《内经》论治飧泄初探

杨 柏,口锁堂,王晓梅,刘雅楠,郭新年,熊明月

(1.上海交通大学附属第六人民医院,上海 201306;2.同济大学附属同济医院,上海 200065;3.上海市针灸经络研究所,上海 200030;4.上海市奉贤区中心医院,上海 201400)

泄泻是脾胃病中的常见病、多发病。《内经》中多有记载,并且种类多样,如濡泄、洞泄、溏泄、飧泄、暴注、下利等。飧泄是以下利清谷、完谷不化为其主要表现。王冰亦言:“飧泄者,食不化而泄出也”[1]。相较其他类别泄泻,飧泄在《内经》中的论述最为详尽,出现次数也最多,对后世医家颇多启发和影响。本文主要从病因病机、治则治法、预后三方面整理总结《内经》对飧泄的相关论述,以期为现代临床诊治相关疾病提供借鉴和参考。

1 《内经》对飧泄病因病机的认识

1.1 病 位 飧泄病位在肠,脾胃为其病本。《素问·宣明五气》云:“大肠小肠为泄。”脏腑涉及到脾、胃、肝、肾,因脾胃统领大小肠,主运化腐熟水谷,故与脾胃联系尤为密切。

1.2 病因病机 飧泄病因总体上分为外因、内因,外因以风邪为主,寒、湿两邪也可引发,内因责之脾胃虚弱、肝气横逆、肾阳虚衰。其中脾胃虚弱,清气陷下为其病本,脾胃运化腐熟功能失常,水湿内蕴,肠腑不能泌别清浊,水谷杂下。

1.2.1 久风入中,木旺乘土:风为百病之长,纵观《内经》中飧泄条文,在外感六淫中风邪与飧泄关系最密切。《素问·风论》云:“久风入中,则为肠风飧泄。”《素问·脉要精微论》又云:“久风为飧泄”。两句表达意义相同,风邪日久,客于肠胃而成飧泄。风五行属木,与春天相应,若春天风气过盛,潜伏体内至夏日而发飧泄。如《素问·阴阳应象大论》曰:“春伤于风,夏生飧泄”。古人通过长期观察,很早就发现疾病与物候的紧密联系,尤其在运气七篇中更是系统论述了飧泄好发的相关年份,多与风邪相关。《素问·气交变大论》言:“岁木太过,风气流行,脾土受邪。民病飧泄,食减,体重,烦冤,肠鸣腹支满,上应岁星。甚则忽忽善怒,眩冒巅疾。”《素问·气交变大论》又言:“岁土不及,风乃大行,化气不令……民病飧泄霍乱,体重腹痛。”由此可观,岁木太过与岁土不及这两种年份出现飧泄,风气太盛为直接外部原因。其发病机制具体可从两方面分析:风善行而数变,速度快,客于肠胃,不待脾胃充分运化水谷,就将未消化的食物排出体外。如清代医家喻昌所说:“风既居于肠胃,其导引之机,如顺风扬帆,不俟脾之运化,食入即出,以故餐已即泄也”[2]。脾素畏风邪,木旺乘土。《素问·五常政大论》谓:“脾其畏风……大风迅至,邪伤脾也”。风五行属木,脾属土,木克土则脾失健运,脾胃不能正常运化水谷而致飧泄,常伴有便血、肠鸣、反酸、腹胀等表现[3]。

1.2.2 寒客肠胃,湿阻中焦:脾、胃、大肠、小肠皆为仓廪之本,有赖阳气推动以腐熟运化水谷,泌别清浊,传导糟粕。寒属阴邪,最易损伤阳气,阳气伤犹如锅釜不温,食入水谷不运,糟粕不化而出。《灵枢·百病始生》有言:“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃,在肠胃之时,贲响腹胀,多寒则肠鸣飧泄,食不化”。外感寒邪,留滞不去,自皮肤经络向里传至肠胃,“诸病水液,澄澈清冷,皆属于寒”。脾胃喜温而恶寒,寒客肠胃则变化无权,不能泌别清浊,水谷不分而为飧泄。《灵枢·师传》也有相似论述:“肠中寒,则肠鸣飧泄。”此外,寒邪中人往往素体本虚,两虚相得,乃客于形。《灵枢·胀论》云:“大肠胀者,肠鸣而痛濯濯,冬日重感于寒,则飧泄不化”,大肠胀发病,内为寒厥之气上逆,营卫失常,留滞大肠,再加外感寒邪,内外夹攻,传导糟粕失司而致飧泄[4]。此外,湿邪阻滞也可导致飧泄,湿性重浊、黏滞,阻遏气机,湿困脾土,运化失司,下利完谷。李中梓在《医宗必读》中提到:“无湿则不泻,故曰湿多成五泻”[5]。

《内经·调经论》中记载:“志有余则腹胀飧泄。”邪气盛则实,肾主志,志有余主要为肾邪有余,肾为胃之关,聚水成湿,关门不利而致飧泄。肠痹的发病也与寒湿之邪关系密切,《素问·痹论》云:“肠痹者,数饮而出不得,中气喘争,时发飧泄”,肠痹外因风寒湿邪杂至,循经络至肠腑,又加饮食居处不节,正邪交争,肠腑气机阻滞,小肠泌别清浊及大肠传导糟粕功能失司,发为飧泄[6]。

1.2.3 饮食起居不节,脾胃虚弱:《素问·阴阳应象大论》所云:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生月真胀。”后世李杲在《脾胃论》中有所阐发:“清气在下者,乃人之脾胃气衰,不能升发阳气”[7]。由此观之,脾胃虚弱为清气不升主要内因。脾虚则运化腐熟水谷动力不足,难以充分将所食之物转化成精微营养,混杂而下。正如《素问·脏气法时论》所言:“脾病者,虚则腹满肠鸣,飧泄食不化”,脾为后天之本,脾虚多由后天饮食起居不节所致,《素问·太阴阳明论》曰:“食饮不节,起居不时者,阴受之……阴受之则入五脏……入五脏则月真满闭塞,下为飧泄,久为肠澼”。饮食不节主要体现在两方面,一是暴饮暴食,《素问·生气通天论》:“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔。因而大饮,则气逆”前文提到,飧泄日久而发为肠澼;二是过食五味,“味过于酸,肝气以津,脾气乃绝,味过于苦,脾气不濡,胃气乃厚”。起居不时害脾主要在过于劳累及房事不节,《素问·本病论》云:“人饮食,劳倦即伤脾”。《灵枢·百病始生》有云:“醉以入房,汗出当风伤脾。”

1.2.4 情志失调,肝气横逆:情志失调可导致各种疾病。《素问·举痛论》谓:“怒则气逆,甚则呕血及飧泄,故气上矣。”飧泄发病在七情上与怒关系最紧密。肝在志为怒,主疏泄藏血,怒伤肝则气逆而上,肝木乘脾,脾失健运,升降失调而致飧泄。《素问·生气通天论》有云:“大怒则形气绝,而血菀于上”,气逆冲上,气为血之帅,气逼血升,气血瘀滞于上,上盛下虚,中焦气血不足以充分运化水谷而成飧泄。经络内连于腑脏,外连肢节。足厥阴肝经与肝脏相应,经脉循行于胃,故从经络的角度看肝气上逆也会影响脾胃运化而致飧泄,这与《灵枢·经脉》足厥阴肝经飧泄主病相应。

1.2.5 秋冬不藏,肾阳虚衰:肾主一身元阳又司二便,脾胃运化腐熟水谷有赖命门之火温煦。肾阳虚衰则脾失温煦,下泄不化之食。《内经》中主要提到两种因肾阳虚衰而致飧泄的情况,一是秋日不知收敛,损伤肺气,金水相生,冬日肾精封藏不足,命门火衰,脾失温煦,水谷不化而飧泄,《素问·四气调神大论》谓:“逆之则伤肺,冬为飧泄,封藏者少”;另一种是冬日过度按跷,肾不封藏,肾精外泄,肾阳虚衰[8]。由肾阳虚导致的飧泄称肾泻,以黎明泄泻、肠鸣脐痛、泻后痛减、大便溏薄、完谷不化、腰膝酸冷为主要表现,多发生在黎明前五更左右,故又称五更泻,张锡纯在《医学衷中参西录》有言:“五更泻者,皆系命门相火虚衰”[9-10]。

2 《内经》对飧泄治疗的认识及对后世的影响

2.1 谨守病机,因势利导 《内经》论述飧泄治疗,根据不同病因病机辨证论治,具体问题具体分析。对于因物候厥阴风胜所致飧泄,在《素问·至真要大论》提出:“厥阴之胜,治以甘清,佐以苦辛,以酸泻之”。风邪入中,甘味五行属土,以甘补脾,苦辛之味可祛风,木性条达,以酸敛之,反其性而泻之。方如升阳益胃汤,人参、白术、甘草等甘温补土;黄连、半夏等辛开苦降;柴胡、白芍、防风等疏肝泻肝、顺木条达之性,逍遥散、补中益气汤等亦属此类[11]。若寒客肠胃则寒者热之,《灵枢·师传》有云:“便病人奈何?夫中热消瘅则便寒,寒中之属则便热”。清气不升之飧泄,采用“下者举之”,即升阳举陷,《素问·藏气法时论》云:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之”。甘为土之本味,甘味药如黄芪、人参、甘草,可以补脾胃、缓肝急,苦为水之本味,土克水,苦味药如黄芩、黄连、白术,可燥湿以健脾,故脾胃虚弱则可适当服用苦甘之品[12-13]。

《内经》论述飧泄理法丰富,但却无对应之方药,后世医家尤其宋元以来,在方药上多有发明。风邪入中之飧泄,易水学派开创者张元素提出可以宣风散导之,后服苍术防风汤;金元四大家之一的张子和认为飧泄以风为根,风非汗不出,主张发汗祛风治飧泄,如在治疗一腹中雷鸣泄注、水谷不分、小便涩滞、脉浮数的患者,用桂枝麻黄汤三剂发汗而愈。高良姜汤、胃风汤亦是治疗此型常用方剂,上述方药均不离苦辛甘之品,却无酸味之药,这与厥阴风胜方药配伍稍有差异。苦辛之药固然可祛风,但也易伤阴液,近代医家何廉臣提出痛泻要方可治飧泄,方中用白芍敛阴,抑肝健脾祛风,注重顾护阴液,考虑完备[14]。李杲在清气下陷之飧泄上多有心得,根据《内经》下者举之理论提出:“用升麻、柴胡助甘辛之味,以引元气之升,不令下陷为飧泄。”并发明了升阳除湿汤、补中益气汤,两方均可治此型飧泄。寒湿内搏于肠胃引发飧泄,肉豆蔻是治疗此型要药,温中散寒除湿,代表方剂为吴茱萸散,在《圣济总录》《医方集解》等多部医书均有记载。针对肾阳不足引发的飧泄,尤其是五更泻,寒者热之,明代医家王肯堂在《证治准绳》中提出可用四神丸治疗,该方重在温肾阳,同时又可温中散寒止泻[15]。近代医家张锡纯则大力推荐生硫磺治五更泻,指出确能补助相火之药,莫如硫黄[16]。经过历代医家发展,理法方药日臻完善,对现代临床多有启发。

2.2 针刺为主,重取足三阴经 飧泄治法以针刺为主,主要作用于肝、脾、肾经。《灵枢·九针十二原》云:“胀取三阳,飧泄取三阴”。联系上下文可知三阴当指肝、脾、肾,取穴当为肝、脾、肾三经原穴,即太冲穴、太白穴、太溪穴。《灵枢·四时气》云:“飧泄,补三阴之上,补阴陵泉,皆久留之,热行乃止。”张景岳注曰:“三阴之上为三阴交穴”[17]。飧泄当补足太阴脾经之阴陵泉、三阴交,久留针待针下有热感出针,《灵枢·经脉》有云:“虚则补之,寒则留之”,反推虚寒所致飧泄针刺当循此法。肾实证所致的飧泄如《素问·调经论》曰:“志有余则泻然筋血者。”《灵枢·本输》云:“然骨之下者也,为荥。”在《内经》中一般一个穴位不会有多个名称,故然筋不是然谷穴,《素问·缪刺论》言:“邪客于足少阴之络……刺然骨之前,出血立已”。故可推断肾实证应在然谷穴周围的筋中放血。脾虚导致的飧泄,《内经》没有给出明确取穴,《素问·脏气法时论》云:“脾病者……虚则腹满肠鸣,飧泄食不化,取其经,太阴阳明少阴血者”。肝气乘脾所致飧泄,此为足厥阴肝经主病,根据“虚则补之,实则泻之”治疗原则,针刺可用泻法取足厥阴肝经穴位。后世医家在继承《内经》理论基础上又有发展,皇甫谧在《针灸甲乙经》中记载太冲主治飧泄;宋明以来依据《内经》“大肠小肠为泄”,提出大肠之下合穴上巨虚及小肠之下合穴下巨虚也可治飧泄,这些论述在《普济方》《针灸大成》等均有记载[18-19]。

3 《内经》飧泄预后的阐发

飧泄的预后与脾胃功能、病程时间、天时密切相关。脾胃功能恢复与否是预后的决定性因素。《灵枢·玉版》曰:“呕,腹胀且飧泄,其脉绝,是五逆也。如是者,不过一时而死矣,工不察此者而刺之,是谓逆治”,上为呕逆,中为胀满,下为飧泄。上、中、下三焦俱病,脉绝提示胃气已衰败。此为五逆证之一,预后极差,危及生命。判断小儿飧泄预后主要是看手足是否温和。《灵枢·论疾诊尺》云:“飧泄,脉小者,手足寒难已。飧泄,脉小,手足温,泄易已”。手足温代表脾气尚可,能温煦四肢,预后好;手足寒则说明脾气虚弱,不得濡养四肢,预后差。飧泄及时治疗大多预后良好,若不及施治,病程长,病久入深则可转变为更严重的疾病。《素问·太阴阳明论》所言:“飧泄日久,湿毒内蕴,可变为下痢、便脓血的肠澼。”《灵枢·百病始生》记载:寒邪若在肠胃久留,传于肠胃之外、募原之间,则可变为积聚。若逢木运太过之年,肝气上逆进一步发展为肝风内动,飧泄伴随胁痛、掉眩诸症则预后不佳。

此外,在分析飧泄预后,不应只关注泻下本身,还应有整体观念,结合舌脉及神志表情等全身伴随症状,综合判断。《素问·五藏别论》就有云:“凡治病必察其下,适其脉,观其志意与其病也”。

4 飧泄相关现代医学

研究表明,多种因素可导致类似飧泄症状,如肠蠕动加快,以致肠内水、电解质等营养物质与肠黏膜接触时间缩短,与风邪善行数变相合;肠道缺乏相关消化酶、益生菌群、胰外分泌功能不足而造成脂肪泻,与中医脾虚运化不利、小肠清浊不化相应;愤怒、抑郁等不良情绪可通过脑-肠轴影响外周肠道神经-免疫-内分泌网络加重腹泻,与肝气乘脾呼应[20]。多种消化系统疾病如功能性腹泻、克罗恩病、肠易激综合征、慢性结肠炎都会出现类似飧泄的症状,当代医家依据《内经》理法,辨证论治,沿用古方或自拟方在临床中取得良好效果。周平安以健脾胃、调升降、和气血之法,以黄芪、当归、蒲公英、甘草为基础方治疗慢性结肠炎引发的泄泻完谷不化,效果良好[21]。韩捷在临床中发现克罗恩病患者病久,可出现脾肾阳虚之象,肠道吸收功能进一步减弱,泻下完谷不化,认为四神丸用之过久恐有滋腻之嫌,独创“类四神丸”,以肉豆蔻、木香、丁香、木瓜为底方,既能健脾温肾,又防滋腻碍胃[22]。针对清气陷下引发的飧泄,补中益气汤升提中气,效果良好,动物试验研究表明,补中益气汤可提高大鼠空肠紧密连接蛋白闭锁小带蛋白1(Zonula occluden-1,ZO-1)、闭合蛋白(Occludin)表达,缓解泄泻症状,上述两种蛋白对维持肠黏膜屏障结构完整及功能正常发挥重要作用[23]。在针灸治疗方面,阴陵泉与三阴交配伍治疗泻下完谷不化,多与足阳明胃经足三里、上巨虚及胃募穴中脘穴共用,临床应用广泛。实验研究显示,电针大鼠阴陵泉、三阴交、足三里可增加结肠平滑肌内多巴胺Ⅱ型受体阳性表达,减缓肠道收缩[24]。根据《内经》“陷下则灸之”,针对脾胃虚弱及肾阳虚型飧泄。邹维等[25]施用温针灸足三里、上巨虚等穴治疗腹泻型肠易激综合征脾胃虚弱证患者36例,总有效率97.22%高于口服复方嗜酸乳杆菌片的对照组80.00%。唐舒婷等[26]采用长蛇灸治疗脾肾阳虚型功能性腹泻可有效改善腹泻症状及肠道菌群失衡情况。

5 小 结

《内经》对飧泄病因病机、治疗和预后阐述全面。病因上,相较其他类型泄泻,与风邪关系最为密切,与寒湿两邪也有联系,对内多由脾胃虚弱、肝气乘脾、肾阳虚衰所致,病机根本在于各种因素导致脾胃虚弱,清气陷下,脾胃运化失司,下利完谷。治疗上,辨证论治,因势利导,主要为抑肝、健脾、温肾为主,佐以祛风;取穴以足三阴经穴位为主,并给出针刺阴陵泉、三阴交对穴治疗飧泄,除针刺外,还提及可用放血疗法;预后与脾胃功能、病程时间、天时密切相关,特别是脾胃功能的强弱是决定预后的关键性因素,提出治疗不当或不及可变生他证,如肠澼、积聚、眩晕诸症。

纵观《内经》飧泄的相关论述,对其发病病因论述较多,而给出的相关治则及具体治法较少,研究中应多结合后世医家的有关论述,结合舌脉辨证论治。此外,飧泄的多处论述都出现在《运气七篇》,进一步研究飧泄的发生发展与物候、季节的关系,可拓展治疗思路。