心血管外科专科医师规范化培训实施的探讨

顾强 王咏 李蒙 肖颖彬

心血管外科是外科学中起步较晚的学科，又是20世纪发展最快的一门外科学分支。心血管外科在传统外科技术的基础上，运用尖端治疗技术来治疗心血管疾病。我国90%以上的三甲医院都设有心血管外科，然而，不同地区的心血管外科学科发展面临的主要问题是专科医生的专业知识和技能水平参差不齐，导致不同地区的治疗水平存在差异，进而影响患者的治疗效果[1-2]。对于心血管外科医师来说，因其专业素质要求高、成长周期慢，很多基础医疗单位呈现出“青黄不接、供不应求”的问题[2-3]。针对这一现状，如何通过开展心血管外科专科医师规范化培训，在保证培训质量的前提下，进行科学的课程规划、精巧的课程设计及针对性的临床技能培训，以达到尽可能地缩短培训时间，培养出合格均衡的心血管外科医师成为临床住培模式探讨亟待解决的问题。专科医师规范化培训制度是临床医学生毕业后培训制度的重要组成部分。对住院医师、专科医生的培训已经成为教学医院的重要任务。心血管外科专科医师规范化培训作为外科专科医师规范化培训的重要组成部分有着自己的独特性，建立有针对性的心血管外科“专培生”培训制度对培养合格的心血管外科专科医生有重要意义[4]。陆军军医大学第二附属医院作为重庆地区“心血管外科专培基地”，根据医院的专科医师规范化培训的要求，借鉴国内外最新的临床医学教学方法，创新性地建立了系统性的专科培训模式，收到了较好的培训效果。每年都为周边基层医疗单位培养大量合格的心血管外科专业医师。文章就心血管外科“专培生”的管理、培训及考核等方面的实践经验进行总结，希望对专培体系的持续改进提出合理的建议。

1 教学医院需完善专培考核标准和带教规范，需重视培训的标准化

教学医院对“专培生”的培训水平的高低直接影响“专培生”所在地区的医疗水平。目前我国能够大规模开展心脏外科手术的医院不多，每年需要接受心脏外科手术治疗的患者却很多。许多心血管病患者都需要到省级医院接受心脏手术。与此同时，心脏手术后常规的检查、后续康复等治疗仍需要依靠当地的基层医院。例如：瓣膜手术终身服用抗凝药物的管理，术后心衰的治疗等医疗工作需要当地医院的直接参与，过分依赖上级医院会给患者带来诸多不便。由此可见，基层医院的心血管外科医生的医疗水平直接影响到手术患者的后续治疗效果。因此，能为基层医院培养优秀、全面的心血管外科医生，既能提高基层的心血管手术水平、方便当地的患者，也能减轻上级手术医院的医疗压力[2]。规范的心血管外科培训体系可以形成有效的医疗梯队，培育出多层次的心血管外科人才[4]。

为达到考核的标准化，培训中心制定了“专培生”的心血管外科出科标准：出科时“专培生”能独立收治心血管外科常见病、能熟练书写心血管外科各类医疗文书、可以在术前讨论时提出可行性的手术方案、可独立与患者进行良好沟通、可在三级以下手术中熟练担任一助、可在导师协助下熟练完成各类心血管外科特有的基本操作，有较高的人文医学理论和技能等能力。“以考促培”，将各项考核目标融入培训过程中，同时也作为导师带教能力考核内容，以此来促进教学相长[5]。

为完成既定目标，专培中心在院级层面的“住培办公室”领导下，将考核标准转化成心血管外科专科培训环节的六个组，包括：心血管外科基本知识、心血管外科专业知识、心血管外科基本技能、心血管外科专业技能、临床科研和人文医学训练[2]。“专培生”完成每个组块后可以得到相应的学分，修完合格学分后才可以完成培训；如果未完成，继续延长培训时间，直至到达考核标准。专培中心在不同组块中设定考核组长，由副高级职称医师及以上人员担任。考核组长同时也是“专培生”的导师，这样的设置可以同步了解“专培生”的培训进度，及时查漏补缺。通过使用导师制和分级带教的方式，让科室的医师都参与到住培工作中去，同时也让“专培生”真正融入科室运转中，没有停留在以往的“走马观花”的老培训模式中。本科室的一线住院医是一级带教老师，重点负责培训基本知识和基本技能，参与到“专培生”接诊患者、对患者初步诊治、手术治疗及术后管理的全部医疗过程；主治二线医作为二级带教老师，主要负责培训专业知识和专业技能，协助医疗组长参与考核并监督“专培生”的临床医疗行为。医疗组长担任“专培生”的导师，负责医学人文和临床科研训练培训，作为小组病例讨论的召集人和心血管外科亚专业前沿进展的培训人，给全科“专培生”提供科室专业知识最新进展的讲座。通过“培训-考核-反馈-改进”的标准培训模式，“专培生”可以接受规范标准的临床培训，即：规范心血管外科基础理论；重塑心血管外科特殊的临床思维；在心血管外科诊疗体系下正确进行诊断疾病和逻辑判断；规范临床操作步骤；规范手术操作[6]。

2 完善“专培生”培训的教学组织架构，规范“大外科”培训顺序

心血管外科学是一门综合学科，包括解剖学、生理学、病理学、组胚学、麻醉学等专业知识，涉及范围广；培训中心的“专培生”大多来自本校及西南地区医学院毕业的医学生，“专培生”学历不同，有“博硕本”三个层次。不同学历层次的“专培生”的临床经历、以前从事的专项科室及工作时间参差不齐。每名“专培生”的业务水平各不相同，临床经验丰富的“专培生”在培训中往往有自大自满的表现；临床资历浅的“专培生”往往临床理论知识好，实际操作不规范，在刚开始的培训中缺乏自信、畏首畏尾。学历高的“专培生”往往“眼高手低”，与带教老师有心理距离感，对临床技术有自己的看法，常存在理论脱离实践的毛病。这些问题造成培训的内容和进度没法统一化，需要制定个体化的培训方案。医学实践性决定了科研学历的高低不能等同于临床技能的高低。因此，中心通过与医院住培基地协调，规范“大外科”培训顺序，要求“专培生”必须在心血管外科之外的“大外科”接受外科轮训至少半年以上，在系统学习外科相关业务知识后才进行心血管专科医师规范化培训，只有在充分接受医院外科的“三基”训练后才能较快地融入心血管专科医师规范化培训节奏中。

心血管外科的临床工作往往比较繁重，“专培生”刚进科时对新的工作和学习节奏往往都不太适应，表现为管理患者流程不熟悉、病历书写格式不规范、各项临床指标检查程序不清楚、对完善哪些术前检查不清楚、对患者术后处理程序不了解、对患者的出院交代一知半解等问题[2]。为缩短这个适应期，科室教学小组分工合作，分别从日常管理和教学管理方面入手改进教学方式。在“专培生”报道前一天的师生见面会上，教学团队成员由教学主任先告知科室概况、师资力量、专培目标、工作要求、具体制度和出科标准，让“专培生”对培训过程总体规划并根据自身能力不同制定适合自己的培训计划，与导师沟通后随时调整培训进度。教学秘书负责“专培生”的日常考勤，每日早晚进行签到。“专培生”除正常的临床工作外，还定期参加科室里的专题讲座，参与教学查房、典型病例讨论、术前讨论、疑难病例全院讨论和死亡病例讨论等教学活动。教学主任合理安排每周的培训课程:周一心血管外科常见病讲课和心血管外科的前沿医学论文阅读汇报会；周二心血管外科的技能培训课；周三心血管外科的疑难病例讨论；周五医患关系危机资源管理课；周日国内外心血管外科专家在线讲座。通过合理的理论和实践课，“专培生”培养了临床思维，锤炼了临床技能，扩展了专科视野，明确了职业方向[7]。

3 实行导师及带教老师共同负责制度，注重心血管外科住院医师培训师资队伍的建设

科室住培质量的关键在于带教老师，带教老师的管理主要依靠带教团队的导师及与住培基地的协同管理[8]。培训基地带教老师的准入条件是必须通过重庆市专科医师规范化培训师资培训班的考核。带教老师上岗前要经过专科培训、要充分了解心血管专科医师规范化培训的重要性，熟知医院《住院医师规范化培训细则》制定的培养标准[9]。科室建立分层次的教学梯队，导师由具有丰富临床工作经验及临床教学经验的副高级职称以上的医师担任，经过多年的临床和教学训练[10]。导师们具有较高的沟通能力和教学工作经验，为临床教学工作设定了标准，通过带团队的方式负责2～3 名带教老师及所属的5～6 名“专培生”的带教工作[7]。其次，带教老师的教学活动与医院和大学的“教学标兵”“明星教师”活动相结合，促进带教老师的个人教学方法的进步。再次充分利用教学小组的优势，通过集体带教前备课交流及时反馈“专培生”意见，并针对性地调整教学方式，提升带教效果。通过制定《医院住院医师带教质量评价表》，在听取“专培生”反馈的意见基础上，实时指导和监督带教老师的带教活动，在实践过程中，及时修改运行的教学质量评估体系，使该体系更好地适应于新的教学方式和教学内容，做到与时俱进，师生共同进步。为调动带教老师积极性，每年将带教老师在住培工作中成绩作为评优及职称晋升的依据之一，获医院、学校的“优秀带教老师”“优秀住培导师”的教师，可以获得加分鼓励。通过以上奖励措施，激发带教团队在住培工作的热情，提升了临床专培教学水平。最重要的是建立了《医院专科医师带教资格遴选与退出标准》，通过医院、科室、“专培生”三个层次定期对带教老师的师德、带教意识、带教方法、带教水平等各个方面进行量化考核，确保了专培师资质量的同质化，更促进了心血管外科专科医师培训师资队伍的建设[10]。

4 创立“流程化”培训模式

心血管外科“专培生”学习过程往往涉及“手术组”“体外循环组”“术后监护组”等不同学习环节。因此，“流程化”培训在心血管专科医师规范化培训中很有必要。科室以一名心血管外科患者入院手术到出院需要接受的所有医疗流程作为“专培生”必须学习的内容来建立培训模块。“流程化”培训可以系统的学习心脏外科所有涉及的所有医学知识，不仅弥补了因多学科知识匮乏导致的医学知识体系的储备不足，而且促进了不同学科专业之间的交融，更深层次地了解心血管疾病的发生、发展及预后，从而强化学习系统性的心血管病学知识，培养科学的临床思维模式。避免出现只会开刀的“开刀匠”，或者只会写病历的“外科写手”，有利于心血管外科学“专培生”的综合素质培养。让“专培生”全程参与“手术组”“体外循环组”“术后监护组”的日常工作流程，参与危重患者的围术期管理、抢救，熟悉心脏外科监护室相关仪器设备的使用，使其临床技能得到逐步提升[7]。另外针对外科“专培生”对手术最感兴趣这一特点，中心协调医院住培基地，结合虚拟现实技术（virtual reality，VR）、三维立体打印技术（3 dimensions，3D）、手术网络直播，手术模拟操作系统等技术手段对“专培生”进行专业技能培训，从洗手、消毒、铺单等基本操作开始，培养其严格的无菌观念和爱伤意识[3，7，17]。手术操作培训分层分关考核，由易入难，由简至繁，带教老师负责培训，导师负责考核打分。对于不同的单位和科室来源的“专培生”，因为手术习惯的问题，手术操作上已有一定的固化，带教老师注意纠正一些不良习惯，使科室内手术动作的标准化、统一化，真正达到标准化规范化培训的目的。

5 专培教学实行多种教学方式相结合；出科考试采用目标结构化临床考核模式

医学教育方法日新月异，针对不同类别的“专培生”的教学方法也不能一成不变，本科室根据临床工作中遇到的典型病例，根据“专培生”学历、资历、能力的不同，“量体裁衣”的精心设计不同的教学方式。通过个体化针对性教学，可快速提高他们的专业理论水平，培养他们可持续性发展的能力。中心在教学实践中采用了不同的教学方式，如基于问题式教学法（problembased learning，PBL）[11-12]、案例教学法（case-based learning，CBL）[13]、模拟医学教学法（simulation based medical education，SBME）[14]、Seminar 教学法[15]、团队教学法（team-based learning，TBL）、标准化病人（standardized patients，SP）[16-17]的使用等等，通过结合不同的教学方式，确保每一堂带教课、每一次病例讨论都能使所有参与者得到充分锻炼，从而掌握扎实的临床知识。PBL 教学法中心通常用在新收患者的病情诊断讨论课上，通过“提问，假设，收集资料，论证，归纳总结”五个主动学习的过程，让“专培生”以一个实际的临床问题或患者主诉为切入点提出问题，带教老师通过扩展问题的深度和广度，激发“专培生”的需求和兴趣，调动学习积极性，引导“专培生”翻阅理论知识，查询资料，提出解决方案与带教老师交流，反复讨论直至解决问题或明确诊断及发病原因为止[12]；CBL 教学法中，带教老师常常放在疑难病例讨论的过程中，以临床上的案例为教学基础，进行翻转课堂，以“专培生”为讨论主体，带教教师引导学生，探索、分析和解决临床疑难病例；SP 一般由带教老师扮演，模拟心血管外科典型患者的临床症状，让 “专培生”的经历问诊过程，总结临床信息，判断疾病类型，加深学生对心血管外科常见病的理解和掌握，通常用在教学查房的病例介绍环节[16]；TBL 教学法结合了传统讲座式授课和PBL 教学法自主学习的优点，融合小组学习的高效性和讲座授课的系统性，带教老师通过指定心血管外科专业知识的学习范围，在组内和组间通过相互讨论加深印象，通常用在基础较差、临床经验少的“专培生”教学。可以着重于培养“专培生”学习的主动性，可以有效地缩短医学生到医师的转化过程。SBME 教学法是通过模拟技术来模拟临床患者问诊体检和模拟临床场景的技术操作的培训模式，“专培生”可以在模拟人或模拟器官上进行手术操作和手术练习，通过模拟器的练习，“专培生”专业手术技能可较好、较快地提升，进而缩短手术技巧的学习曲线[17]。中心在实际教学过程中根据教学内容和教学目标的不同，灵活运用，取得了较好的教学效果。

考核方式的准确性可以为教学方法的改革提供较好的反馈。本科出科考试采用国际常用的目标结构化临床考核模式（objective structured clinical examination，OSCE）[18]，通过模拟临床场景来测试“专培生”的临床应变能力，对“专培生”的“知识、技能、态度”一并考核。考题设计以心血管外科典型疾病作为考题库，选取7 种常见疾病作为标准化病人的模拟脚本，包括：（1）缩窄性心包炎；（2）先天性心脏病 房间隔缺损；（3）法洛四联症；（4）二尖瓣狭窄；（5）主动脉瓣狭窄；（6）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（7）主动脉夹层动脉瘤。设置6 个考试站点：（1）病史采集站；（2）体格检查站；（3）病史书写站；（4）影像资料判读站；（5）外科操作站；（6）答辩站。采用抽签的方式决定学生考试的先后顺序。每个站点安排2 名带教老师作为考官，答辩站选取教学主任作为考官，综合考核“专培生”在心血管外科专科医师规范化培训中的取得的学习效果。每个站点都突出重点考试内容，指标详细分解，严格按照重庆市住培结业考试的模式，让学生学有所得，巩固“专培生”对心血管外科知识的理解[18-20]。

综上所述，心血管外科专科医师规范化培训需要标准化、个体化、模块化、流程化。在教学实践时需要充分考虑多方面因素，将住院医师规范化培训、专科医师规范化培训弹性结合，既可以为心血管外科本专业外科“专培生”奠定专业基础，也可以拓展其他专业“专培生”的眼界，提供心血管专科医师规范化培训的机会。持续改进的心血管专科医师规范化培训模式可以为即将到来的“5+3+X”临床专科医师培训模式提供理论及实践基础[21]。心血管外科“专培生”综合能力的训练和培养水平影响着教学医院所在地区心血管外科人才的建设[22]。通过心血管外科规范化培训可以培养具有专业理论知识和专业技能的心血管外科医师。通过对心血管外科规范化培训建设不仅提高了教学医院的医疗教学水平，同时也促进教学医院心血管外科住培基地的改革和建设更上一个台阶。