基于长安雷氏心病痰瘀流派“痰瘀毒”理论辨治新型冠状病毒感染相关心肌损伤

2024-05-04田恩成董咪哩申海飞

陕西中医 2024年3期

田恩成,范虹,时岩,陈敏,董咪哩,申海飞,张祥,杨佳

(1.陕西中医药大学,陕西咸阳712046;2.陕西省中医医院,陕西西安 710003)

2019年冬季,新型冠状病毒在我国肆虐,其传播速度之快、波及范围之广,严重危害了人民群众的生命健康。新型冠状病毒感染主要导致呼吸系统疾病,也有很多研究发现新型冠状病毒感染相关心肌损伤发生率较高,15.0%～27.8%的重症新型冠状病毒患者存在心肌损伤[1]。既往有心血管病史的新型冠状病毒患者,其心血管病发病及死亡风险较高,包括病毒性心肌炎、恶性心律失常等,常可诱发心力衰竭、心脏骤停、心肌梗死、肺栓塞等一系列急危重症。本文基于长安雷氏心病痰瘀流派国医大师雷忠义“痰瘀毒”理论探讨新型冠状病毒导致心血管损害的中医论治,旨在截断病势发展,改善新型冠状病毒感染患者的症状及其预后。

1 中医学对新型冠状病毒感染相关心肌损伤的认识《黄帝内经》是现存最早的、最先提出温病、霍乱等疫病的医学典籍,《素问·刺法论篇》指出:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”[2],表述了疫病具有症状相同、传染性强等特点。《说文解字》中记载“疫,民皆疾也”,体现了瘟疫传播广泛。

张仲景在其所著《伤寒杂病论》中道:“建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者三分有二,伤寒十居其七”。可见仲景所言伤寒属疫病范畴,具有传染性强、病死率高等特点。王叔和在《伤寒例》中认为“时行之气”是瘟疫的病因。巢元方在《诸病源候论》中指出:“人感乖戾之气而生病,则病气转相染易,乃至灭门,延至外人”,认为瘟疫是天时不和而感受乖戾之气,且此气可相互传染[3]。孙思邈认为,疫病乃热毒之气所伤,治疗上应加入清热凉血、泻火解毒等药物。金元四大家对疫病的防治各有不同,刘完素以火立论,善用汗法、下法,以寒凉药治疗疫病;张从正认为“治病应重在驱邪,邪去则正安”,善用汗、吐、下三法治疗疫病;李东垣则重视脾胃,创立甘温除大热之法治疗疫病,并运用普济消毒饮治疗大头瘟;养阴派朱丹溪提出“宜补、宜降、宜散”的疫病治法[4]。

明代瘟疫横行,吴有性在《温疫论》中提到:“夫瘟疫致之病,非风、非寒、非暑、非湿,乃天地间别有一种异气所感”,认为疠气是瘟疫的重要致病因素,标志着瘟疫学说的形成,并且认为疠气的种类及形成与地域有关,“所谓杂气者,虽曰天地之气,实由方土之气也。盖其气从地而起,有是气则有是病”[5]。

叶天士在《外感温热篇》提到:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”温邪侵袭机体,从口鼻而入,传至肺脏[6]。肺为娇脏,最易受到邪气侵犯;心为君主之官,不得受邪,心包在外,当代心受之;心肺同属上焦,互相毗邻,邪气易互相传变;心主血脉,肺主气,司呼吸,心与肺共同维持着机体气血正常运行。若瘟疫邪气侵袭肺部,肺气宣降失常,必然会影响到心主血脉及藏神功能[7]。

《医林改错·论痘非胎毒》曰:“瘟疫之毒,外不得由皮肤而出,必内攻脏腑,脏腑受毒火煎熬,随变生各脏逆症”[8]。久咳耗肺,损伤肺络,逆传心包,致温热疫毒闭阻心脉,出现高热神昏、烦躁谵语等闭证,或出现四肢厥冷、冷汗淋漓、脉细微欲绝等脱证。

姜良铎教授认为,湿毒疫在上焦,可逆传心包,心包代君受邪,疫毒由肺之卫分,传入心包营血,病进愈深,荣卫皆散,神明扰乱,心神内闭,即出现多种意识障碍,治疗从状态辨治[9]。周永学教授认为,“毒”的含义有很多,从中药药理学来看是指药物的不良反应;从病名来看是具有红肿热痛、局部腐败脓痈溃烂特点的疾病;从病因来看指六淫中致病力很强且对人体损伤严重的致病因素。周永学教授认为,新型冠状病毒感染的病因是“湿热疫毒”,治疗从病因辨治,要顾护正气[10]。曹洪欣教授认为,对于重症新型冠状病毒感染相关心肌损伤,宜大补气阴、回阳救逆,可用生脉饮、急救回阳汤等化裁;对普通型新型冠状病毒感染心肌损伤,宜清热解毒、益气养阴,可用竹叶石膏汤与升陷汤加减;对新型冠状病毒感染患者痊愈出院后以心肌损伤为主要病理变化,宜益气升陷、活血化痰,方用升陷汤、养心汤和柴陷汤等化裁[11]。王显教授认为新型冠状病毒感染相关心肌损伤患者在症状上具有突然发作、病情变化多端等特点,治疗上主张以“络风内动”理论指导用药[12]。

2 从“痰瘀毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤

国医大师雷忠义经多年临床实践与科研探索形成了雷氏心病“痰瘀毒”互结理论。认为痰浊闭阻、经脉瘀滞是产生胸痹的前提条件,年老体衰之人,脏腑功能失调,导致气血不足,脉中血液运行无力,乃生瘀血。王清任在《医林改错》曰:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”若阳气亏虚乏于温煦、肝失疏泄气机阻滞、脾失统摄离于脉道等,不仅加重瘀血产生,还可导致津液代谢失常,产生痰浊、水湿等病理产物。《证因脉治·胸痹》提到:“胸痹之因,饮食不节,饥饱损伤,痰凝血滞,中焦混浊,则闭食闷痛之症作亦。”现代人嗜食肥甘厚味,饥饱劳倦,脾胃健运失司,易聚湿生痰;痰性重浊黏腻,致病广泛,易阻滞脉道,气血津液运行不畅,导致瘀血内生。唐容川在《血证论》中提出“须知痰水之壅,由瘀血使然”“血积既久,亦能化为痰水”,血瘀与痰浊胶结,二者既为病理产物,又为致病因素,出现痰浊湿邪阻碍血行而致瘀或产生瘀血湿邪生痰,形成痰瘀复合性病理产物[13-14]。据此,国医大师雷忠义提出了胸痹痰瘀互结理论,并研制了国家级新药丹蒌片。在临床实践中,国医大师雷忠义发现不少心血管重症患者不是单纯的痰瘀互结,而是伴有明显热象,如在胸闷胸痛时伴有胸部烧灼感、心烦易怒、大便干结、舌红苔黄腻、脉滑等症状,研究表明这与血管的慢性炎症反应有关。国医大师雷忠义认为,这种炎症反应所产生的有害物质即为中医认识的毒邪[15]。久病之人气血亏虚,脏腑功能衰退,痰瘀互结日久化热,热毒郁闭于体内,灼伤营阴,进一步加重痰瘀互结[16]。《诸病源候论·心悬急懊痛候》:“邪迫阳气,不得宣畅,壅瘀生热,故心如悬而急,烦懊痛也。”提出了瘀久生热的病机,痰瘀互结,郁而生毒,侵蚀脉管,影响脉道通利,形成痰瘀互结与热毒互为因果的恶性循环[17]。据此,国医大师雷忠义又提出了胸痹“痰瘀毒”互结理论,并研制院内制剂丹曲胶囊。

新型冠状病毒感染相关心肌损伤证属中医“心悸”“怔忡”“胸痹”等范畴,国医大师雷忠义认为新型冠状病毒感染相关心肌损伤是外感疫毒侵入机体所致。由于外邪疫毒侵入,内舍于心,进而伤及营阴,致心不能被濡养,心血运行不畅,心脉痹阻不通引起一系列病症。急性期常见温热毒邪直客于心,出现心悸不安、胸痛、胸中憋闷、气短、头疼、发热、或咳嗽少痰,舌淡红苔薄黄微腻,脉浮数等症,证属热毒冲心,治以清热解毒、清心开窍,方选银翘散加味。恢复期余热未清,伤及心阴,出现心悸心烦、胸闷胸痛、咽干、五心烦热或者低热、口渴不欲饮,舌红少苔脉细数,证属阴虚火旺,治以清热养阴、养心活血,方选天王补心丹加味。若出现心悸气短、胸闷不舒、烦热口干、神疲乏力、头目不清,舌红无苔少津,脉细数,证属气阴两虚,治以益气养阴、护心复脉,方选养心活血汤加味。慢性期伤及正气,出现心悸气促,动辄喘急,肢冷畏寒,伴自汗乏力、面色苍白,舌淡苔白,脉细弱,证属阴阳两虚,治以扶阳救逆、养阴镇心,方选参附汤加味。本流派运用“痰瘀毒”理论诊治该病时认为,毒邪是新冠病毒感染相关心肌损伤的重要病理因素,并从“阴阳毒”“寒湿疫毒”“水毒”“郁毒”“积毒”等方面进行论治,为本病诊治提供经验。

2.1 从“阴阳毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤《素问·五常政大论》中提到:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也。”六淫之气过盛皆可化为毒邪。张仲景《金匮要略》提到“毒,邪气蕴结不解之谓”,并首次提出“阴阳毒”的概念[18]。本流派代表性传承人刘超峰主任医师认为,胸痹心痛常以痰浊、瘀血相兼为患,互为影响,又作为病因致新的病理产物,即热毒[19]。而毒邪可分阴阳,阳气耗伤则生阴毒,阴精亏损,则生阳毒。胸痹毒邪由内而生,为痰、瘀病理产物蓄积而成,此为阴毒;疫毒邪气由外而生,由外感邪气入侵而致,此为阳毒。阳毒可历经传变,直客于心,变为阴毒,出现胸痛胸闷并见,胸部有堵塞感,遇冷遇热均可诱发,心悸气短、头晕头痛、或末梢欠温,舌体胖大,舌质紫暗或舌红有芒刺,苔厚腻,脉涩或滑等,证属痰瘀互结、阴阳毒生,治以化痰散结、逐瘀宣痹、解阴阳毒,方选堰塞通方,瘀血重者加水蛭、地龙、全蝎。

2.2 从“寒湿疫毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤仝小林院士通过调查结合武汉气候条件认为,寒湿过盛化为六淫,恰逢时行戾气,二者合而为患,侵害人体,疫病乃起,故为“寒湿疫”[20]。制定了“武汉抗疫方”,治以宣肺透邪、健脾除湿、避秽化浊、解毒通络。范虹主任师认为,治疗本病的“三因制宜”原则为不同时节治不同,冬季多见寒象,应用温药;夏季多见热象,应用凉药。不同地势治法不同,武汉地处华中地区,以寒湿为主,华南地区以湿热为主,北方则在湿邪基础上夹风、寒、燥,北方多用散寒解表,兼以养阴润燥,南方多用清凉宣表,兼以芳香化湿、清利湿热。不同人群治疗不同,年轻壮实之人多以祛邪为主,年老体弱之人多以扶正为主;不同体质治不同,气虚体质以补气为主,痰湿体质以祛痰为主,血瘀体质以活血为主。寒湿疫毒、侵袭肌表、阻肺困心,出现气短喘促、胸闷、心慌、发热、咳嗽、咳痰或痰中带血、喘憋、胃脘痞闷或呕恶、便溏,舌质淡或淡红,苔白或白腻,脉濡数,证属寒湿疫毒,治以散寒化湿、辟秽化浊,方选荆防败毒散合藿香正气散加味,湿重者加佩兰、苍术、草果。

2.3 从“水毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤《血证论》指出:“瘀血化水,亦发水肿,是血病而兼也”,论述了水停与瘀血密切相关。血病累气,瘀血加重心气虚,无力推动血液运行,瘀血阻脉,血瘀化水,导致瘀水互结。水停心下,甚者则悸,微者短气,出现咳逆倚息、短气不得卧等,饮阻中焦表现为腹胀、纳差、呕恶;水饮泛溢肌肤则表现为下肢水肿、小便短少[21]。《景岳全书·肿胀》曰:“盖水为至阴,故其本在肾,水化于气,故其标在肺,水惟畏土,故其制在脾”[22]。国医大师雷忠义认为,疫毒损心,耗伤心阳,久而伤及元阳,肾虚水溢,上逆于肺,导致肺肾两虚;脾为心之子,脾虚不能制水,水湿壅盛,必损及阳,导致肾阳亏损,加重脾虚;反之,肾阳衰微,不能温养脾土,脾肾俱虚,可加重津液代谢障碍导致水饮停聚,日久不消,乃生水毒,出现心悸、气喘不得卧、头晕、胸中憋闷、双下肢浮肿,舌淡苔白腻,脉沉滑等,证属水饮凌心之水毒,治以温阳化气、活血利水,方选苓桂术甘汤合五苓散或真武汤加减,水饮重者加车前子、泽兰、益母草。

2.4 从“郁毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤《黄帝内经》云:“心者,五脏六腑之大主,精神之所舍”说明心神以清明为要,而心病日久,必然导致情志病变,影响疾病进程和预后。朱丹溪提出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁。”可见情志波动则气机郁滞,百病乃生。高敏教授基于浊毒理论,运用通法治郁,使清阳得其所处,驱散体内浊毒[23]。符文彬教授认为,新冠肺炎相关心肌损伤导致的情绪障碍应责之于心、胆,选取心经、心包经、胆经相关腧穴或其背募穴配合,如百会、印堂、内关、阳陵泉、关元等穴位,并整合针灸思维治疗,效果较好[24]。范虹主任医师认为,新冠后期多见郁毒之证,患者常常出现胸闷、气短、心慌等症状,但理化检查并无异常,其因有二,一是正气不足、余邪未清,二是气机郁滞、情志不遂。出现心慌不安、胸中窒闷、气短、咽中不适,有物梗阻感,偶有呃逆、反酸、烧心、脘腹及胁肋满或痛,舌淡苔白,脉弦滑等,证属气滞痰阻,治以化痰解郁、行气止痛,方选柴芩温胆汤。情志不舒者加香附、合欢皮,烘热汗出者加煅龙骨、煅牡蛎,心悸者加苦参、甘松、远志、茯神;若痰郁日久,化热化火,则见心悸、心烦易怒、失眠多梦、口干口苦等,证属痰火扰心,治以清热化痰、宁心安神、泻火解毒,方选黄栀清心汤加味,心神不宁者加琥珀、珍珠母等。

2.5 从“积毒”论治新型冠状病毒感染相关心肌损伤《儒门事亲》提到:“夫高粱之人,酒食所伤,胀闷痞满,醡心。”薛敬东教授运用“浊毒理论”认为,浊毒为脂膏精微物质和机体代谢产物过度蓄积日久转化,对人体脏腑经络、气血津液造成一定损害,浊为毒之源,毒为浊之渐[25]。国医大师雷忠义认为,大凡饱餐无度、膏粱厚味均会损伤脾胃,导致痰湿内生,多余的水谷精微无法运化,而堆积体内酿毒;痰瘀互结,瘀水互化,众邪积酿生毒,加之外感邪气侵袭,久而不除,蕴积成毒,出现胸闷如窒而痛、气短喘促、肢体沉重、形体肥胖、痰多,苔浊腻,脉滑等,证属痰瘀积毒,治以通阳泄浊、豁痰开结、化瘀解毒,方选瓜蒌薤白半夏汤合小陷胸汤加减,待病情缓解后则以香砂六君子、柴芍六君子调理脾胃,杜绝生痰之源。

3 典型病案

张某,男,44岁,初诊2023年3月13日。主诉:阵发性胸痛3个月,加重1个月。患者3个月前感染新冠后出现胸痛,就诊于某胸科医院,行相关检查未见异常,后就诊于某三甲医院。心肌核素灌注显像示:负荷态左室前壁、后壁及间壁摄取功能受损,考虑供血不足所致可能;给予替格瑞洛、心速宁胶囊口服,服药后症状缓解不明显,近1个月胸痛较前发作频繁,遂来我院就诊。既往史:1周前感染甲型流感病毒。刻下症:胸部隐痛、咳嗽、咯痰,偶有头晕、头疼,乏力明显,易紧张、焦虑,自觉喉中有痰,平素易感冒,时有胃痛,纳眠可,二便调,舌暗红苔薄白,脉弦细滑。中医诊断:胸痹,气滞痰阻证;西医诊断:病毒性心肌炎。治法:行气止痛,化痰解郁。方药:醋北柴胡、法半夏各9 g,黄芩片、陈皮、防风各10 g,茯苓、蒲公英、板蓝根各20 g,麸炒枳壳6 g,竹茹、郁金各10 g,醋延胡索、麸炒白术、金银花、连翘各15 g,党参片、黄芪各30 g,10剂,水煎服,早晚分服,并口服振源胶囊。

二诊2023年3月22日:患者自诉胸部隐痛较前好转,头晕、头疼、乏力减轻,时有胃痛、纳眠可、大便溏、小便调。遂去板蓝根,加灵芝孢子(冲服)2 g以补气益肾,合欢皮30 g以解郁安神,炒白扁豆20 g以健脾祛湿。

按:患者中年男性,新型冠状病毒感染后出现胸痛,血清学检查未见异常,但心肌核素灌注显像示心肌供血不足,提示新冠病毒感染相关心肌损伤。此乃新型冠状病毒感染历经传变直客于心,导致心气受损、不荣则痛,出现胸痛;新型冠状病毒感染后,正气虚弱,卫气不固,易感冒、乏力等;脏腑功能失调,气机升降失常,肝气郁结故焦虑、紧张,肝胃不和,故时有胃痛,气血不能上荣于头,髓窍失养,故头晕、头疼;气机不舒,津液代谢失常故自觉咽部有痰;舌暗红,苔白腻,脉弦细滑,乃气滞痰阻证的表现;病性为本虚标实,病位在心肝脾肺,方选柴芩温胆汤。该方是在温胆汤基础上加入柴胡、黄芩、郁金等行气解郁之品。主方温胆汤中半夏燥湿化痰,竹茹清热化痰,配伍陈皮理气化痰,枳实降气消痰,诸药合用使气顺痰消,乃“治痰先治气”之意。方中茯苓健脾渗湿;柴胡疏肝解郁,升举阳气,配伍郁金、延胡索行气止痛,使气机通畅;金银花、连翘、板蓝根、蒲公英增强清热解毒之功。乏力明显可加党参益气健脾;平素易感冒,故配伍防风、麸炒白术、黄芪,乃玉屏风散之意,具有益气固表之能。