骨折患者术后普遍衰弱状况亟待解决,应引起重视。脆性骨折会增加衰弱的发生风险,骨折患者经过手术治疗对身心造成创伤,长期卧床增加炎症反应,降低老年患者机体应激能力[14]。手术后大部分老年人的血红蛋白和白蛋白含量偏低以及麻醉后纳差、卧床期间担心排便困难减低食物的摄入,增加了营养不良的发生率,阻碍了组织的愈合,抵抗力下降,导致老年人出现衰弱或加重衰弱[15]。

本研究发现,老年脆性骨折患者术后日常活动能力平均得分(56.93±19.80)分,其中54.7%的患者处于中重度依赖,说明老年脆性骨折患者术后普遍存在日常活动能力不足。老年人术前机体比较脆弱,与成年人相比,其日常活动能力基线水平较低,手术创伤会进一步影响患者术后活动能力,这是造成患者术后生活依赖的主要原因。医护人员应在术后制订个性化康复训练方案,促进患者早日下床活动,尽快恢复日常活动能力。

3.2 老年脆性骨折患者跌倒恐惧受多重因素影响

3.2.1 年龄越大的患者跌倒恐惧程度越高 本研究发现,老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧得分在不同年龄具有显著性差异,患者年龄越大,患者的跌倒恐惧越高,这与王瑞[16]的研究结果一致。随着年龄的增加,老年人的大脑皮质、海马体等组织加速萎缩,生理储备功能和脑功能下降,骨钙的流失和肌肉力量退化,限制患者体力活动水平,患者的跌倒效能感会降低[17]。临床医务人员应更加关注高龄患者的术后状态,术后尽早对其进行多方位的综合评估,根据评估结果采取针对性的干预措施,缓解患者跌倒恐惧心理、帮助其树立积极乐观的心态尽早参与功能锻炼,恢复良好的肢体功能。

3.2.2 长期口服药物种类越多患者跌倒恐惧越高 本研究结果显示,老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧得分在长期口服药物种类上具有统计学意义,即长期口服药物种类越多,跌倒恐惧程度越严重,该研究与Drummond等[18]的结果一致。分析原因可能是老年人合并慢性病多,需要长期口服降压药、降糖药、抗凝药等药物治疗,易出现低血压、低血糖引起的头晕、视力模糊、乏力、步行不协调等不适,降低抗拒跌倒的信心,增加跌倒恐惧。此外,老年人肝、肾功能衰退,对药物的转化、排泄功能下降以及多种药物间的相互作用,还可能引起神经系统及运动系统功能改变,加重跌倒恐惧[19]。因此,医护人员应高度重视老年人用药安全,做好安全用药指导。

3.2.3 疼痛、抑郁患者跌倒恐惧程度较高 本研究发现,疼痛是影响老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧的因素,疼痛得分越高,患者的跌倒恐惧越高。分析原因可能是由于骨折、手术、炎症反应以及钢板刺激会导致活动中的老年人出现头晕、乏力和步态不稳,增加对跌倒的恐惧。疼痛是人身体内部的伤害性感觉,常伴有强烈的情绪色彩,易导致患者出现疼痛灾难化思想,表现为夸张的消极心理态度、自我贬低、过度保护,加重活动恐惧心理[20]。因此,医护人员应做好患者围术期疼痛的评估和管理,可采用超前镇痛、阶梯治疗、个体化给药等多模式镇痛举措,减少跌倒恐惧的发生。

抑郁是老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧的影响因素,患者抑郁程度越高,跌倒恐惧的风险越大,该结果与Gill等[21]结果一致。跌倒经历造成的负性体验是患者感知跌倒风险后果的情绪表现,骨折导致患者伤害诱发生活状态的改变,患者被迫长期卧床,加之手术创伤、疼痛、医疗费用负担等因素,患者容易产生抑郁[22]。本研究中,约87.74%的患者存在抑郁症状。抑郁会增加老年患者的负性情绪,患者过度关注自身疾病以及跌倒伤害产生的系列影响,长期如此会改变患者感知、思维甚至行为,导致其情绪消沉低落、自信心不足,自主活动减少,身体活动功能下降,进而导致跌倒效能水平降低,对跌倒恐惧提高[23]。提示医护人员应尽早对老年脆性骨折患者开展心理评估,以早期识别患者的抑郁情绪,可采取改变认知行为等干预模式以减轻或消除患者抑郁情绪,提高康复锻炼信心,尽早恢复日常生活。

3.3 相关性分析 本研究发现,老年脆性骨折患者的跌倒恐惧水平与衰弱间的得分差异有统计学意义(r=0.579,P<0.001),说明跌倒恐惧与衰弱之间有正相关性,这与Tsutsumimoto等[24]研究结果一致。老年人生理机能普遍衰弱,骨折老年人被迫卧床,锻炼不足会导致患者肌肉质量和力量下降,身体衰弱症状加剧,而衰弱评估每增加一分,患者行走伤害的风险就会增加4%[25]。Shim等[26]认为,加强术后患者运动锻炼可以提高呼吸功能,增加脑部血流量和供氧,促进脑部血液循环,改善认知功能,对促进运动,降低跌倒恐惧具有改善效果。因此,临床应该关注老年脆性骨折患者术后衰弱程度,通过营养、心理、康复运动等内容延缓患者躯体和心理衰弱趋势,促进其活动能力和认知功能的改善,以减轻其跌倒恐惧水平。

老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧与日常活动能力得分呈负相关(r=-0.705,P<0.01),说明患者日常活动能力得分越低,需要他人照护的依赖性越强,其跌倒恐惧越强,这与Dias等[27]的研究类似。骨折会造成老年人疼痛,身体灵活性下降,其运动平衡性、肢体活动控制力不足,导致其活动自我感知能力不足,避免跌倒的信心不足,继而产生跌倒恐惧心理[24]。因此,医护人员应重视老年骨折术后患者的日常生活能力,强化术后患者生活内容康复训练,提高患者自主生活独立性,对改善患者跌倒恐惧心理具有积极作用。

老年脆性骨折患者术后衰弱得分与日常活动能力得分呈负相关(r=-0.587,P<0.01),衰弱得分越高,日常活动能力得分越低。衰弱会影响机体蛋白质合成与激素分泌,导致骨质流失、肌肉质量和力量下降,老年人出现疲乏、步态紊乱、步速减慢等症状,会增加日常活动受损的风险。长期缺乏日常活动能力又会进一步加速患者衰弱。老年人衰弱可以通过一定康复或干预有效阻止、延缓衰弱趋势,对改善生理状态,提高自主活动能力,预防再入院具有积极意义[28]。因此,临床应该结合患者日常活动能力状态,开展以改善患者活动能力为目标的衰弱干预方案,循序渐进地提高患者低体力活动能力,进而提高患者生活自主性。

综上所述,老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧的发生率较高,同时患者存在明显衰弱,日常活动能力状况较差;跌倒恐惧与衰弱呈正相关,与日常活动能力呈负相关,衰弱与日常活动能力呈负相关;高龄、术后疼痛、较多长期服药种类以及抑郁是老年脆性骨折患者术后跌倒恐惧风险的高危因素,临床应关注高龄患者术后疼痛状况,正确指导其服药依从性,强化患者心理支持,提高患者体力活动的心理适应能力。