名中医王兴臣从厥阴风木论治周围性面瘫经验

满 敏,王兴臣

(1.山东中医药大学,山东 济南 250355;2.山东中医药大学第二附属医院神经内科,山东 济南 250001)

名中医王兴臣是国家优秀中医临床人才、全国名老中医药专家传承工作室建设项目专家、山东省名中医药专家,师从国医大师王新陆,长期致力于中风病、面瘫等脑血管病的中西医结合治疗,精研临床,对本病的病因病机及辨证论治独具匠心。周围性面瘫在现代医学上称为特发性面神经麻痹,本病的发病原因可能与寒冷、情绪创伤刺激、病毒感染和血管痉挛局部缺血等因素有关[1]。这些致病因素会使面神经及组织发生水肿,卡压神经管内面神经,造成单侧面部肌肉迟缓瘫痪而出现功能失用[2]。

中医将本病称为“面瘫”“口癖”,归纳其病因,主要分内外两因,外感六淫中风邪为主,孙思邈在《备急千金要方》中称“偏”是“皆风入脉而病”,指出皆是由于风邪中筋脉所致面瘫[3]。内因归咎于正气不足,“正气存内,邪不可干”[4]。《类证治裁》所言:“口眼斜,血液衰涸,不能荣润筋脉”,指出若人体气血运行不畅,不能濡养筋脉,致头面部经脉挛急而发口眼斜,内外交加而发病。临床治疗多用通经络散风之剂,然一味疏风通络而忽略了肝的作用[5]。风者,厥阴木气之所化也,其在天为风,在地为木,在人为肝,又肝主筋,故名中医王兴臣认为肝与面瘫的发病有着密切联系。

名中医王兴臣对此病另辟蹊径,提出应重视肝与面瘫的关系。虽有相关医家论述肝失疏泄对面瘫发病的影响,但始终对肝病导致面瘫的病机认识有限,对于此病遣方用药的论述较少[6]。名中医王兴臣从厥阴风木论治周围性面瘫,独具特色。

1 从厥阴风木论治面瘫的必要性

名中医王兴臣认为,风为阳邪,易袭头面,若肝木疏泄失职,肝不藏血,血亏筋枯,筋虚风乘,挟诸邪阻滞面部筋脉,筋脉失养而致面瘫。《四圣心源》曰:“故风木者,五脏之贼,百病之长。凡病之起,无不因于木气之郁。以肝木主生,而人之生气不足者,十常八九,木气抑郁而不生,是以病也”[7]。风性善行而数动,常兼他邪合而伤人,凡寒暑燥湿热诸邪,依附风邪侵袭人体,为外邪致病的先导。风邪袭人,致病最多。王兴臣认为,风邪一年四季都可存在,故发病机会多,频率高;风邪侵入人体,可遍及表里内外,侵害不同脏腑组织,导致多种病症。古人甚至将风邪作为外感致病因素的总称,故风木为百病之长。周学海在 《读医随笔》 中记载:“医者善于调肝,乃善治百病”,可见肝乃百病之因,面瘫亦可从肝论治。

基于古籍记载及对近代各医家理论的总结,结合自身临床经验,王兴臣认为面瘫的发生与经筋、面神经有着密切关系,而肝在体合筋,调理肝脏是十分必要的。《诸病源候论》:“体虚受风,风入颊口之筋也……其筋偏虚,而风因乘之,使其经筋偏急不调,故令口僻也”[8]。面瘫的病位在经筋,从解剖看经筋与神经也有一定相似性。“筋,肉之力也”——产生力量的肌肉,但在解剖上肌肉是分块、分段的,与筋不符。《内经》经文中的经筋从起止、循行、分支、结聚看,在结构上更具有连续性、整体性,更符合现代解剖中神经的概念。秦玉革[9]认为,经筋的实质是神经。但从筋主束骨利关节角度看,经筋具有类似肌肉、肌腱等力学特性的特征,仍不能解释其连续性。有医家认为,筋就是神经和肌肉[10];筋是筋膜结缔组织[11];筋是骨骼肌与肌腱、韧带、筋膜等结缔组织构成的筋肉系统[12];筋是骨骼肌、肌腱、韧带及部分周围神经构成的系统[13];筋是骨骼肌中本体感受器在神经系统调控下表现出的连续传导现象[14]。肌肉、肌腱、肌梭等可以看成经筋的物质基础,同时经筋也包含了神经意识的调控,接受神经系统的整体调控[14]。这两大系统相辅相成,既能解释其连续性也满足了功能需求。因此,王兴臣认为,在西医理论上的面神经可以归到中医经筋范畴,而肝在体合筋,肝与筋相合,为筋输布营养,肝木疏泄正常,使经筋得养,使筋力强健,运动灵活自如。

风作为百病之长,易袭头面,侵犯经筋,发为面瘫,其发病的诱因及病位都与厥阴风木有着密切联系,且经筋与西医的面神经有着一定相似性,故厥阴风木在面瘫的发病中起到了关键作用。

2 论面瘫的病机

2.1 风木过动,阳明日衰 名中医王兴臣根据肝脾的生理病理特点认为,风木主动主升,易横逆犯脾,使己土湿陷,阳明日衰,筋肉懈惰,发为面瘫。阳蛰藏地下,左旋而化乙木,因此乙木生理特性偏于升。脾胃乃生化之源,后天之本,化生气血,若有惊恐恼怒动肝,其风木过动,可横侮所胜,脾土受伤,可造成己土湿陷[15]。丹波元简在《灵枢识》中载:“人以胃气养于肌肉经络也,胃若虚损,其气不实,经脉虚则筋肉懈惰。”其认为脾土虚使其气虚,虚则运化不能,筋肉懈惰失用。头乃六阳之经,而面尤阳之外见,气旺则阳旺,气衰则阳衰[16]。阳旺则气行血气,而面乃和,阳衰则气滞于血,而面不和。中焦土虚湿盛不能濡养宗筋,肝风阳气也乘阳明宗筋之虚上冒,使筋肉失用,而现风象;因此风木过动,横逆犯脾,脾胃虚损,气虚则经脉虚,阳衰则气滞血瘀,可使肝风趁虚而入,症见口角斜,面部麻木不仁、言语謇涩、面部晦暗、舌暗淡、脉弦涩。

2.2 肝中火胜,金受火炎 名中医王兴臣认为,金克木,肝气可以受金气的敛抑,而无疏泄太过的忧虑,若木火太旺,可欺凌其母,肺虚气不能行则肺气郁滞,经筋不运,亦可使肺不布津,筋脉枯槁,发为面瘫。其人素来忧悲悒郁,气郁化火,肝中火胜,相火刑金,一方面使肺失清肃,另一方面使肝火更旺。肺收令不行,则金受火炎,肺失清肃之令,况金受火制,使其无暇制肝,则肺金之气必衰,肝木之火愈旺,势必横行无忌,侵伐脾土,欺子凌母,肺母受敌,使肺失化源[17]。

“诸气愤郁皆属于肺”,肺为娇脏,主气司呼吸,肺虚则气不能行,气不行则卫外不固,易感风邪寒暑[18]。气不行使气机滞涩,肺气郁闭,经筋不运,内外交加发为面瘫,加之口目不正、恶风怕冷、胸膺满闷、咳嗽吐痰、小便不利、大便不通等症。肺主宣发肃降,若肺虚使肺金不收,津被风耗,筋脉枯槁,肺不布津表现为皮肤干燥、毛发干枯、口干咽燥。

2.3 肝风煽火,火旺逼心 名中医王兴臣结合典籍及经验认为,在面瘫发病过程中,火邪是重要的发病因素。肝为相火,心为君火,一个上升,一个下降,且为母子也[19]。乙木上升则化君火,甲木下降则化相火。名中医王兴臣认为,相火的有节与失节均可影响君火。事实上,相火下降,藏于肾水,又是君火的源泉。若肝木过旺,使心火不能下降,烈火逼心,火气者,动气也,耗伤心之气血。肝藏血,心行血,心中虚极,不能运于口目之中,血亏不足以养筋症见颊腮急紧、言语不能、心悸失眠、小便数,抑或心虚不能行气于胃,而胃气又虚则胃自生热,胃中火胜,蒸其津液,结为痰涎,壅塞隧道,气滞于经筋,症见口臭烧心、汗不止。

2.4 木源从癸,水不涵木 肝木源于癸水,在自然界中,有水木才能成活,木非水不养,故肾为肝之母。名中医王兴臣认为,若肾衰则可使肝不旺,故肝木之虚,皆肾水之涸也。肾主藏精,精者津液所成,若因年高水亏,致使水不涵木,真阴枯槁,阴水亏虚,而肝木太燥,肾不能藏,则木自生风。笔者认为,肝内寄相火,主动主升,若因萦思扰,动五志之阳,或因夏季阳气暴升,烦劳扰动,相火升炎,津血易耗,阴不敛阳,则肝阳升逆无制,阳化内风,风性主动,易袭头面,内风上阻清窍,致使机窍阻痹不灵,始见面部斜之风象,症见面红、口苦、便秘、常欠伸。

3 面瘫的治疗原则

3.1 培土泄木 若其人属于风木过动,阳明日衰者,治法宜培土泄木,补其气之虚,泄肝郁通其阳之闭。制木必先培土,可与六君子加减。四君子加陈皮、半夏为六君子汤,用以补气化痰、益气健脾[20],由人参、茯苓、白术各9 g,炙甘草、半夏各6 g,陈皮3 g组成。方中人参、茯苓、白术、甘草补其气虚,甘温益胃,有健运之功,见肝之病,知肝传脾,当先实脾[21]。先培中土,健运脾阳。在临床中加陈皮、半夏以降气化痰,致使胃气下行为顺之旨,恢复中焦升降之功。泻肝之品,可用鲜桑叶、牡丹皮等加减,桑叶清轻,可清泄肝胆的气热,牡丹皮苦辛,清泄肝胆血热[22]。

3.2 佐金平木 若其人属于肝中火胜,金受火炎的患者,治法当以佐金平木法,金气盛则木自平,故可与小续命汤加减以扶正祛邪。小续命汤出自《备急千金要方》,可治口目不正,该方由麻黄、黄芩、防己、人参、桂心、芍药、甘草、杏仁、川芎、防风各9 g,附子、生姜各6 g组成[23-24]。方中麻黄、杏仁、甘草、桂枝、芍药共用以祛风散寒,本方以麻黄汤、桂枝汤加防风、防己祛风通络,以驱外风,为麻黄之使尔;以其本虚,加附子、人参温阳益气。附子走中宫而暖脾、益金之母,肺脾同治[25];川芎上行头目,可祛巅顶之风,兼能活血祛瘀,取“血行风自灭”之意,通行瘀滞之血;黄芩去上焦、肝肺之火。诸药合用,共奏辛温祛风、益气扶正之功。名中医王兴臣常加减天门冬清肺火、滋肾阴,柴胡疏散肝郁而升举阳气,五味子收敛耗散,人参、甘草以补中益气,加枳壳行气化滞等。

3.3 养血平肝 若其人属于肝风煽火、火旺逼心者,治法宜养血平肝,兼补益心气之不足,清泻心火,可予四物汤加减。四物汤出自《金匮要略·妇人妊娠篇》,是由其中的芎归胶艾汤去阿胶、艾叶、甘草而成,用以养血活血。《医方集解》原文载:“一切血虚,及妇人经病……凡血症,通宜四物汤。”川芎活血祛风,《玉机微义》曰:“川芎,血中之气药也。通肝经,性味辛散,能行血滞于气也”,可使血活、筋舒。地黄,养阴除痹,《本草经解》载:“地黄……味甘益脾,脾血充足,则筋得养而自续也”。当归,补血活血,祛瘀生新,可养肝血以清风燥。芍药,养血敛阴,柔肝止痛,平抑肝阳,合当归同用以平肝养血。全方补而不滞,温而不燥,滋而不腻,为补血调血之良方。名中医王兴臣常加远志、茯苓补益心气之不足,黄连、栀子以清泄冲脉之火炽。心主血,血干而气亦不顺,而血益加虚,故加补血柔肝之药,而血病多痰,消痰始能补血,故加陈皮、半夏、生姜以化痰涎[26]。

3.4 滋水涵木 若其人属于真阴不足,水不涵木者,王兴臣则滋水涵木、和阳息风,忌投刚燥,常用镇肝息风汤加减,用以镇肝息风,滋阴潜阳。镇肝息风汤由白芍、生龙骨、怀牛膝、生代赭石、生牡蛎各30 g,天门冬、玄参、茵陈蒿各15 g,生龟甲25 g,川楝子、生麦芽、生甘草各10 g组成。方中以怀牛膝、代赭石为君,引血下行,重镇降逆。《冯氏锦囊秘录》载:“牛膝味苦、酸……肝肾之要药,且能引火下趋,降浊澄清。”代赭石味苦,平肝潜阳,降逆血。龙骨、牡蛎平肝潜阳,《本草经解》载:“龙骨,味甘可以缓肝火,气温可以达清气,甘平可以藏肝血也。”四药相合针对标证进行治疗。龟版、玄参、天门冬、白芍滋养阴液,补阴配阳,使阴足则能制阳,肝阳不亢,则肝风自息,为治本之法。在滋阴潜阳之余,重镇、滋养之药易阻滞气机,影响肝气条达,故方中以茵陈、川楝子、麦芽清泄肝阳、条达木气、舒畅气机。甘草与麦芽相伍,调和诸药,并能和胃调中以减少金石药伤胃碍胃的弊端。诸药合用,镇肝潜阳,柔润息风,为标本同治之良方。

4 典型病案

患者,女,56岁,2022年9月20日初诊。主诉:左侧面部肌肉活动不灵。1周前晨跑后出现左侧嘴角斜、面部麻木、口吐痰涎、耳后轻微疼痛、微恶风寒、头痛、无汗、无发热、无言语不利、无头晕头痛、无半身肢体麻木及活动不灵,纳可、便秘、小便调、眠差。平素易着急焦虑、面红,舌淡胖,苔白滑,右脉弦紧而缓,左脉沉弦。查体:患者左侧闭目无力、鼻唇沟变浅、左侧额纹消失。西医诊断:周围性面瘫。中医诊断:口癖,风寒中经证。治则:疏风散寒,化痰通络。处方:桂枝、麻黄、五味子、地龙、全蝎、黄芩各6 g,杏仁3 g,白术、茯苓、柴胡各15 g,枳壳、人参、白芷、炙甘草各10 g,7剂,水煎服,每日1剂,水冲服。

按:患者为中年女性,舌淡胖,苔白滑,右脉弦紧而缓,左脉弦滑,患者六脉皆弦,脉管紧张度高,提示患者气机郁滞,疏泄失常。患者平素无烟酒不良嗜好,起居有常,性格压抑,遇事易焦虑紧张,生活中带来的压力难以缓解,情郁于中,长期不得缓解,则气机为之郁遏。晨跑后外感风寒,而舌淡胖,苔白滑提示肺脾两虚,肺虚卫外不固易感风寒,脾虚固摄不能,舌体纵缓不收,内生痰湿。此为肺脾气虚外感风寒之邪,里有气郁痰涎停滞,故此病当从肝论治。有关肺脾,患者病情虚实夹杂,兼有外感与内伤,一诊首先给予疏风散寒、化痰通络的治法,方选小续命汤加减以标本兼治,方中桂枝、麻黄、杏仁、炙甘草解表散寒,以散表邪;人参、白术培补肺脾之气,以治疗本虚;茯苓泻饮消痰,柴胡、黄芩、枳壳疏泄肝气、理气解郁,五味子收敛肺气;地龙、白芷、全蝎通络化痰祛风。二诊原方基础上加天冬、麦冬滋阴润肺,白芍柔肝缓急,全方共奏扶正祛邪、化痰通络、理气消郁之功。

5 小 结

综上所述,肝之病是面瘫发病的主要病机。风邪易袭头面,常是面瘫发病的诱因,而风者,厥阴木气之所化也,其在天为风,在地为木,在人为肝。必是肝脏有病,风邪袭人才会发病。从面瘫的病位看,肝亦主筋,因此从肝论治面瘫是十分必要的。名中医王兴臣将肝病牵连五脏分为风木过动,阳明日衰;肝中火胜,金受火炎;肝风煽火,火旺逼心;木源从癸,水不涵木;在治疗上辨证施治,常采用培土泄木、佐金平木、养血平肝、滋水涵木等治疗原则,取得不错疗效。