CT 误诊2 例非创伤性胸内肝疝为肺肿瘤

陈 朔，杨 荣，李振刚

（浙江大学医学院附属第一医院放射科，浙江 杭州 310003）

病例1，患者女，47 岁，体检CT 发现右肺下叶1 cm 结节4 年余，近期明显增大；既往无特殊病史。查体及实验室检查未见明显异常。胸部CT 平扫+增强：右肺下叶近膈面见直径2 cm结节，平扫CT 值45 HU，边界清（图1A、1B），增强后强化程度与肝实质一致，诊断为右肺下叶肿瘤。于全麻下行肺肿瘤切除，术中于右侧膈肌表面见2 cm×2 cm 肿物由膈肌裂孔疝入胸腔（图1C），包膜完整，切除包膜后见圆形质韧组织，质地与肝脏类似，打开膈肌，见肿物源于肝脏（考虑为肝脏组织），而肺部未见明确病灶，遂改行胸腔镜辅助膈疝修补，将疝入胸腔的肝脏组织回纳，并以强生3-0 Prolene 修补膈肌。临床诊断：非创伤性胸内肝疝。术后随访2 年未复发。

病例2，患者女，42 岁，1 年余前因体检CT 发现右肺中叶0.40 cm 结节、右肺下叶0.60 cm 结节而接受胸腔镜下右肺中叶结节切除术，术后病理为周围型微浸润性腺癌；近期右肺下叶结节逐渐增大。实验室检查未见明显异常。胸部CT 平扫：右下肺近膈面处直径2.00 cm 结节（图2A～2C），CT 值45 HU，边界清。肝脏平扫+增强MRI：右下肺近膈肌处2.77 cm×2.15 cm结节，平扫信号与肝脏一致，增强动脉期、门静脉期、实质期及肝胆期结节强化程度均与肝脏一致，内见脉管结构与肝脏相连（图2D）；全身18FDG-PET/CT 显示右下肺近膈肌处2.64 cm×2.62 cm 结节糖代谢与肝脏一致（图2E），诊断为肝脏膈疝。临床诊断：非创伤性胸内肝疝。

本组案例报道通过医院伦理委员会批准（浙大一院伦审2024 研第0173 号-快）。

讨论 非创伤性胸内肝疝为无创伤性膈肌获得性或先天性缺损所致，临床少见，常被误诊为肺肿瘤；影像学主要表现为密度/信号、强化程度及糖代谢均与肝实质一致的结节，可伴随其他直接及间接征象［1］。体积大者可出现直接征象，即“膈肌缺失征象”，表现为部分或全部膈肌缺失；间接征象包括“衣领征”（膈肌缺损部位疝气结构的腰部压迫）“驼峰征”（肝疝在膈肌上的形状与驼峰相似）及“筋膜征”（肝疝在撕裂的膈肌瓣之间呈线性低密度影）。本组2 例非创伤性胸内肝疝较小，位于胸腔内近膈肌平面，随访逐渐增大，影像学表现均未见直接征象，且CT 均误诊为肺肿瘤。回顾CT、MRI 及18FDG-PET/CT 发现结节密度、信号、强化程度及糖代谢均与肝实质一致，上述间接征象均可见。此外，结节内见与肝脏相连的脉管结构有利于诊断及鉴别诊断。病例1 确诊后经胸腔镜辅助膈疝修补术后随访2 年未复发，而病例2 未接受修补术，随访过程中病灶逐渐增大，因此对于非创伤性胸内肝疝确诊后尽早行膈肌修补术。

利益冲突：全体作者声明无利益冲突。

作者贡献：陈朔查阅文献、撰写及修改文章；杨荣和李振刚图像分析、审阅文章。