临床药理学PBL案例教学的实践与思考

吴钢 陈丽

临床药理学是药理学的一个分支学科，也是临床医学的一个分支学科，是医学与药学的结合点，是以药理学和临床医学为基础，以人体为研究对象，研究药物的一门具有广泛学科交叉特点的桥梁学科[1]，临床用药评价是该学科的基准，其主要内容聚焦于药学服务和新药创制两大核心任务，通过教学与学习，旨在提高安全合理用药的水平。基于问题的学习也称作问题式学习（problem-based learning，PBL）教学模式是国际众多医药院校认可并应用的教学模式，PBL 案例教学比较适合应用于实践操作性较强的课程，而临床药理学正是一门实践操作性较强的课程[2]，PBL 案例教学可以极大发挥学生的主体作用，激发学生的学习兴趣和学习主观能动性。目前我国医药院校在临床药理学课堂中使用PBL 案例教学还是比较少的[3]，因此广西科技大学“基于工作过程导向”开展教育教学改革，拟开展临床药理学PBL案例教学，探索高效、有效的教学模式，从而提升临床药理学教学质量。

1 PBL 教学法

PBL 是一种以学生为中心的教育模式，它强调“学生是主体，教师是关键”的教学理念，并在国际众多高校中广泛流行[4]。

PBL 教学法是我国医学教育教学改革的重要方向之一，通常采用小组讨论的形式，围绕医学专题或具体病例问题展开讨论，让学生主动学习、思考和解决问题[5]。一般教学流程为：带教老师设计病例（或专题）和问题→带教老师课前一两周向学生提供病例和问题→学生课下查找资料→学生课堂分组讨论→各小组回答带教老师提问→学生小组自评和互评→带教老师点评和总结[6-7]。

2 PBL 案例教学的作用

2.1 PBL 案例教学可提高教师的综合能力

PBL 是以学生为主体、开放式的教学模式，要求教师熟练掌握本学科知识和跨学科知识，具备严密的逻辑思维能力、灵活运用知识的能力、提出问题和解决问题的能力等，才能在课前结合教学重点而收集符合教学目的、适宜学生能力、具时效性的典型案例[8]，进行良好的教学设计，课中引导学生在预设的情景中深入思考，控制课堂教学节奏和教学走向，并且在一次一次的教学反馈中优化教学设计，精炼PBL 案例，从而逐步提高教师的综合能力[9]。

如以设计得西泮的PBL 教学案例为例，一般地西泮2.5 mg 用于抗焦虑，5 mg 用于催眠，10 mg 用于抗惊厥和抗癫痫，教师可把理论知识点具体化和形象化，以学生为本，从学生认知水平和学生角度出发，设计问题1：2.5 mg 地西泮具有催眠作用吗？设计问题2：10 mg地西泮具有催眠作用吗？以地西泮的PBL 教学案例为例，地西泮2.5 mg 主要用于抗焦虑，5 mg 用于催眠，而10 mg 则用于抗惊厥和抗癫痫。为了将理论知识点具体化和形象化，并真正以学生为本，教师可以设计2 个问题。问题1：2.5 mg 的地西泮主要用于治疗什么？问题2：10 mg 的地西泮主要用于治疗什么？

通过这样的设计，教师可以帮助学生更好地理解地西泮的剂量与作用之间的关系，以及不同剂量下的治疗效果。同时，这也鼓励了学生主动思考和探索，培养了他们解决实际问题的能力。

在PBL 教学设计中，部分学生可能会认为2.5 mg 的地西泮不具有催眠作用，而10 mg 的地西泮则具有催眠作用。教师可以利用学生的回答，引导学生深入思考药物的量效关系。通过讨论和讲解，让学生明白在一定的剂量范围内，药物的剂量和其产生的效应是成正比的，并且药物效应是具有连贯性的。地西泮的临床用量通常是在一定的剂量范围内，呈现出剂量与效应的正比关系。因此，小剂量产生小效应，大剂量则产生大效应，不能简单地说地西泮2.5 mg 只具有抗焦虑作用，5 mg 只具有催眠作用，10 mg 只具有抗惊厥和抗癫痫作用。相反，应该根据临床实践指出，地西泮2.5 mg 在临床上多用于抗焦虑治疗，5 mg 多用于催眠，以此类推。这样的表述更准确地反映了药物的临床应用情况，有助于学生更好地理解和记忆。总而言之，2.5 mg 地西泮也具有比较弱的催眠作用，但满足大多数人的抗焦虑治疗需要，催眠时大多需要用到5 mg 剂量，而10 mg 地西泮则不单单具有抗惊厥和抗癫痫作用，也具有比较强的催眠作用。如果达到最大效应时，则剂量和效应不再成正比，剂量加大而效应不会继续加强，这个现象和人的生理极限有关，人不可能具有无限大功能的，所以药物最大效应即是人的极限生理效应，比如人1 天分泌的唾液为1～2 L，药物不可能激发人每天分泌唾液像长江水那样滔滔不绝，即分泌量不可能超过人唾液分泌的生理极限。再延伸分析，极少数人使用2.5 mg 地西泮也有良好催眠作用，这种情况属于个体差异；人使用的药物剂量达到一定程度，即会出现药物的毒副作用，因此临床用药不仅要考虑重视药物的有效性，更要重视药物的安全性，才能科学、合理使用药物。这个案例综合应用了量效关系、药物效应的连贯性、药物最大效应、个体差异、药物毒副作用等知识点，讨论了量效关系与临床用药的关联之处，并以药物效应的连贯性和人体的生理极限性形象解释药物对人体的作用特点，帮助学生深入理解药物的基本知识点和基本常识，学习内容相互联系，知识点融会贯通，贴近临床，做到理论与实际相结合。

2.2 PBL 案例教学可提高学生的综合能力

传统教学中的以教师讲授学科知识为主，而PBL 教学法是一个跨学科的开放式的学习方式，强调以学生为主体的主动学习，学生可以自主表达观点，在讨论中加深理解理论[10-11]，由此锻炼了学生多种能力，如自主学习能力、知识的分析总结能力，理解能力，逻辑推理能力、口头表达能力等综合能力，这些能力也将在今后的临床医学工作中发挥良好作用。

如以1 例精神分裂症为预设背景，进行PBL 教学。第1 步，确定3 个学习目标：（1）精神分裂症的早期症状、临床特征、诊断、鉴别症状治疗和预后。（2）抗精神病药物作用机制、常见副反应和处理。（3）精神分裂症的全病程管理。教师在线上发布PBL 案例，提出问题，列出学习进程表和时间分配。第2 步，学生接收任务，根据安排课外查阅文献和网络资料、粗读筛选，精读归纳与整理，提出问题并归类。第3 步，学生线上或线下分组对案例进行分析讨论，以幻灯片（powerpoint，PPT）形式形成小组方案。第4 步，线下课堂，各小组展示PPT，讲解小组方案，并回答带教老师的提问。第5 步，达成学生小组自评和互评。第6 步，带教老师点评和总结。

学生在接收任务后，查找资料、小组讨论和发言评价时，为了准确表达，需要打破学科界限，跨学科、多学科查阅相关医学知识，以求正确评价病症，正确给出用药方案。由此建立起学生的一个知识应用流程，学生掌握实际临床工作中的诊病、选药思路，培养了学生的综合能力[12-13]。

3 PBL 案例教学的评价体系建立

PBL 案例教学的评价采用过程性考核评价方法[14]，主要是对学习达成度的一个评价。为了开展评价，教师可以采用量表评价法，例如对学生的评价表进行评价。主要评价项目包括：学习态度、学习方式、参与程度、合作意识、探究活动和综合能力这6 个方面。每个项目的评价标准分为4 档：优（5 分）、良（4 分）、中（3 分）、差（2 分）。这样的评价方式能够全面地反映学生的学习表现和进步，从而为教师提供有针对性的反馈和建议。这个学生评价表，可用于小组自评、小组互评、带教老师点评，这3 个评价使用统一的评价项目和评价标准进行量化评价，减少评价的随意性，使评价更加客观、公正，也让学生明白带教老师的期望、自主学习的学习目标和学习要求，以及需要注意的学习细节[15]。

4 PBL 案例教学存在的问题及解决措施

4.1 教师需要掌握多学科的相关医药知识

带教老师必须具有扎实的药学和临床医学知识，具备丰富的临床药学实践经验[16]，熟悉临床常用药物，才能在教学设计和引导学生时使用多学科医药知识分析临床药理知识点。然而，我国在临床药理学师资方面相对缺乏。在国内的多数医药高校中，临床药理学的教学通常由药理学教师承担。这些药理学教师通常对药学方面的知识有较深的了解，如药物的分类、机制、作用和不良反应等。然而，他们在临床医学知识和临床用药经验方面可能存在一定的欠缺[17]。

带教老师可以通过医院医案调研、集体备课、自我学习等措施来弥补自身的知识短板。带教老师还可以轻易地在哔哩哔哩（bilibili）、优酷、腾讯视频等国内视频网站找到关于某个疾病的专题讲座等资源进行自我学习，也可以在一些公开课平台如国家高等教育智慧教育平台、大规模在线开放课程（massive open online courses，MOOC）、学堂在线、爱课程、超星智慧校园网络教学平台、网易公开课等进行自我学习提高。

在自我提高的同时，带教老师还应引导学生如何整合所学的医药知识，并鼓励他们利用网络、图书馆等资源进行自主学习和自我提升。

4.2 学生需要学习和串联多学科医药知识

在临床药理学的案例分析中，单靠一门学科知识是无法解决的。为了深入剖析和解决实际问题，带教老师可以引导学生去查找和学习药理学、病理学、内科学、诊断学和微生物学等相关学科的知识[18]。为了能够正确阐述案例的解决方案，学生需要有针对性地学习多学科医药知识，充实自己的知识储备。学生需要组织语言，精炼表达，确保有理有据地展示和表达小组的方案。通过这样的学习过程，学生不仅能够掌握专业知识，还能提升自己的沟通能力和表达能力。

4.3 符合教学目的的PBL 案例比较少

我国的临床药理学的学科发展还不够成熟，目前公开出版的PBL 案例用书比较少，再加上有的案例或不具时效性，或不符合教学目标等原因，院校可选用的教学案例不多[19]。带教老师大多通过收集筛选和自己编写得到符合教学目标的、典型的PBL 案例。

为了编写出有效且高效的PBL 案例，首先需要制定PBL 案例的选用标准[20]。好的PBL 案例的第1 个标准是案例是真实的，案例的发生时间、地点、人物、情景要真实表达；第2 个标准是尽可能多地蕴含学生需要掌握的概念、原理（机制）、交叉学科知识等，可能有效引导学生提高分析案例和解决问题的能力，并将交叉学科知识重构，建立起一个属于自己的、综合的、学科交叉的知识体系。第3 个标准是可以对学生的案例分析进行有效的过程性评价，并有效反馈给学生，让学生得到优质的反馈并补充、重构自己的知识体系。

以筛选抢救休克病人案例为例，教师确定各选1 例过敏性休克和感染性休克，要引导学生根据两个不同休克的临床表现，分析两者在引起休克的原因（病理）、生理指标变化、药物治疗等方面的异同点，并从药动学、药效学和药物化学角度分析不同结构的治疗药物的特点。案例分析能够促使学生融入真实情景，置于预设的问题面前，引导学生融合相关学科知识，学以致用，掌握正确的处理措施，继续引导学生拓展学习其他休克如失血性休克、心源性休克等的病理和药物治疗的异同点，并要求学生将不同的休克的异同点列表比较。

此外，由于临床药理学的授课学时相对较少，例如在广西科技大学，该课程的学时仅为24 学时，因此授课内容较为有限。为了确保教学的重点和有效性，教师只能选择常见病和常用药物作为主要教学内容。对于PBL 案例的选用，教师需要根据实际情况进行取舍，确保所选案例与教学重点相符合，同时能够有效地促进学生的学习和思考。

5 总结

临床药理学课程的开设对于医学专业学生至关重要。在学习完基础药理学知识的基础上，这门课程能够帮助学生进一步完善临床用药知识，确保个体化、合理化用药的规范性，进而提高临床用药水平。临床药理学开展PBL 案例教学能更好地活跃课堂气氛，提高学生的学习主动性和积极性，从而提高学生的自学能力、检索查阅知识能力、分析解决问题能力、团队协作能力等临床综合能力。

与传统教学法相比，PBL 教学法有着明显的优势，如具有开放性、交互性、探究性等特点，有助于培养学生自主学习能力和团队协作能力等），但同时存在一些不足，如学习能力较差的学生难以跟上学习进度、教师团队的临床医学知识不够丰富和临床实践能力不够强等。教师和学生只有充分了解PBL 教学法的优势和劣势，将其与传统教学法有机结合、优势互补，才能更好地培养医学生的临床思维和临床综合能力，达成教学目标，培养出适合社会需求、临床需要的医学人才。